朱翊君，鐘 慧

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)在20世紀(jì)80年代左右逐漸開始運用于臨床，能減少反復(fù)的靜脈穿刺，為采血、營養(yǎng)供給、藥物輸注提供便利，有效提升臨床工作者的效率[1]。近年來，PICC在新生兒重癥監(jiān)護室的應(yīng)用越來越廣泛，成為早產(chǎn)兒、危重患兒搶救治療的重要血管通路。但PICC作為一種侵入性操作，不少研究表明其存在著潛在風(fēng)險。我國平均每年出生的早產(chǎn)兒達117萬例，位居全球第二，新生兒往往血管管徑較小、管壁薄，受到軟管的摩擦、撞擊刺激后會出現(xiàn)痙攣、損傷，增加靜脈炎發(fā)生的危險性[2]。國外研究顯示，由PICC置管引起的靜脈炎發(fā)生率為6.1%～11.3%[3]，國內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國的發(fā)生率在11.5%～18。0%[4]。其中機械性靜脈炎為常見的一類，將會損傷靜脈壁引起急性炎癥，處理不當(dāng)會造成非計劃性拔管，加劇患兒的痛苦，影響對患兒的救治，引起護患糾紛，因此對PICC置管的安全管理提出了更高要求。目前，國內(nèi)關(guān)于早產(chǎn)兒PICC置管機械性靜脈炎影響因素的研究還不多見，本研究以396例行PICC置管的早產(chǎn)兒為研究對象，分析機械性靜脈炎的發(fā)生情況及其危險因素，制定預(yù)防措施。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究符合赫爾辛基宣言，經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)實施。選擇2018年1月—2019年6月于我院接受治療且行PICC置管的396例早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生24 h內(nèi)入院；凝血功能正常；臨床病例資料完整；患兒家屬知情研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性免疫缺陷的患兒；自外院帶管來我院的患兒；血管畸形；同時并發(fā)其他類型的靜脈炎；全身性感染。剔除由各種原因?qū)е碌闹霉軙r間不足3 d即退出研究的病例。417例早產(chǎn)兒中最終有396例完成研究，其中男236例，女160例；出生胎齡28～35(33.46±2.89)周；出生體重892～2 256(1587.6±346.7)g；導(dǎo)管留置時間5～43(28.75±6.45)d；置管途徑：貴要靜脈240例，腋靜脈75例，頭靜脈39例，大隱靜脈26例，其他靜脈16例；早產(chǎn)兒生活能力低下165例，高膽紅素血癥63例，早產(chǎn)兒肺炎48例，早產(chǎn)兒腦損傷40例，新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)28例，其他52例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 課題組在查閱大量文獻、咨詢專家的基礎(chǔ)上擬定符合研究目的的一般情況與疾病相關(guān)情況的調(diào)查問卷。①一般情況調(diào)查：性別、胎齡、出生體重。②疾病相關(guān)資料：置管時日齡和體重、置管途徑、導(dǎo)管是否預(yù)先浸泡、置管時間、導(dǎo)管尖端位置、置管長度、穿刺次數(shù)。③導(dǎo)管尖端位置：X線片結(jié)果顯示，通過上肢靜脈、頭部靜脈置管的患兒導(dǎo)管末端在上腔靜脈，通過下肢靜脈置管的患兒末端在下腔靜脈、膈肌以上、心影外，將以上導(dǎo)管末端位置判定為位于中心靜脈，其他的判定為導(dǎo)管末端異位。④機械性靜脈炎：參照美國靜脈輸液學(xué)會(infusion nursing society,INS)關(guān)于靜脈炎的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]進行評價和分級。判定標(biāo)準(zhǔn)為在置管過程中由于導(dǎo)管與血管內(nèi)壁出現(xiàn)機械性摩擦而造成的血管應(yīng)激反應(yīng)與損傷，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、局部的疼痛、壓痛、紅斑、腫脹、硬結(jié)、化膿甚至可觸及的靜脈索。分級標(biāo)準(zhǔn)：無異常情況評定為0級；穿刺部位發(fā)紅、伴或不伴疼痛感評定為Ⅰ級；穿刺部位出現(xiàn)有疼痛感、變紅伴或不伴水腫評定為Ⅱ級；穿刺部位有條索狀物且能夠明顯摸到條索狀靜脈評定為Ⅲ級；能明顯摸到條索靜脈且長度>2.5 cm、有膿液評定為Ⅳ級。

1.2.2 置管方法 患兒均采用由美國BD公司提供的、規(guī)格為1.9F的單腔硅膠導(dǎo)管，由2名具有PICC穿刺資格且經(jīng)驗豐富的護士完成置管?；凇鹅o脈輸液治療護理學(xué)》[6]中關(guān)于新生兒PICC置管的操作流程，操作者評估血管情況，以左側(cè)、右側(cè)上肢靜脈為宜，穿刺次數(shù)控制在3次以內(nèi)為宜，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，將導(dǎo)管剪切至合適長度并用0.9%氯化鈉溶液進行預(yù)沖，穿刺見回血后送入導(dǎo)管，在達到預(yù)定長度后抽回血并且注入1～2 mL 0.9%氯化鈉溶液，接上無針接頭或肝素帽，再借助10 U/mL肝素鹽水1 mL進行封管，透明敷料固定妥當(dāng)。在置管結(jié)束后通過拍X線片確定導(dǎo)管末端的位置。參照《臨床護理技術(shù)規(guī)范》[7]中關(guān)于PICC導(dǎo)管的維護內(nèi)容，對敷料外觀的觀察、更換的時間間隔及輸液接頭的更換時間做出統(tǒng)一規(guī)范。

1.2.3 質(zhì)量控制方法 指派4名已獲得PICC置管資質(zhì)、經(jīng)驗豐富的護士協(xié)助完成課題的執(zhí)行、溝通、質(zhì)量控制工作。在課題開展前對其進行研究意義、研究對象的納入和排除、資料收集與整理等方面內(nèi)容的培訓(xùn)；指派1名專門醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)人員進行數(shù)據(jù)的分析工作。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管早產(chǎn)兒機械性靜脈炎的發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示，396例早產(chǎn)兒中出現(xiàn)機械性靜脈炎45例，占11.36%，未出現(xiàn)機械性靜脈炎351例，占88.64%；Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級靜脈炎分別為18例、7例、20例，發(fā)生率為40.00%、15.56%、44.44%。出現(xiàn)在置管后2～6 d 42例(93.33%)，置管后10 d 2例(4.45%)，置管后30 d 1例(2.22%)。經(jīng)過安普貼薄膜外用或喜遼妥外涂后2～6 d痊愈41例(91.11%)，患兒拔管4例(8.89%)。

2.2 PICC置管早產(chǎn)兒機械性靜脈炎單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同體重、穿刺次數(shù)、置管途徑、導(dǎo)管末端位置、置管時日齡的PICC置管早產(chǎn)兒并發(fā)機械性靜脈炎情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 PICC置管早產(chǎn)兒并發(fā)機械性靜脈炎的單因素分析 單位：例

2.3 PICC置管早產(chǎn)兒機械性靜脈炎多因素分析 對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行自變量賦值，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，置管時體重、置管途徑、穿刺次數(shù)是PICC置管早產(chǎn)兒機械性靜脈炎發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 PICC置管早產(chǎn)兒機械性靜脈炎多因素分析

3 討論

3.1 PICC置管早產(chǎn)兒機械性靜脈炎發(fā)生情況 相對于外周靜脈輸液，PICC置管治療具有方便、提高臨床工作效率等優(yōu)勢。近年來，在長期靜脈化療、營養(yǎng)、抗生素治療等方面PICC的應(yīng)用效果得到臨床工作者的肯定，我國關(guān)于PICC在新生兒中的應(yīng)用研究于1996年首次報道。早產(chǎn)兒行PICC置管后能夠避免反復(fù)外周靜脈穿刺，一定程度上減輕藥物對血管的刺激，為輸液安全提供保障，但由于其具有胎齡小、體重低、免疫系統(tǒng)防御能力弱、血管小而隱匿等特點，在置管期間易出現(xiàn)并發(fā)癥，若處理不當(dāng)可能引起非計劃性拔管，增加患兒痛苦，因此PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的危險因素及防護的重要性更為凸顯。有研究顯示，低出生體重或者早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)的防御功能均不佳，置管時在導(dǎo)管的機械刺激下將會明顯增加創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的敏感性，在自身修復(fù)能力不足的情況下引起血管壁的水腫、充血，增加靜脈炎發(fā)生的可能性[8]。還有學(xué)者研究表明，體重越輕的新生兒血管管徑越小，置管時血管內(nèi)膜受到的損傷越大，越容易并發(fā)較為嚴(yán)重的靜脈炎[9]。

本次研究結(jié)果顯示，396例早產(chǎn)兒中出現(xiàn)機械性靜脈炎45例，占11.36%，與國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[10-11]，提示靜脈炎發(fā)生情況與置管和置管后維護的水平可能存在關(guān)聯(lián)。評估45例患兒機械性靜脈炎的嚴(yán)重程度，Ⅰ級18例(40.00%)，Ⅱ級7例(15.56%)，Ⅲ級20例(44.44%)。42例機械性靜脈炎出現(xiàn)在置管后的2～6 d，占比最高，為93.33%，出現(xiàn)在置管后10 d、30 d的分別有2例(4.45%)、1例(2.22%)，提示在置管的前中后期均有可能并發(fā)機械性靜脈炎，但以置管前期多見，因此臨床應(yīng)注意加強置管后的監(jiān)測、護理，盡早預(yù)防并識別機械性靜脈炎。遵醫(yī)囑使用安普貼薄膜外用或喜遼妥外涂后患兒痊愈41例(91.11%)，因靜脈炎嚴(yán)重而拔管4例(8.89%)。

3.2 PICC置管早產(chǎn)兒機械性靜脈炎影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，置管時體重、穿刺次數(shù)、置管途徑、導(dǎo)管末端位置、置管時日齡與PICC置管早產(chǎn)兒機械性靜脈炎的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，置管時體重、置管途徑、穿刺次數(shù)是PICC置管早產(chǎn)兒機械性靜脈炎發(fā)生的影響因素(P<0.05)。分析原因如下。①置管時體重：結(jié)果表明，置管時體重越低患兒越容易出現(xiàn)靜脈炎，與林真珠等[12]學(xué)者的研究結(jié)果一致。有研究結(jié)果顯示，置管時體重在751～1 000 g、1 001～1 250 g、1 251～1 500 g、1 501～1 750 g的患兒上腔靜脈直徑中位數(shù)分別為2.5 mm、2.7 mm、2.8 mm、3.3 mm，隨著體重的增大，早產(chǎn)兒上腔靜脈管徑也逐漸增大[13]。與中心靜脈的直徑相比，外周靜脈的一般較小，有研究提到，成年人貴要靜脈與肘正中靜脈交接處管徑2.26～2.35 mm，上腔靜脈的為(15.6±0.1)mm[14]。目前，國內(nèi)新生兒PICC置管選擇的1.9F規(guī)格的導(dǎo)管內(nèi)外徑分別為0.28 mm、0.64 mm。血管直徑越小，在置管過程中血管內(nèi)膜受到的導(dǎo)管摩擦與刺激作用越大，血管內(nèi)膜越容易受損。此外，一般而言，體重越低的早產(chǎn)兒機體臟器的發(fā)育成熟度越低，血管自我修復(fù)的能力就越弱，增加靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險。②置管途徑：有學(xué)者研究表明，肘下靜脈置管并發(fā)靜脈炎、堵塞、感染的發(fā)生率高于肘上靜脈[15]。本次研究結(jié)果提示，與腋靜脈、貴要靜脈途徑置管并發(fā)機械性靜脈炎的發(fā)生率相比，頭靜脈、大隱靜脈機械性靜脈炎的發(fā)生率高。這可能與早產(chǎn)兒的生理解剖特點相關(guān)，腋窩在肘部的上方，由于血管管徑較粗往往能夠降低導(dǎo)管對血管內(nèi)皮的機械性損傷程度。此外，作為身體最長的靜脈，大隱靜脈的瓣膜多，成功置入導(dǎo)管要求經(jīng)過7～15個瓣膜，頭靜脈有6～10個，而腋靜脈與上腔靜脈的距離較近，縮短了置管長度，使得由置管長度帶來的并發(fā)癥風(fēng)險明顯降低。③穿刺次數(shù)：結(jié)果表明，穿刺次數(shù)越多患兒發(fā)生機械性靜脈炎的風(fēng)險越大。分析原因：一方面，反復(fù)穿刺會加重血管內(nèi)壁的損傷，造成膠原纖維的外露，增加局部出現(xiàn)血小板凝集的危險性，引起血栓性或機械性靜脈炎；另一方面，曾有研究提到，反復(fù)的穿刺會增加患兒疼痛，增加兒茶酚胺的分泌，使血管痙攣、管腔變小，在加劇血管內(nèi)膜損傷的同時使得血液黏稠度增加，血流速度放緩，增加靜脈炎的風(fēng)險[16]。

3.3 護理對策 針對PICC置管早產(chǎn)兒并發(fā)機械性靜脈炎的影響因素，制定相應(yīng)的護理對策，具體內(nèi)容如下。①提高穿刺技術(shù)：加強PICC置管護士的知識與專項技能培訓(xùn)。置管前做好評估工作，對于置管時體重越低的患兒PICC置管越應(yīng)謹(jǐn)慎，選擇合適的置管途徑，盡管美國靜脈輸液護理學(xué)會推薦，上肢貴要靜脈為PICC置管的首選，腋靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈為次要選擇[17]。但是針對早產(chǎn)兒體重低的特點，在PICC置管途徑選擇方面應(yīng)結(jié)合其血管的實際情況，可將管徑較大的腋靜脈作為置管的優(yōu)先選擇途徑，盡可能避開肘關(guān)節(jié)、靜脈瓣，縮短導(dǎo)管在體內(nèi)長度，減輕血管受到的損傷和傷害。此外，置管護士不斷提升置管操作熟練度，在置管前用0.9%的氯化鈉溶液浸泡導(dǎo)管或反復(fù)沖洗導(dǎo)管內(nèi)外，提升一次穿刺成功率，以免反復(fù)穿刺同一血管、同一部位，當(dāng)患兒出現(xiàn)煩躁、抽搐表現(xiàn)時適當(dāng)鎮(zhèn)靜，減輕因疼痛引起的血管內(nèi)皮損傷。②置管后護理：更換敷料時注意無菌操作，在導(dǎo)管維護過程中加強對指標(biāo)的監(jiān)測，例如體溫、臂圍、置管部位皮膚與靜脈等。當(dāng)患兒出現(xiàn)靜脈炎時暫停輸液，用肝素封管后抬高患肢，配合局部理療、喜遼妥外涂，待靜脈炎好轉(zhuǎn)后再行PICC輸液。

綜上所述，PICC置管早產(chǎn)兒機械性靜脈炎一定程度上會影響救治工作的順利進行，本研究通過對396例置管早產(chǎn)兒的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，置管時體重、置管途徑、穿刺次數(shù)為并發(fā)機械性靜脈炎的影響因素，臨床工作者應(yīng)提升PICC置管與維護的知識與技能，加強并發(fā)機械性靜脈炎高風(fēng)險早產(chǎn)兒的護理，促進置管安全。