李春靜，任雅坤，文靜茹，張明月，曹春燕，謝 逸，鄭 維

哺乳期化膿性乳腺炎多見于產(chǎn)后哺乳的婦女，以初產(chǎn)婦為多。胡新春[1]認為其發(fā)病原因為初產(chǎn)婦缺乏哺乳經(jīng)驗，易致乳汁淤積，乳頭皸裂、乳頭畸形、喂養(yǎng)含接不當(dāng)、嬰幼兒舌系帶短、乳房外傷、哺乳期婦女的壓力和疲勞等因素均可導(dǎo)致乳汁淤積。王頎等[2]認為急性乳腺炎初產(chǎn)婦占90%，感染途徑是沿著輸乳管先至乳汁淤積處，引起實質(zhì)性乳腺炎或間質(zhì)性乳腺炎[3]。已有膿腫形成者應(yīng)及時切口引流或粗針穿刺抽膿，但3%～5%的病人并發(fā)乳漏，術(shù)后需長期換藥，疼痛明顯不僅給病人帶來心理和身體的傷害，降低產(chǎn)婦繼續(xù)哺乳信心，同時也不利于嬰兒的生長發(fā)育。我院甲乳外科收治1例哺乳期化膿性乳腺炎伴乳漏病人，通過抗感染、傷口濕性愈合干預(yù)、超聲波抗生素導(dǎo)入，硫酸鎂和芒硝外敷等干預(yù)措施，患乳成功退奶促進乳漏傷口愈合，健乳繼續(xù)保持母乳喂養(yǎng)?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，女，27歲，哺乳期，二胎新生兒3個月大，發(fā)育正常。因發(fā)現(xiàn)“左乳腫物并發(fā)紅、腫、熱、痛10 d余”于2021年1月6日到我科接受治療。查體：病人左乳外下象限觸及一腫塊，約10.0 cm×8.0 cm,質(zhì)硬，邊界清晰，活動度好，皮膚紅，皮膚溫度高，觸及疼痛明顯，中央波動感。乳腺彩色多普勒超聲提示：哺乳期乳腺聲像，左側(cè)乳腺內(nèi)異常聲像，有流動性暗區(qū)，范圍3.0 cm×4.0 cm，考慮化膿性乳腺炎可能，BI-RADS 3類，右側(cè)乳腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，TI-RADS 3類。病人體溫最高38.1 ℃，白細胞計數(shù)21.55×109/L，中性粒細胞絕對值18.37×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白定量33.49 mg/L。一般細菌培養(yǎng)及鑒定提示：生長金黃色葡萄球菌，厭氧菌培養(yǎng)未見異常。2021年1月6日B超定位下行左側(cè)乳腺淺表穿刺抽膿，穿刺部位皮膚逐步破潰，伴乳漏，破潰口范圍為5.0 cm×4.0 cm，持續(xù)流出的乳汁和膿液，嚴重影響病人生活質(zhì)量。

2 治療與護理

采用醫(yī)護一體化共同干預(yù)。

2.1 超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù)[4]B超定位確定膿腫位置后常規(guī)消毒,給予利多卡因局部麻醉,B超超聲引導(dǎo)下選用12號針頭穿入到膿腫部位抽膿，固定好針頭，反復(fù)注入生理鹽水沖洗至無明顯膿液，所有膿液吸出，將取出液做細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗。

2.2 全身抗感染治療[5]根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果選擇頭孢呋辛0.75 g，8 h 1次，抗感染治療。

2.3 超聲電導(dǎo)儀抗生素導(dǎo)入局部抗感染治療[6-7]使用方法：取靜脈配制好的頭孢呋辛抗生素液5 mL滴入超聲消炎貼片，貼于傷口周圍6 cm范圍內(nèi)處，每日2次，每次30 min。

2.4 50%硫酸鎂濕敷 具有消炎退腫作用[8]。具體方法：配制50%濃度硫酸鎂溶液，48 h濕熱敷，48 h后冷濕敷，避開傷口破潰處，每日2次，每次20 min，選擇濕敷棉墊大小以超過紅腫皮膚邊緣為宜。

2.5 創(chuàng)面促愈處理方法 運用傷口濕性愈合理念[9]，不同階段選擇不同創(chuàng)面促愈處理干預(yù)方法。早期傷口破潰處膿液和乳汁大量滲出，伴有疼痛，為了減少換藥次數(shù)，促進傷口愈合，給予常規(guī)消毒后生理鹽水沖洗傷口，傷口第一層覆蓋磺胺嘧啶銀離子敷料抗感染[10]，第二層覆蓋藻酸鹽敷料吸附滲液，為傷口提供濕潤環(huán)境，促進傷口愈合。第三層用泡沫敷料吸收滲液和乳汁，有效緩解創(chuàng)面壓力，緩解疼痛，提高病人生活質(zhì)量；隨著傷口感染得到控制，傷口滲出液逐步減少，給予常規(guī)消毒后生理鹽水沖洗傷口，單層泡沫敷料覆蓋傷口，吸收滲液同時，促進傷口濕性愈合；恢復(fù)期因創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽水腫，給予常規(guī)消毒后運用10%高滲鹽水濕紗布濕敷20 min[11]，每天2次，2 d后水腫的肉芽組織消退。選擇泡沫敷料，聯(lián)合壓力背心促進傷口愈合。

2.6 患側(cè)乳房按摩排乳方法 采用乳房按摩手法排乳[11]。食指、拇指指腹呈“C”型，從乳房邊緣沿乳管方向向下、向內(nèi)輕柔按壓及推進，擠壓的方向與硬結(jié)和乳頭連線一致，重復(fù)4～5次，直至腫塊縮小或消失[12]。食指固定乳暈乳頭對側(cè)，拇指乳暈處向下按壓至乳管竇，向上至食指指腹，每側(cè)乳房排乳15～20 min，可見乳汁排出[13]。反復(fù)此操作,直至淤乳排盡、結(jié)塊消失、乳房按摩可有效減輕乳房疼痛[14]。通乳后50%硫酸鎂濕敷炎性腫脹部位20 min，每天2次或3次，達到消炎退腫作用。芒硝持續(xù)外敷，促進患側(cè)乳房回奶。

2.7 健側(cè)乳房的護理[15-16]定時吸奶器吸奶，每日乳房按摩2次，每次15～20 min，預(yù)防健側(cè)乳房發(fā)生淤積性乳腺炎、確保健側(cè)乳房正常哺乳功能。

3 討論

本病例哺乳期化膿性乳腺炎給予穿刺排膿后并發(fā)乳漏，通過醫(yī)護一體化共同干預(yù)，通過手法通乳及時排出淤積乳汁，運用傷口濕性愈合理念促進傷口愈合，予超聲電導(dǎo)儀抗生素局部導(dǎo)入抗感染治療，通過硫酸鎂濕敷消炎消腫，芒硝持續(xù)24 h外敷促進患側(cè)乳房退奶。經(jīng)過21 d的綜合干預(yù)，病人左側(cè)乳房紅、腫、熱、痛癥狀消失，血常規(guī)檢測正常，一般細菌培養(yǎng)無細菌生長，傷口愈合,超聲檢查無明顯液性暗區(qū)，病人對治療效果滿意。本案例的創(chuàng)新點是醫(yī)護共同干預(yù)，通過護理手法按摩通乳，采用傷口濕性愈合理念，運用超聲波電導(dǎo)儀直接抗生素局部導(dǎo)入方法[7]，通過產(chǎn)生聲波微流對流轉(zhuǎn)運和輻射壓產(chǎn)生空化作用，改變皮膚細胞的通透性，使藥物分子沿聲波方向直達病變部位促進傷口愈合[17]，縮短了病人住院時間，保留了健側(cè)乳房正常哺乳[4]?；紓?cè)乳房短暫退奶，促進傷口愈合，成功保留完整乳房外形，無明顯瘢痕形成，提高了病人的生活質(zhì)量[18]。日后隨訪，鼓勵病人左側(cè)乳房繼續(xù)追奶，滿足嬰幼兒發(fā)育的需要。根據(jù)此成功病例，建議專科醫(yī)生對化膿性乳腺炎病人鼓勵并幫助婦女堅定母乳喂養(yǎng)的信心，治療過程中無需雙乳完全退奶，可根據(jù)病情進行個體化的診治和干預(yù)，避免過早停止母乳喂養(yǎng)。