胡 菁，萬(wàn)文潔，劉 娜

為彌補(bǔ)臨床實(shí)踐資源的局限性，護(hù)理教育中校內(nèi)實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)越來(lái)越被護(hù)理院校所重視。教學(xué)載體已經(jīng)從最初的局部示教模型、局部功能性訓(xùn)練模型發(fā)展到目前最為前沿的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)和生理驅(qū)動(dòng)型高仿真模型。高仿真模擬教學(xué)(high-fidelity human patient simulation manikins,HPSMs)是指采用非常接近真實(shí)病人的全方位電腦模擬人、虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)或標(biāo)準(zhǔn)化病人等復(fù)制臨床真實(shí)情境，使學(xué)習(xí)者感受身臨其境，與病人進(jìn)行全面互動(dòng)，以展現(xiàn)臨床護(hù)理過(guò)程、決策和評(píng)判性思維的教學(xué)活動(dòng)。高仿真模擬人可靈活控制“病人”的臨床表現(xiàn)，且老師不需要為了安全考慮而打斷學(xué)生與“病人”之間的互動(dòng)，案例一旦設(shè)置好可重復(fù)運(yùn)行，保證了學(xué)習(xí)過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化?；谝陨线@些優(yōu)勢(shì)，高仿真模擬人已越來(lái)越多地被用于護(hù)理教學(xué)中。在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，高仿真模擬教學(xué)在護(hù)理教學(xué)中早已廣泛應(yīng)用。而國(guó)內(nèi)的研究報(bào)告也顯示，高仿真模擬被應(yīng)用到《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》《急救護(hù)理學(xué)》《健康評(píng)估》《危重癥護(hù)理》等課程中，教學(xué)目標(biāo)即有訓(xùn)練護(hù)理技能，也有培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，如核心勝任力[1-6]。然而，高仿真模擬教學(xué)也被認(rèn)為存在耗時(shí)費(fèi)力的缺點(diǎn)，當(dāng)學(xué)生人數(shù)較多時(shí)很多院校難以在專(zhuān)業(yè)課中全面開(kāi)展。因此，本研究嘗試在學(xué)生實(shí)習(xí)前開(kāi)展模擬教學(xué)，通過(guò)采用Jeffries[7]模擬教學(xué)設(shè)計(jì)和教學(xué)實(shí)踐量表進(jìn)行調(diào)查，了解此教學(xué)方法的學(xué)員反饋，以發(fā)現(xiàn)教學(xué)設(shè)計(jì)及教學(xué)實(shí)踐中存在的問(wèn)題，促進(jìn)實(shí)習(xí)前高仿真模擬教學(xué)的不斷完善。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣法選取上海市某高校大學(xué)三年級(jí)189名護(hù)理本科生為研究對(duì)象，其中女生175人，男生14人；年齡(21.2±0.77)歲。在模擬實(shí)訓(xùn)課前學(xué)生已完成全部專(zhuān)業(yè)課程的學(xué)習(xí)，具備基礎(chǔ)護(hù)理、健康評(píng)估、成人護(hù)理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能，在本次模擬實(shí)訓(xùn)后即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)安排 8學(xué)時(shí)(2個(gè)案例，每個(gè)案例4學(xué)時(shí))的高仿真模擬人案例訓(xùn)練，內(nèi)容分別為1例肝硬化上消化道出血病人的護(hù)理及1例急性心肌梗死并發(fā)心室顫動(dòng)病人的護(hù)理。訓(xùn)練以小組形式開(kāi)展，每組5～6人。一輪教學(xué)由3名教師共同完成，分別扮演醫(yī)生、病人(聲音)及家屬等角色；護(hù)生扮演護(hù)士進(jìn)行操作。模擬案例訓(xùn)練包括課前預(yù)習(xí)和知識(shí)點(diǎn)回顧、模擬情景下操作練習(xí)、模擬后的反饋討論3個(gè)環(huán)節(jié)。

1.2.2 高仿真模擬教學(xué)實(shí)施流程 每次教學(xué)由3個(gè)小組組成，其中1個(gè)小組在情景模擬時(shí)，另外2個(gè)小組在觀察教室通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)觀察。3個(gè)小組分別完成每個(gè)案例的3個(gè)情景，分別為入院接診、病情變化處置及出院前宣教。每個(gè)案例流程：介紹模擬形式及環(huán)境—回顧案例必備知識(shí)—提供病人信息—確定學(xué)生角色—運(yùn)行情景1—引導(dǎo)性反饋討論—運(yùn)行情景2—引導(dǎo)性反饋討論—運(yùn)行情景3—引導(dǎo)性反饋討論。介紹模擬形式及環(huán)境、回顧案例必備知識(shí)和提供病人信息3個(gè)環(huán)節(jié)目的在于在給學(xué)生提供與本次模擬實(shí)訓(xùn)相關(guān)的知識(shí)、操作及信息支持，明確本次實(shí)訓(xùn)的目標(biāo)。情景1重點(diǎn)觀察學(xué)生的護(hù)理評(píng)估能力以及與病人、家屬的溝通能力。情景2重點(diǎn)考察學(xué)生能否對(duì)病人病情發(fā)展變化做出正確的判斷并給予相應(yīng)的護(hù)理措施，同時(shí)觀察學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力。情景3重點(diǎn)觀察學(xué)生健康教育能力。每個(gè)情景結(jié)束后所有學(xué)生到觀察室進(jìn)行總結(jié)反饋。首先請(qǐng)參與模擬實(shí)訓(xùn)小組的每名學(xué)生分享整個(gè)過(guò)程的感受、自己做了什么、有什么反思，然后老師結(jié)合此情景的具體目標(biāo)給予引導(dǎo)性提問(wèn)，例如：你當(dāng)時(shí)為什么會(huì)這么問(wèn)？你覺(jué)得針對(duì)病人的疼痛應(yīng)該評(píng)估哪些方面呢？針對(duì)老師提問(wèn)，所有的學(xué)生一起共同交流討論。在整個(gè)反饋過(guò)程中老師以鼓勵(lì)引導(dǎo)為主，不批評(píng)學(xué)生的錯(cuò)誤，而是引導(dǎo)學(xué)生反思錯(cuò)誤、促進(jìn)提高，體現(xiàn)以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，讓學(xué)生能夠以輕松的心態(tài)參與反思討論。

1.2.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

1.2.3.1 高仿真摸擬教學(xué)過(guò)程評(píng)價(jià) 采用由美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟/杰弗里斯模擬框架項(xiàng)目組專(zhuān)家Jeffries[7]編制的用于評(píng)價(jià)模擬教學(xué)設(shè)計(jì)和教學(xué)實(shí)踐的2個(gè)量表。①模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表：包括目標(biāo)和信息(5個(gè)條目)、支持(4個(gè)條目)、解決問(wèn)題(5個(gè)條目)、反饋(4個(gè)條目)和模擬真實(shí)性(2個(gè)條目)5個(gè)維度，共20個(gè)條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.92。②模擬教學(xué)實(shí)踐量表：包括自主學(xué)習(xí)(10個(gè)條目)、合作(2個(gè)條目)、學(xué)習(xí)方式(2個(gè)條目)和高期望(2個(gè)條目)4個(gè)維度，共16個(gè)條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.86。2個(gè)量表均采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分為非常不同意，5分為非常同意，計(jì)算每個(gè)維度的均分。本研究采用王愛(ài)玲等[8]翻譯的中文版量表。

1.2.3.2 高仿真模擬教學(xué)效果評(píng)價(jià) 采用Jeffries[7]編制的學(xué)生學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度和自信心量表，量表包括滿(mǎn)意度(5個(gè)條目)和自信心(8個(gè)條目)2個(gè)子量表，Cronbach′s α系數(shù)分別為0.94和0.87，由Wang等[8]翻譯為中文版。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分為非常不同意，5分為非常同意，計(jì)算每個(gè)維度的均分。在學(xué)生第2次高仿真模擬實(shí)訓(xùn)后統(tǒng)一發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3.3 高仿真模擬教學(xué)的質(zhì)性評(píng)價(jià) 在問(wèn)卷最后通過(guò)一個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題讓學(xué)生對(duì)參與高仿真模擬教學(xué)的經(jīng)歷進(jìn)行反思，描述自己的收獲以及對(duì)教學(xué)的建議。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理本科生對(duì)高仿真模擬教學(xué)過(guò)程的評(píng)價(jià) 護(hù)理本科生對(duì)高仿真模擬教學(xué)設(shè)計(jì)及教學(xué)實(shí)踐的評(píng)價(jià)均較高，各維度均分均>4.0分，詳見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)理本科生對(duì)高仿真模擬教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 護(hù)理本科生對(duì)高仿真模擬教學(xué)的滿(mǎn)意度較高，平均分為(4.45±0.51)分。在教學(xué)過(guò)程中感受到了較高的自信心水平，均值為(4.06±0.50)分。

2.3 不同特征護(hù)理本科生對(duì)高仿真模擬教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)踐及教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較 本研究結(jié)果顯示，男生與女生對(duì)高仿真模擬教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)踐及教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；到過(guò)臨床護(hù)理病人與未到過(guò)臨床護(hù)理病人的學(xué)生對(duì)高仿真模擬教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)踐及教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；過(guò)去參加過(guò)模擬教學(xué)的學(xué)生與過(guò)去未參加模擬教學(xué)的學(xué)生對(duì)高仿真模擬教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)踐及教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 不同特征的護(hù)理本科生對(duì)高仿真模擬教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)踐和教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較 單位：分

2.4 護(hù)理本科生對(duì)高仿真模擬教學(xué)的質(zhì)性評(píng)價(jià) 有78名學(xué)生回答了開(kāi)放式問(wèn)題。有54名學(xué)生對(duì)于高仿真模擬教學(xué)給予了積極反饋，認(rèn)為參與這次學(xué)習(xí)有諸多收獲：“這次參加模擬實(shí)訓(xùn)讓我更加體會(huì)到理論與實(shí)際相結(jié)合的重要性”“這樣的模擬更貼近臨床真實(shí)情況，可能以后我們實(shí)習(xí)或者工作中再遇到同樣的問(wèn)題就不會(huì)那么害怕，更有信心去應(yīng)對(duì)”“我覺(jué)得自己的溝通能力得到了鍛煉，如何更好地去評(píng)估病人，對(duì)病人和家屬進(jìn)行健康教育，不是把書(shū)本上的知識(shí)背下來(lái)這么簡(jiǎn)單”“這次模擬實(shí)訓(xùn)讓我看到自己的不足有很多，在臨床實(shí)習(xí)前需要好好強(qiáng)化理論和技能，做好充足準(zhǔn)備?！边€有33名學(xué)生對(duì)模擬教學(xué)提出了建議：“希望以后能多增加一些模擬實(shí)訓(xùn)課”“希望模擬環(huán)境能更加真實(shí)”“希望老師能提供更多相關(guān)信息，讓我們明確自己的任務(wù)”。

3 討論

3.1 教學(xué)設(shè)計(jì)：引導(dǎo)學(xué)習(xí)反思，提供恰當(dāng)支持 本研究一共有189名護(hù)理本科生參與，結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)高仿真模擬教學(xué)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)較高，尤其對(duì)“模擬的真實(shí)性”和“反饋”評(píng)價(jià)最高，對(duì)“目標(biāo)與信息”模塊評(píng)價(jià)相對(duì)較低。總結(jié)與反饋是模擬教學(xué)過(guò)程中的最為關(guān)鍵一環(huán)[9]。Sawyer等[10]認(rèn)為，雖然模擬教育者試圖嘗試不同的方法來(lái)確認(rèn)最有效、最簡(jiǎn)便的總結(jié)反饋模式。實(shí)際上，可能并沒(méi)有“最佳”的一種方式，而是要結(jié)合自身的教學(xué)環(huán)境選擇最合適自己的模式。我們采用的是Rudolph等[11]推薦的三階段式會(huì)話(huà)結(jié)構(gòu)進(jìn)行總結(jié)反饋，包括反應(yīng)(reaction)、分析(analysis)和總結(jié)(summary)。第一階段集中于探索參與者的反應(yīng)和模擬的情感體驗(yàn)。在這一階段我們首先會(huì)問(wèn)學(xué)生“感覺(jué)如何？”讓參與者可以在緊張的模擬訓(xùn)練后立刻“發(fā)泄情緒”。在第二階段(分析)，重點(diǎn)討論在模擬過(guò)程中發(fā)生了什么，以及參與者為什么要這樣做。第三階段(總結(jié))的重點(diǎn)是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和分析階段獲得的見(jiàn)解。老師在整個(gè)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)引導(dǎo)，而不是批評(píng)教育，讓學(xué)生在“安全”的氛圍里參與反思討論以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題促進(jìn)提高。

“目標(biāo)與信息”維度是指老師在模擬教學(xué)過(guò)程中為學(xué)生提供了充足的信息和明確的目標(biāo)。雖然學(xué)生在此維度得分也超過(guò)了4分，但較其他維度得分偏低。確實(shí)也有同學(xué)在收獲與建議中表示，希望老師能提供更多的信息，讓任務(wù)更明確。事實(shí)上這也與模擬教學(xué)的特點(diǎn)有關(guān)，學(xué)生在進(jìn)入模擬情景前往往不知道接下來(lái)會(huì)發(fā)生什么，這種不確定感會(huì)使他們認(rèn)為任務(wù)不明確，甚至有的同學(xué)會(huì)不知所措。因此，教師在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中需給予充分的支持，在模擬開(kāi)始前給予方向性的指引(例如告知學(xué)生將接受1例新病人入院，需要對(duì)病人進(jìn)行入院評(píng)估)，在模擬過(guò)程中給予指導(dǎo)性信息(例如通過(guò)老師扮演醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)的角色來(lái)指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)對(duì))，在模擬結(jié)束后給予反饋性總結(jié)(例如反饋時(shí)總結(jié)本次模擬訓(xùn)練的目標(biāo)以及目標(biāo)達(dá)成情況)。

3.2 教學(xué)實(shí)踐：受益團(tuán)隊(duì)合作，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí) 學(xué)生對(duì)教學(xué)實(shí)踐中的“合作”評(píng)價(jià)最高。該維度包含的條目為“在模擬教學(xué)過(guò)程中我有機(jī)會(huì)和我的同伴一起合作”“在模擬教學(xué)過(guò)程中我和同伴必須一起合作來(lái)完成學(xué)習(xí)任務(wù)”。團(tuán)隊(duì)合作是模擬教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)之一，不同于單一任務(wù)的護(hù)理技術(shù)訓(xùn)練，高仿真模擬訓(xùn)練在情景中包含多個(gè)任務(wù)且學(xué)生需要互相商量共同決策，因此可以有效培養(yǎng)學(xué)生的合作能力[12]。因?yàn)樵谀M情景中還設(shè)計(jì)了病人家屬、醫(yī)生的角色，參與訓(xùn)練的學(xué)生同時(shí)表示自己與病人/家屬以及醫(yī)生的溝通方式得到了訓(xùn)練。Krueger等[13]的研究也顯示，學(xué)生在經(jīng)過(guò)模擬訓(xùn)練后認(rèn)識(shí)到團(tuán)隊(duì)合作，特別是醫(yī)護(hù)合作的重要性以及護(hù)士在決策中的重要作用。今后可嘗試開(kāi)展多專(zhuān)業(yè)間的模擬訓(xùn)練，例如除醫(yī)生之外加入醫(yī)技人員、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師等角色，以訓(xùn)練學(xué)生與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不同角色的溝通、合作能力。

在教學(xué)實(shí)踐評(píng)價(jià)中學(xué)生對(duì)自主學(xué)習(xí)的評(píng)價(jià)相對(duì)較低。Jeffries[7]曾解釋說(shuō)，在模擬中學(xué)生需要自我指導(dǎo)，并且必須對(duì)自己的學(xué)習(xí)負(fù)主要責(zé)任。部分學(xué)生表示，高仿真模擬訓(xùn)練學(xué)習(xí)方式新穎，不同于傳統(tǒng)課堂老師教學(xué)生學(xué)的模式，對(duì)自身綜合能力的需求較高，因此需要一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程。這也提示在高仿真模擬教學(xué)中，特別是剛開(kāi)始嘗試這種教學(xué)方法時(shí)，老師要給予學(xué)生盡可能更多表達(dá)的機(jī)會(huì)，了解學(xué)生在整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程中的需求，提供充分的學(xué)習(xí)資源，更好地促進(jìn)他們自主學(xué)習(xí)。

3.3 教學(xué)效果：滿(mǎn)足學(xué)習(xí)需求，提升學(xué)生自信 學(xué)生在學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度和自信心的調(diào)查中均給予了積極的反饋。研究結(jié)果顯示，護(hù)理本科生認(rèn)為模擬教學(xué)方法是有用且有效的，能夠提供充分的學(xué)習(xí)資料和活動(dòng)來(lái)促進(jìn)和幫助他們學(xué)習(xí)，并且表示喜歡這種教學(xué)方法，希望以后能更多的開(kāi)展。自從高仿真模擬教學(xué)引入護(hù)理教學(xué)以來(lái)，諸多實(shí)踐者對(duì)于該教學(xué)方法的積極體驗(yàn)已達(dá)成高度一致[14]。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了此結(jié)論。

同時(shí)，本研究還顯示學(xué)生對(duì)掌握本次教學(xué)內(nèi)容感到自信。本研究中自信心得分為(4.06±0.50)分，高于Wang等[8]的研究結(jié)果，但低于朱芬芬等[15]的研究結(jié)果。不少學(xué)生表示在模擬訓(xùn)練中遇到的問(wèn)題，將來(lái)在臨床工作會(huì)更有信心去應(yīng)對(duì)。Lubbers等[16]的研究也證實(shí)模擬教學(xué)能提高學(xué)生的自信心。對(duì)護(hù)理的信心是專(zhuān)業(yè)照護(hù)的一個(gè)關(guān)鍵屬性，它促進(jìn)了護(hù)士和病人之間的相互信任、尊重和真實(shí)交流[17]。高仿真模擬教學(xué)是一種新的補(bǔ)充性教學(xué)策略，可以提高學(xué)生的自信和能力在臨床環(huán)境中的遷移[18]。不過(guò)，也有研究表明參與模擬訓(xùn)練的學(xué)生與接受傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生比較，自信心無(wú)顯著差異[19]。

因?yàn)楸狙芯繛闄M斷面調(diào)查，不能反映學(xué)生在接受模擬教學(xué)前后自信的變化。因此，后續(xù)可開(kāi)展縱向?qū)Ρ妊芯?，以分析模擬教學(xué)對(duì)于提高學(xué)生自信心的作用。不過(guò)，本研究的結(jié)果也從一定程度上反映出學(xué)生對(duì)掌握模擬教學(xué)內(nèi)容的自信心較高，說(shuō)明此教學(xué)方法達(dá)到了不錯(cuò)的教學(xué)效果。

3.4 教學(xué)改進(jìn)措施 相較于傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式，高仿真模擬訓(xùn)練對(duì)學(xué)生而言是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。一個(gè)綜合案例包含了方方面面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能及其他綜合能力的訓(xùn)練，因此學(xué)生需要老師全方位的支持，幫助她們適應(yīng)新的學(xué)習(xí)模式。本研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生希望模擬教學(xué)能得到更多的信息支持并希望模擬環(huán)境更真實(shí)。今后在教學(xué)設(shè)計(jì)和教學(xué)過(guò)程中還可采取改進(jìn)措施。①明確任務(wù)：提前告知學(xué)生本次實(shí)訓(xùn)的詳細(xì)目標(biāo)以及需要進(jìn)行的知識(shí)、技能、態(tài)度儲(chǔ)備；每個(gè)情景模擬前再次向?qū)W生說(shuō)明本情景的主要任務(wù)。②教師支持：必要時(shí)可增加一個(gè)護(hù)士長(zhǎng)的角色在學(xué)生們感到無(wú)措時(shí)提供指導(dǎo)。③改造模擬實(shí)訓(xùn)室，使其更貼近臨床病房的真實(shí)環(huán)境。④也可嘗試應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，由“真實(shí)的病人”來(lái)與學(xué)生直接對(duì)話(huà)交流。

4 小結(jié)

本研究在189名護(hù)理本科生中開(kāi)展了模擬教學(xué)并調(diào)查了學(xué)生對(duì)教學(xué)過(guò)程和教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。實(shí)習(xí)前的高仿真模擬訓(xùn)練可促進(jìn)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)對(duì)臨床情景的自信，獲得了學(xué)生的一致認(rèn)可。在后續(xù)教學(xué)中我們將從明確任務(wù)、提供支持、模擬環(huán)境的真實(shí)性等方面進(jìn)一步改進(jìn)，讓我們的教學(xué)設(shè)計(jì)和整個(gè)教學(xué)過(guò)程更加完善。本研究局限性在于采用的橫斷調(diào)查無(wú)法動(dòng)態(tài)評(píng)估模擬人教學(xué)效果。但本研究可為后續(xù)開(kāi)展縱向研究提供依據(jù)，深入分析高仿真模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。