王玉玲，劉柳娣，羅順蓮

深圳市福田區(qū)婦幼保健院，廣東518000

早產(chǎn)兒屬于新生兒中的一類特殊群體，其出生體重往往低于正常足月兒，且在器官功能以及適應(yīng)外界能力方面均不如足月兒，病死率較高[1]。隨著圍生期醫(yī)學(xué)以及新生兒醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，早產(chǎn)兒的死亡率大幅度降低，但因其自身發(fā)育并未成熟，加之神經(jīng)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)并未完全成熟，極易發(fā)生吮吸-吞咽-呼吸之間協(xié)調(diào)異常，進(jìn)一步對其吞咽功能造成不良影響，甚至危及生命健康安全[2-3]。有研究報(bào)道，早產(chǎn)兒吞咽功能障礙的發(fā)生可能影響其生長發(fā)育，且增加了因誤吸奶入肺導(dǎo)致的吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，如何有效促進(jìn)早產(chǎn)兒吞咽功能的恢復(fù)顯得尤為重要，亦是目前廣大臨床醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的熱點(diǎn)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒早期吞咽功能和早期神經(jīng)發(fā)育存在密切相關(guān)[5]，但相關(guān)研究并不多見，尚缺乏充分的證據(jù)證明兩者關(guān)聯(lián)。鑒于此，本研究通過研究吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合呼吸干預(yù)對早產(chǎn)兒吞咽功能及早期神經(jīng)發(fā)育的作用，以期為早產(chǎn)兒的康復(fù)干預(yù)提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年1月我院收治的80例早產(chǎn)兒為研究對象，以電腦隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組及常規(guī)組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①胎齡均>26周，但<37周；②無法經(jīng)口喂養(yǎng)；③病情穩(wěn)定，并未接受氣管插管或呼吸機(jī)干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性代謝性疾病、消化道疾病或口面部嚴(yán)重畸形等；②合并嚴(yán)重感染；③出生后有胸部外傷或(和)手術(shù)史者；④心、肝、腎等臟器發(fā)生嚴(yán)重病變；⑤因各種原因無法完成相關(guān)研究或退出。研究組男24例，女16例；胎齡27～36(31.52±1.03)周；出生體重1 210～2 433 g。常規(guī)組男26例，女14例；胎齡27～36(31.61±1.05)周；出生體重1 223～2 451 g。兩組性別、胎齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。早產(chǎn)兒父母均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會獲悉并核準(zhǔn)。

1.2 研究方法

常規(guī)組開展常規(guī)護(hù)理，研究組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上增用吞咽功能訓(xùn)練與呼吸干預(yù)，具體如下：

1.2.1 吞咽功能訓(xùn)練

①口腔感覺刺激：包括口周按摩刺激以及口腔內(nèi)部刺激?？谥馨茨Υ碳げ捎媚粗钢父箤υ绠a(chǎn)兒嘴唇輕輕按壓，以拇指和食指輕捏臉部以及唇周皮膚；口腔內(nèi)部刺激為以食指指腹完成對早產(chǎn)兒牙齦、舌側(cè)、舌中以及臉頰內(nèi)側(cè)等部位的輕柔按壓。②非營養(yǎng)性吸吮：在無菌手套的包裹之下將手指小心置入早產(chǎn)兒的口中，促使其進(jìn)行吮吸動作，并稍稍往外牽拉形成吸吮對抗，訓(xùn)練時機(jī)以2次進(jìn)食間隙為佳，訓(xùn)練時間每次10～15 min，每天1次。③口腔支持訓(xùn)練：在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時開展訓(xùn)練，對早產(chǎn)兒下巴以及臉頰予以支撐性動作，協(xié)助其更好地吞咽進(jìn)食，每次以10 min內(nèi)為宜。

1.2.2 呼吸干預(yù)

早產(chǎn)兒取仰臥位并維持對稱性姿勢，護(hù)理人員站立在早產(chǎn)兒的雙足方向保持面向患兒。①將雙手置于早產(chǎn)兒的左右肋緣，上下滑動至肩部，以15次為宜；②雙手分別置于早產(chǎn)兒左右肋緣，自下而上、由外而內(nèi)稍稍用力推舉其胸廓數(shù)次；③協(xié)助早產(chǎn)兒雙手抬高至頭頂后緩緩放下，重復(fù)數(shù)次；④單手放在早產(chǎn)兒的前胸部，通過掌心以及指腹按照順時針的方向按摩前胸部；⑤針對痰多的早產(chǎn)兒開展體位引流以及排痰訓(xùn)練。呼吸干預(yù)的開展選擇在吞咽功能訓(xùn)練后10 min進(jìn)行，每次5～10 min，每天1次或2次。

1.2.3 相關(guān)注意事項(xiàng)

①注意保暖，干預(yù)過程中保持動作及力道的輕柔；②嚴(yán)禁訓(xùn)練時間過長，以早產(chǎn)兒不出現(xiàn)疲勞為宜；③干預(yù)過程中對早產(chǎn)兒的病情以及呼吸情況進(jìn)行密切關(guān)注，根據(jù)其具體情況開展干預(yù)，若出現(xiàn)病情變化，立即暫?；蛲Ｖ垢深A(yù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組吞咽功能、早期神經(jīng)發(fā)育情況以及干預(yù)28 d后的并發(fā)癥發(fā)生情況。①吞咽功能：通過記錄開始經(jīng)口喂養(yǎng)時長及完全經(jīng)口喂養(yǎng)時長評價(jià)早產(chǎn)兒吞咽功能。②早期神經(jīng)發(fā)育情況：使用Gesell發(fā)育量表[7]評價(jià)早產(chǎn)兒早期神經(jīng)發(fā)育情況，該量表主要包括大運(yùn)動行為、精細(xì)動作行為、語言行為、適應(yīng)行為及個人社交行為。按照上述各能區(qū)的評價(jià)結(jié)果，完成各能區(qū)發(fā)育商的計(jì)算。若該能區(qū)發(fā)育商≥86，則判定該能區(qū)行為發(fā)育無異常，反之，若該能區(qū)發(fā)育商<86，則判定該能區(qū)行為發(fā)育異常。參與神經(jīng)發(fā)育評估的人員均系統(tǒng)性學(xué)習(xí)過Gesell發(fā)育量表相關(guān)課程，且獲得相應(yīng)的合格證書，且以盲法進(jìn)行所有早產(chǎn)兒的評估，評估時間為糾正胎齡12個月齡。③并發(fā)癥：包括吸入性肺炎以及喂奶后呼吸困難等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能(見表1)

表1 兩組吞咽功能比較 單位：d

2.2 早期神經(jīng)發(fā)育情況(見表2)

表2 兩組糾正胎齡12個月齡的Gesell發(fā)育量表各能區(qū)發(fā)育異常情況比較 單位：例(%)

2.3 并發(fā)癥(見表3)

表3 兩組干預(yù)28 d后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)是實(shí)現(xiàn)新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)的基本條件之一，而安全經(jīng)口喂養(yǎng)亦是早產(chǎn)兒臨床出院的重要前提條件[8]。然而，早產(chǎn)兒往往因中樞神經(jīng)功能發(fā)育不全，繼而可能發(fā)生吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)障礙，從而對其吸吮耐力以及吸吮質(zhì)量造成不同程度的影響，最終影響吞咽功能[9-10]。因此，如何有效促進(jìn)早產(chǎn)兒吞咽功能及早期神經(jīng)發(fā)育顯得尤為重要。既往，臨床上關(guān)于改善早產(chǎn)兒吞咽功能的側(cè)重點(diǎn)在于吞咽訓(xùn)練，卻忽略了呼吸功能對吞咽功能的影響[11]。隨著近年來相關(guān)研究的深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善亦會對吞咽功能產(chǎn)生影響[12-13]。由此推測，在對早產(chǎn)兒開展吞咽功能訓(xùn)練的同時實(shí)施積極有效的呼吸干預(yù)可能獲得較為理想的效果，具有一定的研究價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，研究組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時長及完全經(jīng)口喂養(yǎng)時長均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示研究組干預(yù)方式可有效改善早產(chǎn)兒的吞咽功能。究其原因，吞咽功能訓(xùn)練主要是通過對早產(chǎn)兒的口唇、下頜、舌、咽喉以及面頰等和吸吮-吞咽-呼吸相關(guān)肌群進(jìn)行有效刺激，繼而促進(jìn)口咽部肌肉運(yùn)動范圍的擴(kuò)大以及運(yùn)動強(qiáng)度的提升，進(jìn)一步有利于口咽部肌肉肌力以及肌張力的改善，為早產(chǎn)兒的吸吮能力改善創(chuàng)造了積極、有利的條件，實(shí)現(xiàn)了營養(yǎng)性吸吮，最終達(dá)到促進(jìn)早產(chǎn)兒吞咽功能改善的目的[14]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸功能障礙對吞咽功能可能造成直接影響，肺功能不良的早產(chǎn)兒往往會表現(xiàn)出低吸吮力、低吸吮頻率以及較短吸吮爆發(fā)持續(xù)時間等特點(diǎn)，同時出現(xiàn)吞咽引起呼吸暫停時間和頻率增加以及呼吸率增高等情況，極大程度上影響了早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)[15-16]。而本研究研究組所開展的呼吸干預(yù)實(shí)現(xiàn)了對早產(chǎn)兒呼吸功能的改善，繼而減輕了因呼吸功能障礙對吞咽功能的影響。此外，早產(chǎn)兒因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育并未完善，且合并腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此極易出現(xiàn)智力、語言以及行為等多個方面的神經(jīng)發(fā)育異常，從而可能對其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量造成負(fù)面影響。成熟的口腔吞咽功能是早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的必要條件，亦是早產(chǎn)兒神經(jīng)功能發(fā)育成熟的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，研究組糾正胎齡12個月齡的Gesell發(fā)育量表中語言行為、適應(yīng)行為及個人社交行為區(qū)發(fā)育異常率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。反映了研究組干預(yù)方式在促進(jìn)早產(chǎn)兒早期神經(jīng)發(fā)育方面的效果較佳。究其原因，研究組干預(yù)方式有效改善早產(chǎn)兒的吞咽功能，繼而促進(jìn)其經(jīng)口進(jìn)食，并獲取正常生長發(fā)育所需的營養(yǎng)，保證了神經(jīng)功能發(fā)育。同時，呼吸紊亂屬于神經(jīng)發(fā)育異常的首要表現(xiàn)，不協(xié)調(diào)的呼吸模式和異常不安運(yùn)動密切相關(guān)。而呼吸干預(yù)的實(shí)施可明顯改善早產(chǎn)兒的呼吸紊亂狀態(tài)，達(dá)到間接促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育的目的。另外，本研究結(jié)果亦顯示，研究組干預(yù)28 d后的并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中原因主要可能是因?yàn)檠芯拷M干預(yù)方式縮短了早產(chǎn)兒經(jīng)口進(jìn)食時間，相應(yīng)地減少了留置胃管的時間，從而有利于降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合呼吸干預(yù)，有助于改善早產(chǎn)兒吞咽功能，同時為早產(chǎn)兒的早期神經(jīng)發(fā)育創(chuàng)造有利條件，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。