張俊賢

江蘇經(jīng)貿(mào)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇211168

據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，至2019年末，我國60歲及以上人口約2.54億人，約占總?cè)丝诘?8.1%[1]。隨著我國老齡化加劇，養(yǎng)老服務(wù)需求日漸增多，公眾對臨終關(guān)懷服務(wù)的需求也越來越強(qiáng)烈。受傳統(tǒng)孝道文化、經(jīng)濟(jì)條件、宣傳力度等因素的制約，我國臨終關(guān)懷社會(huì)認(rèn)知度較低，服務(wù)供給不足[2]。老年服務(wù)與管理專業(yè)學(xué)生是今后各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中為老年人提供直接照護(hù)服務(wù)的專業(yè)人才，其在工作崗位上也將為臨終老人提供直接服務(wù)，他們有探究生死與生命意義的需求，有尊重生命、敬畏生命的人文素養(yǎng)的需求。因此，對其進(jìn)行生死觀與臨終關(guān)懷教育十分重要。截至2018年，全國開設(shè)老年服務(wù)與管理專業(yè)的院校已達(dá)到167所，但是生死觀與臨終關(guān)懷教育卻未引起足夠的重視[3-4]。如何通過課堂教學(xué)方法的改革，提高教學(xué)效果，使學(xué)生在進(jìn)入一線工作后克服對照顧臨終老人的恐懼，從而提升臨終關(guān)懷的服務(wù)質(zhì)量，這也為老年服務(wù)與管理等相關(guān)專業(yè)教育者關(guān)注的話題。

敘事教學(xué)法(narrative pedagogy)是指教師通過敘述、解釋和重構(gòu)教師本人及學(xué)生的生活經(jīng)歷，或者借助各種信息媒介(如影視、藝術(shù)、文學(xué)作品等)講述故事或記錄反思日記，以達(dá)到教育目的的一種教學(xué)方法，美國著名護(hù)理教育家Diekelman于1993年首次將此方法引入護(hù)理教育領(lǐng)域[5-6]。敘事教學(xué)具有生命性、情境性和反思性等特征。因此，敘事教學(xué)法被認(rèn)為有助于培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，尤其是人文關(guān)懷素質(zhì)[7]。近幾年，國內(nèi)護(hù)理教育者越來越多地關(guān)注敘事教學(xué)法，并將其應(yīng)用于護(hù)理人才的培養(yǎng)[6-13]，但尚未有學(xué)者關(guān)注到敘事教學(xué)法在老年服務(wù)與管理專業(yè)學(xué)生教學(xué)中的應(yīng)用，我校是國內(nèi)老年服務(wù)與管理專業(yè)較早開設(shè)生死觀與臨終關(guān)懷課程的學(xué)校[14]，傳統(tǒng)教學(xué)方法較難讓學(xué)生直觀地感受臨終老人的內(nèi)心體驗(yàn)。有研究表明，死亡教育能明顯改善學(xué)生的死亡態(tài)度，減少其對死亡的焦慮，促進(jìn)學(xué)生積極面對服務(wù)對象，高校應(yīng)積極探索生命教育、死亡教育的途徑[15]。本研究嘗試在生死觀與臨終關(guān)懷課程中探索敘事教學(xué)法的教學(xué)效果，探討其對于學(xué)生的死亡態(tài)度、臨終關(guān)懷態(tài)度、教學(xué)效果和教學(xué)滿意度的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，選取我校2018級46名老年服務(wù)與管理專業(yè)學(xué)生作為研究對象，將其分為試驗(yàn)組和對照組，在同一學(xué)期開設(shè)本門課程。試驗(yàn)組26名，男4名，女22名；年齡(20.57±0.81)歲；對照組20名，男生2名，女18名；年齡(20.40±0.68)歲；兩組年齡、性別、來源地、是否為獨(dú)生子女、以往照護(hù)臨終老人及其家屬的經(jīng)歷等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 教學(xué)方法

生死觀與臨終關(guān)懷課程在第3學(xué)期開設(shè)，共36個(gè)學(xué)時(shí)。課程內(nèi)容包括生死認(rèn)知、生死文化和臨終關(guān)懷3項(xiàng)，生命認(rèn)知、死亡認(rèn)知、死亡教育、瀕死體驗(yàn)、自殺預(yù)防、殯葬文化、死亡與審美、臨終關(guān)懷、安樂死、哀傷輔導(dǎo)及死亡尊嚴(yán)11個(gè)教學(xué)任務(wù)。兩組學(xué)生均由同1名教師進(jìn)行授課，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，主要形式為教師講授、案例分析和小組討論。試驗(yàn)組主要采用敘事教學(xué)法，按照選擇故事、呈現(xiàn)故事、展開討論、記錄感悟和師生交流5個(gè)階段的敘事護(hù)理教學(xué)程序?qū)嵤┙虒W(xué)[5]，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 選擇故事

教師根據(jù)生死觀與臨終關(guān)懷課程的內(nèi)容，收集與各教學(xué)任務(wù)相關(guān)的影視作品、文學(xué)作品及臨床案例等，將其作為敘事教學(xué)素材，以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)教學(xué)方案。課前，教師通過云課堂布置導(dǎo)學(xué)任務(wù)，讓學(xué)生查閱更多與敘事主題相關(guān)的背景知識(shí)，或者讓學(xué)生圍繞敘事主題回憶重要的個(gè)人經(jīng)歷，進(jìn)行補(bǔ)充敘事，從而加深其對敘事主題的理解。

1.2.2 呈現(xiàn)故事

通過敘事者敘事、欣賞藝術(shù)作品、角色扮演等形式在課堂上對故事進(jìn)行呈現(xiàn)。教師將故事進(jìn)行重構(gòu)，把相關(guān)背景知識(shí)融入到故事中，讓學(xué)生進(jìn)入真實(shí)情境，體驗(yàn)故事人物的生命、死亡和痛苦，設(shè)身處地地進(jìn)行感受。例如，通過講述《此生未完成》的故事，幫助學(xué)生理解癌癥病人的心理和臨終關(guān)懷的重要性等；教師通過播放電影《入殮師》，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)入殮師為逝者實(shí)施遺體照料的情境，從而進(jìn)一步詮釋臨終關(guān)懷的內(nèi)涵；教師還可以在課前將情境劇本發(fā)給學(xué)生，學(xué)生在課堂上進(jìn)行角色扮演，例如，在臨終關(guān)懷教學(xué)任務(wù)中，學(xué)生分組提前寫好劇本，教師審核修改后發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生在課堂上進(jìn)行角色扮演，學(xué)生分成4人1組，1人扮演老人，1人扮演護(hù)理員，1人扮演老人家屬，1人扮演護(hù)士，通過角色扮演的方式增進(jìn)學(xué)生在臨終關(guān)懷過程中對老人家屬與自身角色的理解。

1.2.3 展開討論

教師根據(jù)教學(xué)任務(wù)提出引導(dǎo)性問題，學(xué)生進(jìn)行反思、討論，挖掘敘事素材中的情感、態(tài)度和價(jià)值觀。

1.2.4 記錄感悟

在學(xué)期初，教師請每位學(xué)生準(zhǔn)備一本日記本，記錄學(xué)習(xí)生死觀與臨終關(guān)懷課程的感想以及對生命、痛苦、死亡、臨終關(guān)懷等的反思和感悟。

1.2.5 師生交流

教師定期對關(guān)懷日記進(jìn)行批閱，在日記本上與學(xué)生交流感悟。此外，還通過開展“課前關(guān)愛5 min”活動(dòng)[16]進(jìn)行面對面的直接交流。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 死亡態(tài)度描繪量表修訂版(DAP-R量表)

該量表由Wong等[17]編制，廖芳娟[18]翻譯，唐魯?shù)萚19]修訂，包括死亡恐懼(人們在面對死亡時(shí)所引起的負(fù)向感受和情感，如害怕和恐懼等7個(gè)條目)、死亡逃避(人們避免思考和討論與死亡有關(guān)的東西等5個(gè)條目)、自然接受(將死亡視為生命中正常的一部分、既不恐懼、也不歡迎等5個(gè)條目)、趨近接受(認(rèn)為死亡將是通往快樂來生的通道、相信死后的生命可以很幸福等10個(gè)條目)和逃離接受(認(rèn)為死亡可以解脫今生痛苦、被動(dòng)接受死亡等5個(gè)條目)5個(gè)維度，共32個(gè)條目。以各維度因子得分的高低判斷被試者的死亡態(tài)度。量表采用Likert 5級計(jì)分法，每個(gè)條目按“非常同意”“同意”“中立”“不同意”“非常不同意”依次計(jì)為5分、4分、3分、2分、1分，得分越高表示其態(tài)度越趨向此維度的死亡態(tài)度。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.875。

1.3.2 佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表中文版(FATCOD-B量表)

該量表由Frommelt[20]研制，Wang等[21]漢化，共29個(gè)條目，量表采用Likert 5級計(jì)分法，正向條目每個(gè)條目按“非常同意”“同意”“中立”“不同意”“非常不同意”依次計(jì)為5分、4分、3分、2分、1分，反向條目則采用相反的方法計(jì)分，總分29～145分，得分越高說明態(tài)度越積極，對臨終病人采取的照護(hù)行為越積極；得分越低則表示臨終態(tài)度越消極，對臨終病人采取的照護(hù)行為越消極。該量表包含針對臨終關(guān)懷病人利益的態(tài)度(6個(gè)條目)、針對臨終關(guān)懷病人的關(guān)懷態(tài)度(6個(gè)條目)、針對家屬支持必要性的態(tài)度(5個(gè)條目)、與臨終病人交流的態(tài)度(5個(gè)條目)、針對病人家屬的關(guān)懷態(tài)度(4個(gè)條目)和針對與臨終病人建立關(guān)系的態(tài)度(3個(gè)條目)6個(gè)維度，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.796，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.610～0.863，重測信度為0.959，內(nèi)容效度為0.920，信效度良好。

1.3.3 教學(xué)效果評價(jià)問卷

由課題組自行設(shè)計(jì)，包括學(xué)會(huì)感恩生命與敬畏生命、增強(qiáng)人文關(guān)懷意識(shí)、提高學(xué)習(xí)興趣、提高對學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性、增強(qiáng)自我反思能力、提高人際溝通的能力6個(gè)題目，題目設(shè)置非常有幫助、有些幫助、沒有幫助3個(gè)選項(xiàng)，分別對應(yīng)3分、2分、1分。

1.3.4 課程滿意度問卷

由課題組自行設(shè)計(jì)，詢問學(xué)生對課程的滿意度，設(shè)置非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意5個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 死亡態(tài)度(見表2)

表2 兩組DAP-R量表各維度得分比較 單位：分

2.2 臨終關(guān)懷態(tài)度(見表3)

表3 兩組FATCOD-B量表得分比較 單位：分

2.3 課程教學(xué)效果評價(jià)(見表4)

表4 兩組對課程教學(xué)效果評價(jià)的比較 單位：分

2.4 課程滿意度(見表5)

表5 兩組對課程滿意度的比較 單位：分

3 討論

3.1 敘事教學(xué)法有利于改善學(xué)生的死亡態(tài)度

課程開始前，試驗(yàn)組學(xué)生在死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受和逃離接受4個(gè)維度的得分都超過3分，在自然接受維度得分低于3分；對照組學(xué)生在死亡逃避和逃離接受維度得分超過3分，在自然接受維度僅為1.94分，這說明兩組學(xué)生在未接觸過生死觀與臨終關(guān)懷課程前，死亡態(tài)度都趨于負(fù)向。與本科護(hù)生[22]和重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士[23]相比，老年服務(wù)與管理專業(yè)學(xué)生的死亡態(tài)度較偏負(fù)向，可能是因?yàn)樵谖唇邮芩劳鼋逃?，由于我國傳統(tǒng)文化的影響，學(xué)生避諱談?wù)撍劳?，學(xué)生對死亡的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知僅來自于親友去世等帶給他們負(fù)面情緒的生活事件，難免產(chǎn)生排斥情緒。本科護(hù)生接受的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育較多，有較科學(xué)的生死觀，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士工作經(jīng)歷豐富，接觸死亡病人也更多，對死亡的思考較多，因此，死亡態(tài)度相對積極[24]。兩組學(xué)生在課程開始前，DAP-R量表的5個(gè)維度得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在課程結(jié)束后，兩組學(xué)生在自然接受維度得分均提高，在死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受和逃離接受4個(gè)維度的得分均降低，說明開設(shè)生死觀與臨終關(guān)懷課程有利于促進(jìn)學(xué)生的死亡態(tài)度趨于正向。試驗(yàn)組在自然接受維度得分高于對照組，在死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受和逃離接受4個(gè)維度的得分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，敘事教學(xué)法更有利于改善學(xué)生的死亡態(tài)度。這可能是因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)的教學(xué)中，教師課堂講授內(nèi)容較多，學(xué)生主動(dòng)參與較少，而敘事教學(xué)法以學(xué)生為中心開展教學(xué)，讓學(xué)生在敘事過程中逐漸認(rèn)識(shí)死亡，在積極的氛圍中培養(yǎng)學(xué)生正向的死亡態(tài)度，將死亡看作是生命過程中的一個(gè)自然過程，科學(xué)地認(rèn)識(shí)死亡。

3.2 敘事教學(xué)法有利于改善學(xué)生的臨終關(guān)懷態(tài)度

課程開始前，兩組學(xué)生在與臨終病人交流的態(tài)度、針對與臨終病人建立關(guān)系的態(tài)度2個(gè)維度的條目均分低于3分，說明兩組學(xué)生在未接觸過生死觀與臨終關(guān)懷課程前，學(xué)生在臨終關(guān)懷態(tài)度上有明顯的負(fù)向態(tài)度，表現(xiàn)為與臨終病人交流的意愿較低，在照顧臨終病人出現(xiàn)恐懼不安心理時(shí)不知道如何應(yīng)對。與高職護(hù)生[25]和腫瘤科護(hù)士[26]相比，老年服務(wù)與管理專業(yè)學(xué)生的臨終關(guān)懷態(tài)度得分較低，可能是因?yàn)橄嚓P(guān)學(xué)習(xí)、照護(hù)等經(jīng)歷對臨終關(guān)懷態(tài)度有積極影響。課程結(jié)束后，試驗(yàn)組FATCOD-B量表總分及各維度除針對臨終關(guān)懷病人利益的態(tài)度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與既往研究[11]結(jié)果一致，說明在臨終關(guān)懷的相關(guān)教學(xué)中，比起知識(shí)的講授，敘事教學(xué)法更能夠讓學(xué)生主動(dòng)參與，更深入地挖掘服務(wù)對象的內(nèi)心體驗(yàn)，體會(huì)其痛苦，產(chǎn)生同理心，更好地理解臨終老人及其家屬的感受和體驗(yàn)，進(jìn)而有更積極的臨終關(guān)懷態(tài)度。

3.3 敘事教學(xué)法更有利于提高學(xué)生的課程效果評價(jià)

本研究結(jié)果顯示，課程結(jié)束后，試驗(yàn)組在學(xué)會(huì)感恩生命與敬畏生命、增強(qiáng)人文關(guān)懷意識(shí)、提高學(xué)習(xí)興趣、提高對學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性、增強(qiáng)自我反思能力、提高人際溝通能力方面對課程效果的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與陳燕等[12-13]的研究結(jié)果一致。敘事教學(xué)法使學(xué)生深入情境故事，更好地理解職業(yè)內(nèi)涵，樹立正確的職業(yè)理念。教師鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表自己對生死的觀點(diǎn)和態(tài)度，在心靈深處構(gòu)筑起感恩生命與敬畏生命的價(jià)值理念。傳統(tǒng)教學(xué)主要是教師根據(jù)課件的講解，形式單一，而敘事教學(xué)使授課形式多樣化，創(chuàng)設(shè)了真實(shí)的照護(hù)情境，可以讓學(xué)生在實(shí)踐中領(lǐng)會(huì)理論內(nèi)涵，為學(xué)生提供了展示自我的平臺(tái)，從而提高了學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性，敘事教學(xué)過程中通過讓學(xué)生記錄感悟而促進(jìn)了學(xué)生的自我反思，角色扮演等呈現(xiàn)故事的環(huán)節(jié)也使學(xué)生學(xué)會(huì)處理社會(huì)角色之間的矛盾，鍛煉了學(xué)生人際溝通的實(shí)際運(yùn)用能力。

3.4 敘事教學(xué)法有利于提高學(xué)生的課程滿意度

本研究結(jié)果顯示，課程結(jié)束后，試驗(yàn)組對課程的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明比起傳統(tǒng)教學(xué)方式，學(xué)生更喜歡敘事教學(xué)法。

4 小結(jié)

本研究通過對老年服務(wù)與管理專業(yè)學(xué)生的生死觀與臨終關(guān)懷課程中開展敘事教學(xué)，改善了學(xué)生的死亡態(tài)度和臨終關(guān)懷態(tài)度，敘事教學(xué)法有利于學(xué)生學(xué)會(huì)感恩生命與敬畏生命，增強(qiáng)其人文關(guān)懷意識(shí)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，增強(qiáng)自我反思能力，提高人際溝通能力。但是，敘事教學(xué)在本課程的應(yīng)用過程中還存在一些不足，例如，敘事教學(xué)的素材還不夠豐富，敘事教學(xué)對教師對課堂各環(huán)節(jié)的控制能力也提出了更高的要求，學(xué)生還沒有進(jìn)入一線為老人提供過照護(hù)，缺乏相關(guān)的經(jīng)歷，在書寫感悟時(shí)不夠深入和貼近工作實(shí)際。針對上述問題，可以擴(kuò)大素材搜集范圍，例如，邀請養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一線護(hù)理人員參與案例的編寫等，教師對素材按照主題進(jìn)行更加細(xì)化的整合，使其更系統(tǒng)化；可以將本課程調(diào)整到第4學(xué)期開設(shè)，學(xué)生在第3學(xué)期完成8周在崗學(xué)習(xí)后再開設(shè)該課程，可以豐富學(xué)生的照護(hù)服務(wù)經(jīng)歷。