云丹尖措 張麗杰 羅布次仁 卓嘎 扎西平措

1 西藏那曲市疾病預(yù)防控制中心流病科，那曲 852000；2 中國(guó)疾控中心教育處現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目，北京100050: 3 西藏那曲市疾病預(yù)防控制中心結(jié)麻科，那曲852000； 4 西藏那曲市比如縣疾控中心結(jié)麻科，那曲 852300

那曲市位于西藏自治區(qū)北部，人群肺結(jié)核發(fā)病率高，有報(bào)道顯示2014—2018年那曲市肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率為179/10 萬(wàn)，涂陽(yáng)肺結(jié)核年均發(fā)病率為23/10 萬(wàn)，學(xué)生發(fā)病數(shù)占發(fā)病總數(shù)的36%[1]。學(xué)校是相對(duì)封閉的場(chǎng)所，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核病例，極易造成傳播，引發(fā)疫情[2]。2021年4月6日，那曲市比如縣疾控中心工作人員發(fā)現(xiàn)西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院在大疫情系統(tǒng)中報(bào)告2 例肺結(jié)核確診病例，均為那曲市X 小學(xué)學(xué)生。為及時(shí)了解該疫情規(guī)模，查找感染來(lái)源，當(dāng)?shù)丶部刂行挠诋?dāng)日赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展調(diào)查和處置工作，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

將那曲市X 小學(xué)的所有學(xué)生及全體教職工均納入為研究對(duì)象，學(xué)生總數(shù)為2 803 人，其中男生1 498 人，女生1 305 人，住校生1 703 人，走讀生1 100 人；教師148 人，工勤人員116 人。根據(jù)《國(guó)家肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS288－2017），從2021年1月1日至8月30日期間，符合以下標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷。潛隱期感染者的診斷指結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)（PPD 試驗(yàn)）結(jié)果強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)直徑≥20 mm 或硬結(jié)直徑＜20 mm 但伴有水泡、壞死或淋巴管炎）。臨床診斷病例的診斷指有肺結(jié)核典型胸部影像學(xué)表現(xiàn)者，并伴有以下情況之一者：（1）持續(xù)2 周及以上的咳嗽或咳痰，或咯血等肺結(jié)核可疑臨床癥狀；（2）PPD 試驗(yàn)結(jié)果強(qiáng)陽(yáng)性。確診病例的診斷指2 份痰涂片檢查結(jié)核抗酸桿菌陽(yáng)性，或1 份痰涂片結(jié)核抗酸桿菌陽(yáng)性伴影像學(xué)檢查異常者。因本次調(diào)查為暴發(fā)疫情的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)對(duì)和處置，按照學(xué)校結(jié)核暴發(fā)調(diào)查的要求開(kāi)展工作，故無(wú)倫理審批。

二、病例搜索方法

（1）訪談篩查可疑癥狀：4月6—12日，比如縣疾控中心工作人員對(duì)該學(xué)校所有學(xué)生及教職工進(jìn)行訪談，了解是否有持續(xù)2 周及以上的咳嗽或咳痰，或咯血等肺結(jié)核可疑臨床癥狀。

（2）PPD 試驗(yàn)篩查：試劑于4月14日送達(dá)，4月15日至5月11日期間，對(duì)報(bào)告的首發(fā)病例的同年級(jí)、同宿舍以及同樓層的738 名學(xué)生進(jìn)行PPD 試驗(yàn)。因?qū)W校5月12日至6月30日放假篩查中斷。7月1日至8月1日對(duì)因放假未進(jìn)行篩查的其他2 065 名學(xué)生和教職工繼續(xù)開(kāi)展PPD 試驗(yàn)。

（3）X 線檢查：4月19日至5月11日對(duì)X 小學(xué)所有PPD 試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的48 名學(xué)生，以及有肺結(jié)核可疑癥狀的98 名學(xué)生進(jìn)行X 線檢查。7月1日至8月1日開(kāi)學(xué)期間又對(duì)PPD 篩查發(fā)現(xiàn)的強(qiáng)陽(yáng)性學(xué)生開(kāi)展X 線檢查。

（4）痰涂片檢查：X 線胸片異?；蛴蟹谓Y(jié)核可疑癥狀的學(xué)生和老師在西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院進(jìn)行痰涂片檢查。

三、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

根據(jù)疫情的流行病學(xué)特征開(kāi)展調(diào)查，訪談首發(fā)病例的發(fā)病和就診過(guò)程，現(xiàn)場(chǎng)考察教室和宿舍的通風(fēng)條件等。

結(jié)果

一、首發(fā)病例調(diào)查

首發(fā)病例，女性，15 歲，六年級(jí)11 班學(xué)生，在女生宿舍樓三層，肺結(jié)核確診病例（病原學(xué)陽(yáng)性）。通過(guò)訪談了解到，該病例于3月3日出現(xiàn)咳嗽、咳痰的癥狀，3月10日開(kāi)學(xué)入校報(bào)到，3月20日出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，遂就診于X 小學(xué)校醫(yī)務(wù)室，被誤診為感冒，服用感冒藥繼續(xù)在校上課，癥狀持續(xù)加重，于3月26日在班主任陪同下在比如縣人民醫(yī)院就診，初步診斷為疑似肺結(jié)核伴胸腔積液，但因該醫(yī)院缺乏診斷能力，因此建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。該病例于3月28日病例請(qǐng)假離校，4月2日在西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院確診為肺結(jié)核，居家服藥治療。

二、疫情概況

本次疫情共發(fā)現(xiàn)73 例肺結(jié)核病例，均為學(xué)生，包括臨床診斷病例65 例，確診病例8 例，罹患率為2.60%（73/2 803）。潛隱期感染者15 例，潛隱期感染率為0.54%（15/2 803）。73 例肺結(jié)核病例中，4 例胸部CT 檢查有明顯空洞，1 例伴結(jié)核性胸膜炎和胸腔積液。病例中有咳嗽或咳痰者69 例，胸悶、氣短或乏力7 例，胸痛、咯血、盜汗各1 例。

三、流行病學(xué)特征

1.時(shí)間及性別分布

圖1顯示，首發(fā)病例確診于4月2日，隨著篩查工作的開(kāi)展，從4月14日開(kāi)始，每日確診病例數(shù)增多，4月30日達(dá)到高峰。5月18日至6月30日放假期間只發(fā)現(xiàn)1 例確診病例。7月1日開(kāi)學(xué)后，隨著PPD 試驗(yàn)和X 線檢查的再次開(kāi)展，至8月4日最后一例病例確診，新發(fā)現(xiàn)11 例病例。本次疫情中，女生罹患率為3.98%（52/1 305），高于男生的1.40%（21/1 498）。

2.年級(jí)和班級(jí)分布

73 例病例分布在全校各個(gè)年級(jí)中，其中六年級(jí)罹患率最高為8.47%（51/602），其次是五年級(jí)為3.42%（16/468），而一至三年級(jí)各發(fā)現(xiàn)1 例病例，四年級(jí)發(fā)現(xiàn)3 例病例。六年級(jí)共有14 個(gè)班級(jí)，首發(fā)病例所在的11 班罹患率最高，為37.14%（13/35），在罹患率最高的11 班中，與首發(fā)病例間隔≤2 個(gè)座位的8 名學(xué)生中有7 名確診，而距離首發(fā)病例＞2 個(gè)座位的27 名學(xué)生中有6 名確診。

3.宿舍分布

此次肺結(jié)核疫情的73 例病例中，有12 例走讀生，61 例住校生，住校生罹患率為3.58%（61/1 703），高于走讀生的1.09%（12/1 100）。男生宿舍樓共有15 人患病，主要集中在三樓共7 例病例；女生宿舍樓共有46 人患病，主要集中在三樓，共34 例。三樓為與首發(fā)病例所住樓層。

四、學(xué)校衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

因冬春季天氣寒冷，教室僅在下課和休息時(shí)開(kāi)窗，全天開(kāi)窗時(shí)間約2 h。宿舍在學(xué)生上課期間開(kāi)窗，但晚上回去后關(guān)窗。學(xué)校醫(yī)務(wù)室有1 名校醫(yī)負(fù)責(zé)學(xué)生日常健康保健。

討論

學(xué)校人群密集，一旦發(fā)生結(jié)核聚集性疫情,會(huì)造成較大社會(huì)影響[3]，尤其是在西部偏遠(yuǎn)地區(qū)，由于生活水平低，結(jié)核病防病知識(shí)缺乏，容易造成學(xué)校結(jié)核病的傳播和流行[4]。

一、首發(fā)病例確診延誤導(dǎo)致本次疫情擴(kuò)散

本次疫情發(fā)生在西藏自治區(qū)偏遠(yuǎn)地區(qū)的小學(xué)，發(fā)生時(shí)間為3月份，與福建和山東等地報(bào)道的學(xué)校結(jié)核病疫情時(shí)間相符[5]。造成本次疫情的主要原因是首發(fā)病例未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。首發(fā)病例在開(kāi)學(xué)前1周已出現(xiàn)結(jié)核相關(guān)癥狀，但仍帶病上學(xué)，在癥狀嚴(yán)重后，校醫(yī)務(wù)室醫(yī)生也未懷疑肺結(jié)核，從而導(dǎo)致該病例未能被及時(shí)診斷。首發(fā)病例有典型癥狀期間，在教室和寢室與其他同學(xué)共同學(xué)習(xí)生活時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半個(gè)月，室內(nèi)環(huán)境通風(fēng)差，導(dǎo)致感染人數(shù)較多，從而暴發(fā)疫情，該情況與國(guó)內(nèi)報(bào)道類似[6]。

二、全面篩查工作滯后導(dǎo)致疫情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

本次疫情中，從首發(fā)病例4月2日確診到最后一例病例8月4日被發(fā)現(xiàn)，共持續(xù)了4 個(gè)多月。分析發(fā)現(xiàn)，造成本次疫情持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的原因?yàn)椋篜PD 試驗(yàn)試劑短缺，當(dāng)?shù)丶部匚茨軐?duì)全校學(xué)生和教職工及時(shí)開(kāi)展全面的PPD 試驗(yàn)篩查，在4月6日至5月11日期間，僅對(duì)報(bào)告的首發(fā)病例的同年級(jí)、同宿舍以及同樓層的738 名學(xué)生進(jìn)行PPD 試驗(yàn)，且后因?qū)W校放假，該項(xiàng)篩查工作也中斷。由于學(xué)校對(duì)肺結(jié)核防控尚不夠重視，師生及校醫(yī)對(duì)肺結(jié)核缺乏敏感認(rèn)識(shí)，而縣醫(yī)院診斷能力不足延誤確診，疾控機(jī)構(gòu)由于篩查能力不足無(wú)法及時(shí)全面排查，多種因素促使了本次疫情的發(fā)生以及長(zhǎng)時(shí)間未得到有效控制。

三、及時(shí)采取控制措施最終控制疫情

疫情發(fā)生后，相關(guān)部門采取了以下措施：（1）隔離傳染源,積極治療患者。對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者落實(shí)現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS 策略）。強(qiáng)化期治療12 個(gè)月,連續(xù)2 次查痰陰性,病灶穩(wěn)定后方可憑指定醫(yī)療結(jié)構(gòu)健康證明復(fù)學(xué)。（2）所有潛隱期感染者在自愿的原則下簽署知情同意書(shū)，預(yù)防性服藥治療。（3）進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校健康教育工作，利用廣播、黑板報(bào)對(duì)全校師生開(kāi)展結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。（4）加強(qiáng)教室、寢室的通風(fēng)。

結(jié)核病主要靠空氣傳播，擁擠和通風(fēng)不良的環(huán)境增加結(jié)核分枝桿菌傳播的危險(xiǎn)性，接觸時(shí)間越長(zhǎng)感染可能性越大，尤其學(xué)校很容易發(fā)生肺結(jié)核的流行和傳播[7]。根據(jù)本次疫情發(fā)生的原因，提出如下建議： 一是加強(qiáng)當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)的結(jié)核病篩查能力，平時(shí)做好應(yīng)對(duì)疫情的技術(shù)和物資儲(chǔ)備，疫情發(fā)生時(shí)才不會(huì)受到諸如篩查能力不足等因素的限制，做到有效防控疫情；二是基層疾控部門對(duì)學(xué)校結(jié)核病疫情防控的重視程度亟需提升，要充分認(rèn)識(shí)到疾病傳播的可能風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)規(guī)范地處置疫情，及時(shí)全面地對(duì)高危人群進(jìn)行篩查；三是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核病的識(shí)別和診斷能力，能夠做到第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病例，從而減少傳播；四是加強(qiáng)學(xué)校對(duì)結(jié)核病的防控工作，進(jìn)一步普及和強(qiáng)化對(duì)全校師生的結(jié)核病知識(shí)宣傳，提升教師、學(xué)生以及校醫(yī)對(duì)結(jié)核病常見(jiàn)癥狀的認(rèn)知，同時(shí)做好宿舍、教室、食堂等場(chǎng)所的通風(fēng)換氣。

此外，建議衛(wèi)生部門應(yīng)與教育部門聯(lián)合，加強(qiáng)對(duì)畢業(yè)生的追蹤隨訪，尤其是潛伏期感染者，防止進(jìn)入中學(xué)后成為新的傳染源，造成新的疫情傳播。由于本次調(diào)查未能對(duì)病例進(jìn)行分子生物學(xué)基因測(cè)序，因此無(wú)法進(jìn)一步從實(shí)驗(yàn)室方面證實(shí)病例之間的傳播關(guān)系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明云丹尖措：制定調(diào)查方案，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，數(shù)據(jù)收集、整理分析，撰寫文章；張麗杰：對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查給予指導(dǎo)，對(duì)文章提出針對(duì)性建議并進(jìn)行修改；羅布次仁、卓嘎、扎西平措：參與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及數(shù)據(jù)收集整理