王光東 盛練芬 唐寬銀 李楠 宋旭 王慧

山東省日照市人民醫(yī)院感染科，日照 276800

患者，男性，75 歲，因“發(fā)熱10 余天”于2020年10月3日入住日照市人民醫(yī)院?；颊?0 余天前無(wú)明顯原因及誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至38.5 ℃，腹脹、腹瀉，同時(shí)伴有頭暈頭痛及腰背部疼痛，雙手活動(dòng)不利、震顫，時(shí)有干咳胸悶、心慌不適，活動(dòng)后明顯，無(wú)腹痛、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、胸痛等癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室輸液治療（具體不詳）3 d，效果不佳，為進(jìn)一步治療就診于日照市人民醫(yī)院?；颊叽舜稳朐呵坝懈哐獕翰∈?0年余，長(zhǎng)期服用硝苯地平緩釋片治療，血壓控制不佳；心律失常病史1年，未規(guī)律治療。11 個(gè)月前因“雙下肢水腫、乏力半月”入我院，行血常規(guī)、肝腎功能、肝炎病毒、肝膽胰腺脾彩超等檢查，診斷為“酒精性肝硬化失代償期”，間斷口服保肝藥治療。吸煙飲酒30 余年，11 個(gè)月前已戒酒。

患者入院體格檢查：體溫38.9 ℃，心率為80 次/min，呼吸頻率19 次/min，血壓158/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神智清醒，呼吸急促，慢性肝病面容，皮膚黏膜未見黃染，鞏膜未見黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)，可見肝掌及蜘蛛痣。伸舌震顫，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82 次/min，節(jié)律不齊，無(wú)雜音，腹部膨隆，無(wú)腹部壓痛及反跳痛，未觸及肝臟，未觸及脾臟，無(wú)肝腎區(qū)叩擊痛，墨非征陰性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢肌力正常，雙下肢凹陷性浮腫。初步診斷：（1）感染性發(fā)熱，疑似肺部感染；（2）酒精性肝硬化失代償；（3）高血壓病；（4）心律失常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 0.38×109/L，中性粒細(xì)胞（NEUT）0.20×109/L，單核細(xì)胞（MONO）0.06×109/L，PLT 31×109/L；肝功能：ALT 58 U/L，AST 122 U/L，GGT 128 U/L，TBil 11 μmol/L，降鈣素原（PCT）0.52 ng/mL。上腹部增強(qiáng)CT：肝硬化、脾大、腹腔積液。顱腦磁共振：腦實(shí)質(zhì)多發(fā)缺血灶、腦白質(zhì)脫髓鞘改變、腦萎縮。入院后給予還原性谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，口服硝苯地平緩釋片降血壓、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞，呋塞米及螺內(nèi)酯利尿等治療?；颊邥r(shí)有心慌胸悶，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后口服氯化鉀緩釋片、尼克地爾對(duì)癥治療。10月6日患者出現(xiàn)胸悶加重，行心電圖檢查提示快心室率房顫，再次請(qǐng)心內(nèi)科緊急會(huì)診給予胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心率，患者胸悶癥狀緩解。當(dāng)日血常規(guī)結(jié)果顯示，WBC、PLT 持續(xù)下降，不符合肝硬化脾功能亢進(jìn)所致，且所查心肌標(biāo)志物、肌酸激酶等明顯升高，考慮發(fā)熱伴血小板減少綜合征（SFTS）不排除，遂送新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)。住院期間患者反復(fù)發(fā)熱，體溫在38 ℃附近波動(dòng)，仍有胸悶咳嗽，腹脹不適。10月7日新型布尼亞病毒（SFTSV）核酸檢測(cè)結(jié)果提示陽(yáng)性，病毒量約為107拷貝/mL?？紤]患者SFTS 診斷明確，停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，加用利巴韋林抗病毒治療。10月8日患者出現(xiàn)反復(fù)惡心嘔吐，仍有腹瀉、食欲不振，給予對(duì)癥治療，體溫逐漸下降，恢復(fù)正常范圍。10月10日患者復(fù)查血常規(guī)PLT 下降至17×109/L，并在當(dāng)日出現(xiàn)明顯咳嗽咳痰癥狀，雙肺聽診廣泛哮鳴音，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后，完善肺部CT，CT 未見明顯肺部炎癥，應(yīng)用特步他林、布地奈德霧化吸入治療，癥狀逐漸恢復(fù)。經(jīng)積極綜合對(duì)癥支持治療，患者病情逐漸恢復(fù)，于10月19日病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)血常規(guī)WBC 2.44×109/L，NEUT 1.52×109/L，PLT 114×109/L?；颊咴诩抑胁∏槠椒€(wěn)，于10月26日門診復(fù)診，查血常規(guī)WBC 3.12×109/L，NEUT 2.10×109/L，PLT 74×109/L。該患者的血常規(guī)細(xì)胞分類計(jì)數(shù)變化見表1，肝功能指標(biāo)變化見表2。

表1 失代償期肝硬化合并發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者血常規(guī)細(xì)胞分類計(jì)數(shù)變化(×109/L)

表2 失代償期肝硬化合并發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者肝功能指標(biāo)變化

討論

SFTS 臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱，乏力、消化道癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可見WBC、PLT 下降以及肝酶的改變等，流行集中于每年5—10月[1]。該患者在本次入院前11 個(gè)月時(shí)因乏力納差、查體發(fā)現(xiàn)血小板低，診斷為酒精性肝硬化。此次因發(fā)熱10 余天入院，入院后發(fā)現(xiàn)WBC 及PLT 明顯下降。因患者有慢性酒精性肝病史，肝硬化失代償期，WBC 及PLT 下降首先考慮肝硬化合并脾大或長(zhǎng)期飲酒中毒所致，發(fā)熱可能是慢性肝病合并其他部位感染，如肺部感染、自發(fā)性腹膜炎等?；颊唠p手及伸舌震顫體征，也首先考慮可能與患者長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致腦病有關(guān)。隨著入院后的進(jìn)一步檢測(cè)和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)該病例WBC 及PLT 進(jìn)行性下降，并伴有肌酸激酶、心肌酶等升高，這在單純的肝硬化合并普通感染中少見，遂進(jìn)行了SFTSV 核酸檢測(cè)，進(jìn)而確診。

據(jù)研究報(bào)道，高齡、精神狀態(tài)改變、乳酸脫氫酶及AST 升高、以及高病毒載量等是SFTS 患者預(yù)后差的危險(xiǎn)因素[2-4]。該患者SFTS 并失代償期肝硬化、高血壓、心臟疾患、高齡，預(yù)期患者可能會(huì)有不良結(jié)局，但經(jīng)過(guò)綜合治療后，病情逐漸恢復(fù)，順利出院，回顧性分析可能存在以下幾個(gè)關(guān)鍵因素：（1）患者因高血壓病長(zhǎng)期服用降壓藥物硝苯地平，該藥是在近幾年被發(fā)現(xiàn)有抗病毒作用，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)顯示鈣離子通道阻滯劑在體外和體內(nèi)均對(duì)SFTSV 的復(fù)制有顯著作用[5]。（2）SFTS 患者死亡的主要原因是合并多器官衰竭，主要是急性腎衰竭、心肌炎及惡性心律失常、腦膜腦炎等[6-7]。患者存在心律失常病史，入院后及時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后服用尼克地爾，以及對(duì)快速房顫的及時(shí)處理，可能避免了患者惡性心律失常的發(fā)生。（3）在疾病發(fā)展過(guò)程中，肝功能未出現(xiàn)明顯的惡化，未見肝硬化急性失代償并發(fā)癥如肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等發(fā)生，考慮相對(duì)于呼吸循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)，該病致肝臟受累積程度可能小一些。

SFTS 患者PLT 減少主要是由脾臟巨噬細(xì)胞吞噬SFTSV附著的PLT[8]。對(duì)于肝硬化患者，PLT 減少的病理生理機(jī)制主要與血小板生成素（TPO）合成減少和脾功能亢進(jìn)有關(guān)，此例患者在病情初期及進(jìn)展期出現(xiàn)PLT 明顯下降，恢復(fù)期大幅度上升，病情完全恢復(fù)后PLT 又逐漸降低至發(fā)病前狀態(tài)，其機(jī)制需要進(jìn)一步研究探討。此類患者PLT 減少是否為一種保護(hù)性因素，也需要考慮。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王光東：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，起草文章；盛練芬：實(shí)施研究，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；唐寬銀、李楠：采集數(shù)據(jù)，分析、解釋數(shù)據(jù)；宋旭、王慧：論文指導(dǎo)