吳宇飛 王妙然 倪恬 唐威 顧繼昱 王旭杰 張雪雪 張蕊 李秋艷

長脈、短脈均屬于中醫(yī)28 脈,為重要的綱領性脈象,早在《素問》即曰:“長則氣治,短則氣病。”現代分別將長脈和短脈歸屬于“六綱”中的實脈、虛脈兩類。 脈象四要素為“位、數、形、勢”,周學海[1]云:“位者,浮、沉、長、短也。”“位”即包含了“脈長”,《中醫(yī)診斷學》認為“脈長”為脈動應指的軸向范圍長短,其中脈動范圍超越寸關尺三部的稱為長脈,不及寸、尺兩部,但見關部或寸部者均稱為短脈[2]。 脈診以其接觸性和獲取豐富疾病信息的能力在中醫(yī)“四診”中占有重要地位,但由于脈學著作中大量的意象思維及不同時代醫(yī)生的個體化差異,使得脈診“在心易了,指下難明”,阻礙了中醫(yī)的傳承和發(fā)展。 歷代醫(yī)學典籍對于長脈和短脈的指下體狀及臨床意義的描述不盡相同,長脈和短脈的研究與臨床重要程度不相符。 因此,本文擬通過整理古今典籍文獻,溯清源流,梳理長脈、短脈指下體狀和臨床意義的變遷,為當下臨床診療提供依據。

1 理論萌芽期——先秦至兩晉

先秦至兩漢時期關于“長脈”和“短脈”的論述較少,但是卻足以成為后世理論之發(fā)端,現存的相關代表著作為《黃帝內經·素問》《難經》《傷寒雜病論》和《脈經》。 此階段特征是:已經有對長短脈臨床意義的明確記載,醫(yī)家們首先認識到了脈的長短和疾病預后有一定聯系;其次,分別結合陰陽、五臟生克、時令六氣等,擴展形成長短脈基礎理論。 但尚未將其作為兩個獨立脈象進行詳細體狀描述,李時珍及后世著作引用《脈經》云:“應指而回,不能滿部”,亦當存疑。 此階段多以“長”和“短”作為其他脈象脈形描述的要素之一。

1.1 脈之長短,可知陰陽

《素問·平人氣象論篇》即提出以長短脈判斷人體陰陽偏盛偏衰的方法,以寸口診脈為例,脈分陰陽,短為陽不及,陽不及則陰湊之成邪,故寸口脈短者多頭痛。 長為陰不足,陰不足則陽湊之成邪,故寸口脈長者多足脛痛。 結合《素問·至真要大論篇》中將“寸口”和“人迎”對舉,且其他篇章并未詳分寸口脈寸、關、尺三部的情況,判斷《素問》時期醫(yī)家基本將寸口脈視作一個整體,寸口脈長短也是與寸口脈整體長度相較而得出的概念。

《難經》借扁鵲之名成書,診脈諸法中“獨取寸口”,明確提出以關為界,寸部長9 分,尺部長1 寸,認為長脈屬陽,短脈屬陰,寸為陽部,尺為陰部,浮取為陽部,沉取為陰部,陰部見陽脈為“陽乘陰”,其中陽脈為主,夾雜“時沉澀而短”陰脈,為陽中伏陰;陽部見陰脈為“陰乘陽”,其中陰脈為主,夾雜“時浮滑而長”陽脈,為陰中伏陽,以此陰陽大法指導針灸及用藥。 關于陰陽之間關系的探討雖較為繁復,但總體而言,《素問》和《難經》均認可長脈屬陽,短脈屬陰。 《難經》強調寸口脈中以關為界,上為寸部,下為尺部,第十八難中“關”獨成一部,但無明確的長度論述,參考后世孫思邈注解[3],可知《難經》關部長度可能只為1 分,遠短于寸、尺兩部,更達不到三部等長,主要起一個界限的作用,因此,可以判定《難經》中長脈和短脈只出現在寸部或尺部,對于陰陽的判定,在《內經》脈象分陰陽的基礎上,結合部位的陰陽屬性,形成了更為精密的陰陽辨脈體系。

《脈經》擴大了《素問》中長短脈定病位的方法,“短而急者病在上,長而緩者病在下”,兩種屬陽的脈象相兼而見于陽部多為陽邪致病,如“浮洪大長者,風眩癲疾”,反之則多為陰邪致病。 中醫(yī)首辨陰陽,陰陽可以高度概括人體狀態(tài)和病性,以之為綱,則針藥不離正道,不至南轅北轍,這一點對于臨床經驗尚且不足的年輕中醫(yī)尤為重要。

1.2 脈之長短,可通五臟

內經以“長”描述肝弦脈,《玉機真藏論篇》曰:“春脈者,肝也……氣來軟弱,輕虛而滑,端直以長,故曰弦?！倍睹}要精微論篇》則舉例闡述了五臟脈“搏堅而長”,當見之疾病,如“心脈搏堅而長,當病舌卷不能言”,此處的“長”顯然是一個病態(tài)的脈象,由此可知,出現長脈不一定表示身體健康或向愈。

《難經》同樣將脈長作為肝脈的體狀要素,“牢而長者”“濡弱而長”為生理性肝脈,并將脈短作為肺脈的體狀成分,“浮而短澀者”為生理性肺脈。 色青當得肝脈,色白當得肺脈,如出現“閉目不欲見人者”,肝開竅于目,閉目責于肝,當得“強急而長”的肝之病脈,反見“浮短澀”之肺脈,金克木,預后不佳。

《脈經》擴充了五臟相乘脈法內容,如“浮短澀脈”為肺之平脈,屬金,秋得為正。 春以“弦長”肝脈為平脈,反得“短澀”肺脈,“為賊邪,大逆,十死不治”;夏以洪大為平脈,反得短澀,“為微邪,雖病即瘥” ;長夏以“大緩”脾脈為平脈,反得“短澀”,“子之扶母,為實邪,雖病自愈”;冬以“沉濡而滑”腎脈為平脈,反得“短澀”,“母之歸子,為虛邪,雖病易治”?？傊?時令相克脈象出現,如金克木,預后最差;時令相生脈象出現,如土生金,預后最好。

此階段典籍將五行、五臟與脈象緊密結合,使得后世醫(yī)家可舉一反三,更加準確地通過脈象把握相關疾病與預后。

1.3 脈之長短,可候六氣

《素問》認為人合天地六氣之變,六氣之至,其形不同,可憑脈候之。 陽明之至,燥氣勝,屬金,其脈短而澀;太陽之至,寒氣勝,屬水,其脈大而長。 至而和則平,非時而至或當令不和則病。 《難經·七難》記載了三陽三陰之氣四季王時對應的平脈體狀,六脈之變中,五脈具有長短脈象特征,少陽之至,陽氣微而具風木多變之象,其脈“乍短乍長”;陽明之至,陽氣多而夾陰,故為二陽一陰“浮大而短”脈;太陽之至,陽氣隆盛,脈見“洪大而長”;太陰之至,陽氣漸衰,陰氣漸旺,其脈“緊大而長”;厥陰之至,陰極而終盡,萬物收藏,寒氣閉塞而膚腠氣液不能散越,故脈沉短有力,敦厚如石,“沉短而敦”。 合而觀之,長脈和短脈頻繁與其他脈象兼見,而出現在對應時令的平脈中,奠定了長短脈主生理狀態(tài)的基礎,此外,通過判斷時令之氣和人體脈象的關系,一定程度上推測疾病發(fā)生。

1.4 脈之長短,以定雜病

此歷史時期,關于長短脈診斷雜病的內容,主要記載于《脈經》。 其中,多為短脈相兼脈,如過度飲酒者,濕熱困中,脈多短疾而滑;心神不定,如中邪祟者,脈則“乍大乍小、乍長乍短”;心痛、心煩者可見寸口短數脈;消渴陰氣大虧,可見細小浮短脈象。 若寸部有脈,以下幾乎無脈,當為中焦痞塞,尚可吐者可愈,無力吐者,則死期易至;若尺部有脈,無法上關達寸,表明腎氣足,脈有根,雖然疾病纏身,預后尚佳。此外提出了長脈中較為特殊的脈象可能對應的疾病,即脈長入魚際,多遺尿;脈長出魚際,多逆氣喘息。 整體觀之,雜病雖散亂,然暗合脈理,從臨床應用方面指明短脈可見于上焦、中焦氣滯或氣虛,而脈長至魚際可見肺腎疾病。

1.5 脈之長短,可測預后

《素問》為現存最早提出長脈和短脈表預后的中醫(yī)經典,《素問》曰:“長則氣治,短則氣病。”診脈見長脈,即氣機調勻和暢,可見于常人或預后較好的患者;診得短脈,表明氣衰或氣機不暢,預后甚至可出現脈短氣絕而死的情況。

《傷寒雜病論》第274 條云:“太陰中風,四肢煩疼,陽微陰澀而長者,為欲愈。”在繼承《素問》長短脈理論的基礎上,提出脈長為正氣來復,中風欲愈的象征。 同時,在陽明病篇記載了陽明病診得短脈的不良預后,第211 條曰:“發(fā)汗多,若重發(fā)汗者,亡其陽。 讝語,脈短者死,脈自和者不死?！辈〖移鸪趸继柌?已發(fā)汗,后傳陽明,因熱勢較高,而醫(yī)家不知變通,復發(fā)汗,易致陽亡陰竭,神失所養(yǎng),營衛(wèi)不行,故診得短脈時,可反映脈道氣衰血少,結合患者病史和譫語的癥狀,可知預后不佳,該理論為后世陽明病診見短脈的辨治奠定了基礎。

《脈經》上承內難,認為寸口脈不長不短為平脈要素之一,脈之長短具有個體差異,不可一概而論,人身長臂長則脈當長,若脈形長短與人身長短相應為無病,相反則為病。 若病和脈的陰陽屬性相反,亦預后不佳,如患者患“頭痛目痛”陽病,而見“短澀”陰脈;或患者患“腹痛”陰病,脈反見“浮大而長”陽脈。 先秦至兩晉,診脈推測預后為各醫(yī)家所重視,與當代中醫(yī)診脈辨證,判斷當下人體疾病情況,著眼點不同,不可否認,部分推測過于理想化,規(guī)律化,不能完全與復雜的疾病情況相適應,但仍應當結合臨床實際,選擇性地繼承并發(fā)展相關理論,以提升當代中醫(yī)“治未病”能力。

2 理論發(fā)展期——宋金元時期

宋金元時期,醫(yī)家對于長脈和短脈的脈象體狀描述更為精細化,從長脈和短脈的存在部位、持脈手法、脈象特征、相近脈象對比等角度進行了描述。 長脈和短脈的臨床意義在兩相對照的基礎上,逐漸各成體系,病機探討中長脈以陽氣有余,乃至熱盛為要,短脈以陽氣不足,氣壅食滯為本。

2.1 寸、關、尺俱可診長

從現存典籍來看,宋代施發(fā)《察病指南》[4]簡化持脈之法,認為“不必拘九分一寸之說”,當以“高骨”定關,逐一按其三關即可,可適用于不同體型人群,改變了《難經》以來“寸為九分,尺為一寸”的骨度定位法,將寸、關、尺三部簡便定位落于紙筆,便于后世脈診的學習和臨床實際應用。 同時,定義了長脈體狀的三重含義,一曰:“往來通度三關,如持竿狀”,二曰:“舉之有余”,三曰:“過于本位”,豐富了長脈的浮沉特征。 元代戴起宗《脈訣刊誤》[5]曰:“長有見于尺寸,有通見于三部”,劃分了貫通三部之長脈和各部之長脈,“從尺至關,連寸口,直過如橫竿之狀”,為三部之長脈;“過于本位,謂或尺或關或寸,過于一指之外”,為各部之長脈?？傮w而言,長脈的脈位和脈形爭議較小,求同存異之下,該時期長脈基本定義為超出寸口脈三部之長度,形如持竿,上下浮動不大,長脈屬陽,取之偏浮。

2.2 關部診短尚有爭議

宋代《察病指南》[4]描述了短脈的兩個特征:一曰:“往來極短”,二曰:“不及本位?！苯鸫鷱堅亍夺t(yī)學啟源》[6]認為短脈可見于關,對持脈細節(jié)作出描述,曰:“脈道縮入關中,上半指不動,下半指微動,為短?！痹髌鹱趧t從疾病危重程度,批判了關部診短的理論,戴起宗于《脈訣刊誤》[5]曰:“短只見于尺寸。”戴起宗認為關中脈短,為“陰陽絕脈”,預后極差,當別以死脈論之,不應以短脈概述之,后世認為短脈得于寸尺者,如明代《瀕湖脈學》[7],多宗此說。 同時,描述了寸、尺部位的短脈,“寸口尺中皆退促,附近關中見一半,如龜縮頭曳尾之狀,以其陰陽不及本位,故曰短”。 戴起宗認為短脈屬陰,當與沉、細等脈相同,重手方得。 元代滑壽[8]通過闡述肺臟之浮短澀平脈的持脈指法,支持短脈需稍沉方得的觀點,“按至皮毛而得者為浮,稍稍加力,脈道不利為澀,又稍加力,不及本位曰短”。 總而言之,“關不診短”理論雖然起于元代,但其與前代典籍中對于寸、關、尺三部的認知有很大關系,關部作為尺寸陰陽界限,本身長度尚待商榷,且關部見短,則寸尺不應,氣凝于中,陰陽離絕,方見此脈,亦不為過。 長多有余而短多不足,故從醫(yī)家經驗出發(fā)得到短脈稍沉的觀點,符合理論,切合臨床,值得進一步探討驗證。

2.3 長主無病,可見熱盛

宋代《全生指迷方》[9]、《察病指南》[4]及元代《外科精義》[10]、《脈訣刊誤》[5]等典籍,明確將長脈的生理意義和病理意義區(qū)分開來。

長脈在生理上可表明其人“稟賦氣強”,氣血充實,為長壽之象。 如《脈訣刊誤》[5]認為長脈獨見,自是無病吉相,尺脈長,為先天根基深厚,左寸心脈長,為“神氣有余”。 長緩脈現,為胃氣盛,氣血化生得源,故“百病皆愈”,如元代《外科精義》[10]認為傷寒見洪大而長脈,患者“欲汗出自解也”。除此之外,《察病指南》[4]認為肝、膀胱、胃之臟腑平脈均包含長脈特征。

病理意義方面,一部分醫(yī)家認為長脈本身即代表陽毒熱盛,如《察病指南》[4]認為“通度三關”之長脈,主渾身壯熱,坐臥不安,為陽毒邪熱聚于三焦,其病在表,“宜徐徐發(fā)表出汗而愈”。 另一部分醫(yī)家認為,長脈為病,“必于浮沉遲數大小之間求之”,必須長脈與他脈相兼,方可診病。 如《全生指迷方》[9]認為長脈兼見脈勢盛大而數,方為陽盛內熱之象。又如《脈訣刊誤》[5]強調《內經》中“心脈搏堅而長,病舌卷不能言”等六脈并非憑借長脈診病,而是因“搏堅相合”,氣有余而過甚,為病。

宋元時期醫(yī)家基本繼承前代長脈主無病或向愈的觀點,而長脈主病方面,若熱盛癥狀明顯,兼見長脈,可初步診斷熱盛;然而,臨床疾病復雜,單一脈象少見,長脈兼見他脈較為多見,結合其他診斷方法,更適用于臨床實際。

2.4 短主氣滯,可見平脈

短脈的生理意義方面,宋代《察病指南》[4]認為肺、大腸之平脈均包含短脈特征,膽之平脈為獨左手關部乍短乍長。病理意義方面,宋代《察病指南》[4]和元代《診家樞要》[8]的觀點大致接近,認為短脈的形成機制是“氣不足以前導其血也,為陰中伏陽”,可由于三焦之氣壅塞不通,也可由于宿食停積不化,最終會表現出“四體惡寒”的癥狀,應當大瀉,使腸胃通利而愈。 元代《脈訣刊誤》[5]云:“主體虛惡寒,腹中冷氣”,認為浮短脈為榮衛(wèi)三焦之氣不足,沉短脈為臟腑積滯,痞塞不通。 此外,短脈為“七情病脈”之一,悲傷會致“氣消而脈短”。

綜合來看,短脈在分臟腑論脈中,有一定生理意義。 但更多表現為病理意義,如氣虛、氣塞、積滯和過度悲傷,這也是后世短脈生理意義影響逐漸減弱的原因之一。

2.5 相近脈象對比——長緩弦急,短澀動滑

以元代程杏軒《醫(yī)述》[11]和滑壽《診家樞要》[8]為代表,長、弦有余,短、動不及,將長脈與弦脈、短脈與動脈進行了對比區(qū)分,使長脈和短脈的體狀更為明晰。

長脈和弦脈區(qū)別在于脈勢的緊緩,《醫(yī)述》[11]認為長脈和弦脈均屬春令之脈,初春見弦,仍存陰寒,故“弦脈帶急”,可見緊象;暮春見長,陽氣舒發(fā),故“長脈帶緩”。 雖“長則氣治”,但若“長而硬勁”,則仍屬火亢之病態(tài)。 短脈和動脈區(qū)別在于滑澀和遲數,《醫(yī)述》[11]認為動脈體狀滑而數,短脈與動脈類似,但多“形澀而必遲”。 滑壽與《醫(yī)述》[11]觀點基本一致,將其區(qū)別總結為:“動脈兩頭俯中間起極與短脈相似,但短脈為陰,不數不硬不滑也,動脈為陽,且數且硬且滑也。”

3 理論成熟期——明清兩代

明清兩代脈診專著呈現井噴式發(fā)展,著作大多對前代各家理論進行了繼承、批判和歸納,針對長短脈體狀重難點問題進行論述,醫(yī)家大多將長脈和短脈分開,單獨闡釋寸、關、尺三部診得長、短脈的意義,長脈和短脈兩相對照的創(chuàng)新理論明顯減少,僅有周學海[1]認為長、短脈均可主氣郁,“氣橫于氣分則長,氣結于血分則短”,長而有力,短而搏指,均指向氣郁病機。

3.1 短脈非兩頭斷絕,長脈與覆溢脈有別

通過文獻梳理可知,明代李時珍《瀕湖脈學》[7]涵蓋了《素問》至明代大部分經典對于長短脈的認識,將長脈納入八陽脈,短脈納入十五陰脈,并提出初學脈法者,若想體會長脈和短脈指下感覺,可常診平人之肺肝二脈,總結脈象中含短脈之形的為“澀、微、動、結”,包含長脈之體的為“實、牢、弦、緊”,可稱之為明代中醫(yī)脈法集大成者。

明代李中梓《診家正眼》[12]認為短脈可見于寸、關、尺三部,但脈形非是“應指而回,不能滿部”,當為“非兩頭斷絕也,特兩頭俯而沉下,中間突而浮起,仍自貫通者也”。 若為斷絕全無,則是陰陽離決之死脈,至此,短脈體狀基本定型。李中梓在繼承前代關于“長脈過于本位”觀點的基礎上,認為長脈重點在于形如長竿,首尾上下浮沉一致,而當脈象“上下參差,首尾不勻”時,寸脈上過其位則成“溢脈”,尺脈下過其位則成“覆脈”,使得長脈特點在比較中更加鮮明,避免混淆。

3.2 寸、關、尺三部分合論長脈

明清時期,醫(yī)家三部一體論長脈繼承了前代內容,可歸納為:長而浮沉均勻柔緩,為氣治。 長脈多看兼見,但得長脈,尚存生機;長脈搏指,多陽明病;脈長且洪,多為癲狂;脈緊而長,可為勞瘵、中風、風邪頭痛;脈弦而長,可為宿食。

在三部分論長脈方面,以明代《脈語》[13]、清代《醫(yī)學脈燈》[14]和《醫(yī)宗說約》[15]為代表,充分論述了寸、關、尺三部分別診得長脈的意義,《脈語》曰:“上部主吐,中部主飲,下部主疝?！弊蟠缑}長,多為心經君火旺盛,可見舌干咽痛;右寸脈長,多為上焦氣機壅塞,胸滿氣逆。 左關脈長,肝木之氣過盛,可見壯熱、脅痛;右關脈長,脾土之氣壅滯,可見脘腹脹滿,納呆不化。 左尺脈長,多見奔豚沖逆,又可為疝氣或“宿疾留經”;右尺脈長,多為腎經相火獨亢,可見尿黃,大便干結,陰莖痛,陽事頻舉;兩尺柔順長脈,為長壽之象。 至此,長脈寸、關、尺分部臨床意義基本定型,可總結為何部見長脈,何臟陽盛氣滯。

明清兩代在憑長脈辨證論治上更進一步,使得長脈與臨床診療結合更為緊密,總體預后良好,醫(yī)家用藥集中于清熱解毒和解表發(fā)散兩類藥物。 如明代馬蒔《黃帝內經·靈樞注證發(fā)微》[16]認為長脈屬陽,若色脈相合,脈證一致,應當先治陽,后治陰。 明代《普濟方》[17]認為寸尺俱長,兼見“身熱目痛鼻干不得臥”,為陽明病,當用升麻湯或地骨皮散緩緩發(fā)汗,使在“血毛皮脈肌肉筋骨”的陽毒驅邪達表。 當瘡瘍未潰之時得長脈,醫(yī)者無須畏懼攻邪之品,可大膽使用消腫散癰藥,驅邪而不傷正。 如六部脈細長鼓動無力,可為寒邪循經入腑,當投以辛溫大熱之劑;如六部脈細長鼓動有力,可為熱邪在中,當投以清熱解表之劑。

3.3 寸、關、尺三部分論短脈

明清時期,短脈臨床意義中三部分論為多,以明代李中梓《診家正眼》[12]和清代陳士鐸《脈訣闡微》[18]為代表,后者仍持“關不診短”的觀點,兩書闡釋了分部見短脈的主病,可歸納為氣虛致病和氣滯致病:左寸脈短,多心神不定或三焦氣怯;右寸脈短,多肺虛頭痛或宿食不消;左關脈短,多肝氣被傷;右關脈短,多見膈間疾患;左尺脈短,可見少腹疼痛或婦人崩漏;右尺脈短,多腎中元陽不足,平素膽怯。

在短脈相兼為病方面,明清兩代醫(yī)家論述較為完整,醫(yī)家個人分析較前代明顯增多,易于理解。 以《瀕湖脈學》[7]為代表,結合其他典籍,可知與長脈理論一致,脈象有力和無力是判斷虛實的主要因素,短而有力為陽氣壅塞,“伏郁不伸之象”,短而無力為氣虛。 滑主食滯,沉主里證,故短兼滑、兼沉多為生冷宿食積滯,陽伏于中,重可兼見四肢惡寒,當治以辛熱下利之藥。 滑、數均主熱,酒為大辛大熱之品,故短兼滑數可見于飲酒傷神之時,食積化熱,熱灼臟腑,故短數可為食傷或心痛。 浮主虛陽外浮或表邪未解,短主氣滯,故短浮可見于陰虛陽盛、血虛脈澀或氣結外邪不散。 沉主里證,短主氣滯,故短沉為陽虛陰盛、痞證或男子精冷。 總而言之,非秋之時、非右寸部而脈短,俱可為病,右寸或任何一部出現“澀而輕短,如風吹毛者”,則為“真肺脈見”,預后不佳。

在短脈預后方面,明清兩代有較大發(fā)展,尤其在短脈辨危重證方面有較多記載。 明代《脈訣闡微》[18]等認為心病、頭目痛、喘急均宜浮滑,忌短澀,合而觀之,此三種疾病浮滑陽氣尚存,短澀則呈陽虛浮欲脫之象,故宜浮滑,不宜短澀。舉例而言,若患者頭痛欲裂,兼目昏耳聾,診得尺脈短,不上寸關,可知其陽氣下脫,不能上達,當為死證。 久病之人,診得伏短下脫脈,亦為危象。 而在肺癰脈診中,宜短澀金脈,不宜浮大火脈,肺金已傷,再兼火克金之象,咳唾膿血更重,預后不佳。 當代中醫(yī)臨床對于短脈危重癥的把握明顯不足,大多以現代檢查檢驗等手段診斷危重癥,但對于中醫(yī)藥治療指導意義較小,此方面應扎根臨床,深入剖析古籍,挖掘相關經驗,加以驗證,提升中醫(yī)危重癥診療水平。

4 當代研究

在繼承各代醫(yī)家脈診學說的基礎上,當代醫(yī)家多從長脈和短脈的脈象特征和臨床意義新解、現代醫(yī)學機制探討、脈診儀規(guī)范化定量研究等角度出發(fā),結合現代技術和傳統理論,進行豐富的創(chuàng)新性研究。

4.1 長短脈臨床研究

2021 年切診國家標準[19]指出當“根據脈動應指的軸向范圍,診察脈動的長短,并注意寸、關、尺三部是否均有脈動,以區(qū)分長脈、短脈等”。 唐蜀華[20]從局部解剖出發(fā),認為長短脈以穩(wěn)定持久的生理情況多見。 短脈為不足寸關尺之脈,寸部可為腕韌帶遮蓋,尺部可為肌肉脂肪掩埋。 長脈為超越寸關尺之脈,與反關脈、斜飛脈類似。 姜春華[21]則認為長脈和短脈均為單一因素脈象,因人指端中心與兩側感覺差異大小而得,差異大為短,較為一致為長,本身并無明確主病,而多為其兼脈之病。 楊杰[22]充分總結了長脈的兼脈,如浮長、弦長、長緩、長緊、長大、長洪、長滑、長淫、長濡、長緩微、長數有力等,認為可見于平人、氣逆、火旺、陽盛、肝病、太陽表證。即先天稟賦異常、春肝木旺、氣逆火盛均可導致脈長。 短脈的兼脈有浮短、沉短、短數、短沉澀、短疾滑等,可見于平人、肺病、氣虛、宿食、傷酒、痰積。 先天稟賦異常、氣虛、氣滯、氣亂均可導致脈短。 以上研究可知,當代醫(yī)家探討長短脈多從寸、關、尺三部脈整體長短出發(fā),避免了分部探討長短脈的爭議,同時長短脈本身多主生理情況,判斷疾病多從其兼脈入手,這也是臨床病歷脈象記錄中長短脈少見的原因。

賈智玲[23]通過分析明代醫(yī)家江瓘父子《名醫(yī)類案》,了解脈診在當時臨床診斷中的應用情況,總結得出宋金元時期含脈診的醫(yī)案共450 例,短脈僅出現13 例,其疾病為:瘡瘍、郁病、積塊、淋閉、黃疸、痢疾、心脾痛、目病、臂癰、腫脹、汗證等;長脈僅10 例,其疾病為:外感寒熱、郁病、痢疾、咳逆、跌撲損傷、帶下病、脅痛等。 齊向華[24]從臨床經驗出發(fā),認為脈診得長脈,其人多氣血條暢,故思維敏捷,心情舒暢;得短脈,其人多氣滯血瘀,故思維遲緩,易情志抑郁。 金棟[25]認為澀脈必含短脈,陣發(fā)性房顫時寸、關、尺三部中脈搏強弱不等,脈搏較弱處為短脈,脈搏相對較強處為浮長脈,合成浮而短的澀脈。 陳欣然等[26]認為覆溢脈和長脈完全不同,“尺寸俱沉,魚際現浮”為溢脈,“尺寸俱浮,尺外現沉”為覆脈,與長脈“迢迢自若,如循長竿末梢”的首尾相稱,三部一體的特征不同,且覆溢脈為陰陽離絕之真臟脈,長脈卻是陽氣旺盛,乃至平脈之象。 劉靜波[27]在古代長脈和現代全息理論的基礎上提出了魚際脈和腕橫紋脈,即在魚際處和腕橫紋處分別可診得的脈象,正常當不出現此兩種脈象,但當頭部癥狀明顯時,部分患者可出現魚際脈,鼻咽部和頸部癥狀明顯時,可出現腕橫紋脈,且左脈應左,右脈應右。 唐亞平等[28]統計1062 例健康人的脈象特點,發(fā)現長脈占13.28%,正常體型出現比例明顯高于其他偏胖或偏瘦體形(P<0.05),而長脈在時應春的理論并不完全成立,四季中春季出現長脈的比率雖然最高,但季節(jié)之間差異無統計學意義(P>0.05)。 當代醫(yī)家從臨床經驗出發(fā),進行長短脈的探討,因脈診實際操作的限制,醫(yī)者觸覺和對脈象的理解方面的差異,故仍以文獻和小樣本研究為主。

4.2 長短脈客觀化研究

齊向華[24]綜合現代研究進展,認為脈搏波波長受心室每搏輸出量影響,心室充盈良好、收縮力強、瓣膜啟閉良好、血管彈性強、心率慢,能形成振幅大、節(jié)段長的長波;反之則形成振幅小、節(jié)段短的短波。 由此認為長脈和短脈是脈搏的每一次搏動傳遞距離的長和短,而不應該是三部脈形的長與短。 費兆馥[29]對長短脈以脈力圖進行描述,以脈縱向長度為橫坐標,以指感脈搏力度大小為縱坐標,設置指感脈力閾值,寸上或尺下指感脈力仍大于閾值即為長脈,寸或尺一部或兩部指感脈力小于閾值即為短脈,但缺少量化參數標準,故仍屬于定性研究范疇。 李景唐[30]分析《瀕湖脈學》中長短脈相關描述,認為這兩種脈象“過于本位”和“不足本位”的特征,實際為比較寸、關、尺三部上脈力的相對大小關系。 如果三部脈力都有足夠的強度,謂之長脈。 如果寸部和尺部都比關部弱得多,謂之短脈。 同時由于寸、關、尺得到脈象的最佳切脈點壓力不同,如寸部浮取而得,尺部沉取而得,應該通過檢測的脈幅—脈位趨勢圖或/和脈力—脈位趨勢圖來分析脈象的長短。

湯偉昌[31]團隊研制了中醫(yī)脈象模擬系統以滿足教學需求,其中對于脈長的模擬采用的定義與教材基本一致,即脈長是脈動應指的軸向范圍長短,脈動范圍超越寸關尺三部稱為長脈,應指不及寸、尺兩部,但見關部或寸部者均稱為短脈。 該研究團隊利用三部脈象檢測系統,收集受試者脈象信息367 例[32],研究以費兆馥研究為基礎,認為脈象主峰波高度h1(單位:克力)對應醫(yī)生指下最明顯的感覺大小,小于4克力時切脈將感覺無脈搏搏動,故在三部各自最佳取脈壓力下,當寸、尺部中一部或兩部的h1<4.05 克力時儀器診斷為短脈;當寸、尺部中一部或兩部的h1>13.86 克力時儀器診斷為長脈。 脈診儀企業(yè)制定了中醫(yī)脈象壓力傳感器測定的參數標準[33],測得參數符合以下兩個條件之一即為長脈:(1)t>300 毫秒,(h6+h7)/h1≥1;(2)t>300 毫秒,不符合(h6+h7)/h1≥1,但w/t<0.15。 符合以下兩個條件之一即為短脈:(1)t≤300 毫秒,D 穩(wěn)定系數<4,主波峰曲率<0.01;(2)t≤300 毫秒,D 穩(wěn)定系數<4,不符合主波峰曲率<0.01,但t1≤40 毫秒。 但現存脈診儀器眾多,技術水平和測定參數不盡相同,在長短脈參數方面尚未形成行業(yè)及國家標準,有待于進一步完善相關指征,制定符合臨床實際的長短脈參數標準。

5 小結

縱觀長脈和短脈的發(fā)展變化,內難為之肇始,經仲景叔和及歷代醫(yī)家完善,至明清方基本成熟,當代學者利用現代科學技術,書寫了長短脈研究的新篇章。 在臨床脈診中,高骨定關,三指分布于三部,食指、中指、無名指指目觸覺最為靈敏,指與指之間敏感度下降且可能有空白區(qū)域,此時,三部分論長脈和短脈便有其存在的意義,適用于臟腑定位等診斷;若將寸口脈三部視為一體診長短脈,較為便捷,主要適用于整體把握氣血陰陽狀態(tài)。 長脈和短脈均可出現于平人,均具有病態(tài)診斷意義,通過對脈象長短的把握,可以判斷人體陰陽、虛實、臟腑狀態(tài),作為綱領脈象,在臨床實際較為常見,但由于醫(yī)家重視長短脈基礎之上的兼脈,故臨床病歷書寫中長短脈少見。 但無論臨床應用或脈診客觀化研究,均當重視基礎脈象,針對歷史遺留爭端,如“關不診短”等,通過臨床試驗、名醫(yī)調研等手段,規(guī)范短脈和長脈的體狀特征和臨床意義,并應用于脈診儀等現代中醫(yī)診療設備研發(fā)中。