張 山 崔 薇 吳 瑛

·綜述與進展·

ICU成年患者疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、活動受限和睡眠紊亂預防及處理指南“譫妄部分”解讀

張 山 崔 薇 吳 瑛

首都醫(yī)科大學護理學院成人護理學學系，北京 100069

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）譫妄不僅發(fā)病率高，而且還會延長住院時間、增加患者的住院費用及院內死亡率。因此，美國危重癥醫(yī)學會發(fā)布了ICU成年患者疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、活動受限和睡眠紊亂的預防及處理指南。本文對指南中譫妄管理部分進行解讀，旨在為臨床醫(yī)護人員執(zhí)行譫妄預防和干預措施提供指導。

重癥監(jiān)護病房；譫妄；管理；指南解讀

譫妄是一種可預防和可逆轉的急性認知功能障礙綜合征[1]，可發(fā)生于任何住院患者，普通病房譫妄發(fā)生率約為5%～23%[2,3]，重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）患者的發(fā)生率高達70%～87%[4,5]。由于ICU患者譫妄發(fā)生率遠高于普通病房患者，因此，通常將發(fā)生在ICU的譫妄稱為ICU譫妄[6]。ICU患者發(fā)生譫妄后不僅會增加患者住院費用及院內死亡率，同時也會對患者產生遠期影響，如認知功能下降、癡呆發(fā)生風險增加及遠期死亡率增加等[7,8]。因此，為了降低譫妄發(fā)生率以及減輕譫妄相關的不良臨床結局，美國危重癥醫(yī)學會于2018年發(fā)布了ICU成年患者疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、活動受限和睡眠紊亂預防及處理指南（Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain，Agitation/ sedation，Delirium，Immobility，and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU，PADIS）指南[9]。本文將對PADIS指南中關于譫妄的部分進行重點解讀，旨在為臨床醫(yī)護人員執(zhí)行譫妄評估、危險因素評估，及預防和干預措施提供了指導。

1 PADIS指南開發(fā)的背景

美國危重癥醫(yī)學會于2013年發(fā)布了ICU成年患者疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄預防及處理指南（以下簡稱PAD指南）[10]。我國危重癥醫(yī)學專家也對PAD指南進行了編譯，并對指南中存在的爭議和問題進行了討論[11,12]。對于多數(shù)ICU患者而言，安全有效地干預策略既能確?；颊叩氖孢m，也能改善其臨床結局。隨著PAD指南的發(fā)布，輔助臨床醫(yī)生能更好地管理ICU譫妄患者，為ICU患者提供生理支持和心理安慰，且可以評估非藥物和藥物干預方案的效果。但是隨著醫(yī)療護理專家對于ICU譫妄研究的越來越深入，以及醫(yī)療診斷護理技術的不斷發(fā)展，指南也應該不斷的更新與發(fā)布。因此，美國危重癥醫(yī)學會組織32名國際專家、4名方法學家和4名危重癥疾病幸存者每月至少見面一次，并在美國危重癥醫(yī)學會的年度大會上進行面對面交流，以更新和完善PAD指南的內容。更新后的PADIS指南增加了兩項與臨床護理密切相關的主題：康復活動和改善睡眠。

2 ICU譫妄患者的管理

PADIS指南適用于插管和非插管的內科、外科和創(chuàng)傷的ICU成年患者。ICU譫妄患者的管理流程主要包含危險因素識別、預測、評估、預防和干預。

2.1 ICU譫妄的危險因素

危險因素與譫妄關聯(lián)的等級標準如下：①強等：兩篇及以上高質量文章證明危險因素與譫妄的關聯(lián)性；②中等：一篇高質量文章和一篇及以上可接受的質量文章顯示危險因素與譫妄的關聯(lián)性；③非結論性：不一致的研究發(fā)現(xiàn)危險因素與譫妄的關聯(lián)性，不符合強等和中等證據(jù)的標準。

苯二氮?類藥物的使用和輸血是僅有的兩個強等證據(jù)支持的與譫妄發(fā)生相關的可改變的危險因素。強等證據(jù)支持的與譫妄發(fā)生相關的不可改變的危險因素包括高齡、癡呆、昏迷史、轉入ICU前進行急診手術，以及急性生理和慢性健康評估。然而，性別、阿片類藥物使用和機械通氣均被強等證據(jù)表明不會改變譫妄發(fā)生的風險。有中等證據(jù)顯示以下因素會增加譫妄發(fā)生的風險：高血壓病史、因神經系統(tǒng)疾病入院、創(chuàng)傷及精神藥物的使用（如抗精神病藥、抗驚厥藥）。此外，中等證據(jù)顯示以下因素不會增加譫妄發(fā)生的風險：呼吸系統(tǒng)疾病史、入院治療史、尼古丁使用史、透析史或連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過史，以及格拉斯哥昏迷量表評分較低。

2.2 ICU譫妄的預測

入ICU時和入ICU的24h內譫妄風險預測模型已得到驗證，并顯示能夠預測危重患者譫妄的發(fā)生[13,14]。在一項跨國研究中，構建了PRE-DELIRIC模型，10個預測因素（年齡、APACHE-II評分、入院分組、緊急入院、感染、昏迷、鎮(zhèn)靜、嗎啡使用、尿素水平和代謝性酸中毒）的受試者工作特征曲線下面積為0.77[14]。在另一項高質量的跨國研究中[13]，建立了一個包含患者入住ICU時基本特征的模型，包括了9個預測因子（年齡、認知障礙史、乙醇濫用史、血尿素氮水平、入院類別、緊急入院、平均動脈血壓、皮質類固醇使用和呼吸衰竭）。由于PRE-DELIRIC模型和E-PRE-DELIRIC模型具有相似的預測價值，因此可以根據(jù)預測因子的可獲得性來選擇相應的預測模型，兩種模型中譫妄的評估均基于ICU意識模糊評估法篩查。

3 ICU譫妄的評估

ICU醫(yī)護人員應使用有效的工具定期評估ICU患者，以便于及時識別譫妄和糾正病因，并進行早期干預，從而減輕患者的痛苦癥狀。但若無有效的評估工具，護士和醫(yī)生均無法識別譫妄[15-17]。CAM- ICU或重癥監(jiān)護譫妄篩查量表是兩種可以快速對ICU患者進行譫妄評估的工具。但值得注意的是，譫妄評估工具的敏感度和特異性在ICU人群（如心臟外科ICU或神經損傷患者）間存在差異[18]。還有研究發(fā)現(xiàn)，譫妄評估改善患者的預后可能與教育培訓的強度和質量改善措施有關[19]。

4 ICU譫妄的預防和干預

4.1 ICU譫妄的藥物預防

PADIS指南不建議使用氟哌啶醇（非典型抗精神病藥）、右美托咪定、β-羥基β-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥物）或氯胺酮來預防ICU譫妄[9]。盡管有些研究中譫妄發(fā)生率有所下降，無研究報告其他結局指標（如譫妄持續(xù)時間、ICU住院時間和死亡率）差異有統(tǒng)計學意義或有臨床意義的。許多急危重癥患者在ICU住院時出現(xiàn)譫妄，因此譫妄預防策略可能不適用于ICU人群。

4.2 ICU譫妄的藥物治療

PADIS指南建議不要常規(guī)使用氟哌啶醇，或他汀類藥物治療譫妄患者。盡管不建議在譫妄治療中“常規(guī)”使用抗精神病藥物，但患者若因譫妄癥狀（如焦慮、恐懼、幻覺或妄想）繼發(fā)嚴重痛苦，或嚴重焦慮并可能對自己或他人造成身體傷害，短期可使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥，直至痛苦的癥狀被緩解[20-22]。

PADIS指南建議使用右美托咪定治療ICU機械通氣患者的譫妄，因為躁動妨礙患者拔管。使用右美托咪定的理想后果大于其使用后潛在的不良后果，與安慰劑相比，右美托咪定的使用能夠減少患者無機械通氣時間，但是對患者ICU或醫(yī)院住院時間無影響[23]。

4.3 ICU譫妄的非藥物單因素預防和治療

由于ICU譫妄是由多種因素引起的認知功能障礙綜合征，因此，PADIS指南不建議使用單一成分的非藥物治療策略來降低譫妄發(fā)生率。研究顯示，單一光照療法并沒有降低譫妄發(fā)生率或縮短ICU住院時間[24]。

4.4 ICU譫妄的非藥物多因素預防和治療

PADIS指南建議采用多因素非藥物治療策略來減少ICU譫妄的發(fā)生率，重點（但不限于）減少譫妄的可改變危險因素，如改善認知（認知刺激、定向訓練、使用鬧鐘）、優(yōu)化患者睡眠（最小化燈光亮度和環(huán)境噪音）、減少鎮(zhèn)靜、改善活動能力（早起活動）、減少聽力和視力損害（如使用助聽器和眼鏡）。研究表明，多因素治療策略安全可行，且能夠改善ICU患者的預后，如降低譫妄發(fā)生率、縮短譫妄持續(xù)時間、減少ICU住院時間和住院死亡率[24,25]。

另一種多干預方法——ABCDE集束化措施，主要包括喚醒試驗和自主呼吸試驗協(xié)調、譫妄監(jiān)測/管理和早期活動，在一項前后對照研究中發(fā)現(xiàn)能夠減少譫妄的發(fā)生率[26]。在一項大樣本、多中心、前后對照隊列研究中，擴展版ABCDEF集束化措施（增加了疼痛評估、家屬參與）依從性的提升與患者死亡率降低和無昏迷或譫妄天數(shù)增加有關[27]。非藥物干預研究中并未報道不良反應的發(fā)生，Zhang等[4]認為使用多因素非藥物干預措施來減少譫妄的理想結果超過了其潛在的不良后果。影響譫妄ABCDEF集束化預防和干預以及常規(guī)進行譫妄和危險因素評估依從性的因素很多[28,29]。執(zhí)行ABCDEF集束化措施的依從性差的影響因素包括：集束化措施相關知識缺乏或未接受過相關培訓；醫(yī)護人員擔心由于患者病情不穩(wěn)定，若執(zhí)行集束化措施可能會導致不良事件的發(fā)生，如拔管、墜床等；集束化措施會增加工作量以及醫(yī)療護理記錄的負擔[28]；未形成ICU譫妄預防及干預醫(yī)護小組或團隊成員及患者配合不佳等[29]。

其次，PADIS指南推薦使用CAM-ICU或ICDSC對ICU患者進行定期譫妄評估，但由于譫妄評估工具各個特征的評估結果需要護士進行記憶、計算，易出現(xiàn)計算出錯，使得評估的準確性較低，進而導致譫妄無法早期發(fā)現(xiàn)，干預措施無法及時執(zhí)行，此外，譫妄危險因素繁多且需要從多個途徑收集。

另外，管理者在引進指南之前，需要全面且系統(tǒng)地了解影響指南實施的影響因素，以利于有針對的提高醫(yī)護人員的指南依從性，進而提升醫(yī)療護理服務質量和安全性、節(jié)約醫(yī)療護理成本、改善患者臨床結局等。

5 展望

PADIS指南旨在推薦管理ICU患者的最佳實踐內容，幫助臨床醫(yī)護人員采取更綜合的方法來管理ICU患者，以改善成年ICU患者的臨床結局。隨著對ICU譫妄發(fā)病過程的認識日益加深，PADIS指南中關于對譫妄的預防、診斷和治療也總結的越來越實用。但是由于各個國家的文化背景、臨床實踐規(guī)范以及人力資源存在巨大的差異，使得PADIS指南在實施過程中具有挑戰(zhàn)性。因此，醫(yī)院管理者應根據(jù)患者的個人需求和醫(yī)院的可用資源將指南本土化，以促進PADIS指南在臨床實踐中發(fā)揮作用。

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