潘一鵬 張開亞 黃定靠 張彤瑜 董天成

·論 著·

ICU患者并發(fā)肺部感染的胸部超聲和CT的診斷價值分析

潘一鵬 張開亞 黃定靠 張彤瑜 董天成

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江溫州 325000

分析胸部超聲和CT在重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）患者并發(fā)肺部感染的診斷價值。將2018年5月至2021年5月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院ICU住院治療的103例疑似肺部感染患者納入本研究中，均先后接受胸部CT、超聲檢查，保留完整圖像，分析其征象表現(xiàn)，并以肺部感染金標(biāo)準(zhǔn)，比較分析兩者的診斷效能。103例患者確診肺部感染76例，無感染27例。超聲征象主要是胸膜線異常，A、B線異常、肺實變及胸腔積液；CT征象主要是磨玻璃影、實變影及網(wǎng)格影或狹長細(xì)線樣影等征象混合存在。CT診斷特異性為77.78%，敏感度為90.78%，準(zhǔn)確度為87.38%，超聲分別為74.04%、88.16%、84.47%，兩種檢查分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。胸部超聲和CT在肺部感染診斷中均有良好效能，均有較高且一致的診斷準(zhǔn)確性，對ICU患者可應(yīng)用床旁胸部超聲進行肺部感染診斷。

重癥監(jiān)護室；肺部感染；胸部超聲；CT

ICU患者病情危重，因長時間臥床，機體免疫力低下，再加上患者自身因素而易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染，引發(fā)嚴(yán)重肺炎，增加患者痛苦[1]。肺炎是ICU患者常見并發(fā)癥之一，肺部感染的臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)不一，給臨床診斷帶來較大困難[2]。選用合適、有效的診斷方法，及時診斷ICU患者并發(fā)肺部感染，對臨床治療具有重要臨床意義。CT雖然是診斷肺部感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷準(zhǔn)確率高，但輻射量較大[3]。床旁超聲具有無輻射、成本低、分辨率高、移動便捷等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用較廣泛。本文旨在比較分析胸部超聲和CT在ICU患者并發(fā)肺部感染診斷中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年5月至2021年5月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院ICU住院治療的103例疑似并發(fā)肺部感染患者作為研究對象，男57例，女46例；年齡40～62歲，平均（48.6±5.1）歲；基礎(chǔ)疾?。杭毙怨诿}綜合征（冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?9例，心力衰竭10例，慢性阻塞性肺疾病24例，中毒20例，腎衰竭15例，腦血管疾病7例，消化道出血8例，均有發(fā)熱癥狀。體溫38.0℃～39.7℃，平均（39.1±0.3）℃，伴咳嗽46例；病程3～7d，平均（4.1±0.8）d。所有患者及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書，并經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：Y2017802001）。

1.2 方法

1.2.1 胸部CT 應(yīng)用美國GE 64排CT機，患者仰臥在檢查床上，并將其手臂自然放于頭部上方兩側(cè)，在屏氣或平靜呼吸下，從肺尖往肺底行CT掃查。采用肺窗（窗位-350HU～-550HU，窗寬1300HU～1500HU）、縱隔窗（窗位40HU～70HU，窗寬340HU～360HU）。檢測參數(shù)長14.5～29.0cm，管電壓120kV，電流240mA，層厚5mm，掃描速度0.5s/r，掃描時間4.83～10.15s。

1.2.2 胸部超聲 采用邁瑞M9便攜式超聲診斷儀，配3.5MHz微凸陣探頭和7.5MHz淺表探頭。取仰臥、半臥、側(cè)臥、俯臥及坐位，從前向后，上到肺尖，下到膈肌，沿著鎖骨的中線、腋前線、腋中線及脊柱旁線的每一肋間隙全面掃查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

由2名經(jīng)驗豐富胸部影像醫(yī)師對圖像進行觀察和分析，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)實變區(qū)表現(xiàn)低回聲、等回聲或混合回聲，且見含支氣管征或者基于臟層胸膜并往屏幕底部延續(xù)放射狀強回聲垂直偽像，則為陽性，CT征象顯示滲出性表現(xiàn)或間質(zhì)性影判定為陽性[4]。

肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：呼吸機輔助通氣≥48h，胸片顯示出現(xiàn)新的或進展性滲出性病灶，且滿足以下任何兩種表現(xiàn)：①發(fā)熱，體溫高于38℃或比基礎(chǔ)體溫高出1℃及以上；②白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或<4.0×109/L；③上呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物或明顯增加；④氣管引流物實驗室培養(yǎng)為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 所有患者CT征象及超聲征象

本組103例患者確診肺部感染76例，無感染27例。CT征象主要是肺密度增高，不遮蓋血管影磨玻璃影，遮蓋血管影實變影，交錯網(wǎng)格影或線樣影。其中磨玻璃影最多，占70.87%（73/103），其次網(wǎng)格或線樣影，占62.14%（64/103），實變影25.24%（26/103），見圖1。

超聲征象：①胸膜線異常，即胸膜和肺表面聲阻抗表現(xiàn)出光滑清晰線性高回聲，厚度≤0.5mm。本組患者中62例可見胸膜線異常，即胸膜線增粗、不光滑；②B線異常，因肺泡-液界面遇超聲波而形成混響偽像，自胸膜線和A線垂直線樣高回聲。本組患者均出現(xiàn)不同數(shù)量B線。B線增多每個肺野3條以上B線時，叫作肺泡-間質(zhì)綜合征，隨程度增加，出現(xiàn)“彗尾”征。③A線異常，聲束和胸膜垂直時出現(xiàn)多重反射而成的混響偽像，表現(xiàn)為和胸膜線等距且平行線狀高回聲。本組95例出現(xiàn)A線異常，局部A線消失。④肺實變，本組26例出現(xiàn)不同范圍肺實變，表現(xiàn)為大小不等低回聲區(qū)，邊緣不規(guī)則，可見氣體強回聲沿支氣管行走區(qū)域分布；實變區(qū)內(nèi)可見樹枝狀血流信號，見圖2。

2.2 胸部CT和超聲的診斷結(jié)果

103例患者經(jīng)胸部超聲線診斷為肺部感染74例，胸部CT診斷75例。胸部超聲診斷符合67例，CT診斷符合69例，見表1、表2。

2.3 胸部CT和超聲診斷肺部感染效能比較

肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)比較，兩者診斷的特異性、敏感度、準(zhǔn)確度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表3。

3 討論

肺部感染是ICU患者病情加重乃至死亡的重要因素，臨床調(diào)查顯示，我國臨床每年的肺部感染發(fā)發(fā)生率48～53/10萬人，發(fā)生后患者缺氧進而損傷到呼吸道的上皮細(xì)胞與肺泡細(xì)胞，使呼吸功能降低，氣道氣流受限，肺組織出現(xiàn)不可逆性改變，最終死亡[6-8]。因肺部感染發(fā)生早期無顯著性癥狀，常不能引起患者重視，且當(dāng)前臨床診斷肺部感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”需行血常規(guī)、痰培養(yǎng)等檢查才可確診，耗時較長[9,10]。目前對肺部感染預(yù)防主要是診斷，是臨床必需重視的問題。

圖1 患者不同CT征象表現(xiàn)

A.肺窗、B.縱隔窗示肺密度增高，磨玻璃影與實變影；C.肺窗、D.縱隔窗示雙肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)影，伴有暈征，胸腔出現(xiàn)積液； E.肺窗、F.縱隔窗示磨玻璃征，肺氣囊，胸腔伴有大量積液

圖2 不同超聲征象表現(xiàn)

A.實質(zhì)征；B.B線異常；C.A線異常；D.胸腔積液

表1 胸部CT與診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果比較（n）

表2 胸部超聲與診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果比較（n）

表3 胸部CT和超聲診斷肺部感染效能比較（%）

肺臟病變的診斷，如炎癥浸潤、肺實變等主要應(yīng)用胸部X線或CT平掃，然但對于ICU患者，兩者均存在一定不足，一方面是存在一定輻射，另一方面在于患者常不能移動或不便移動，增加檢查診斷難度[11,12]。雖然床邊胸部X線片檢查較便捷，但是患者的體位和透視范圍會受到限制，使得成像受限，易導(dǎo)致漏診。雖然說肺部氣體可干擾超聲透視力，但隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，超聲的應(yīng)用打破了常規(guī)，對于某些肺部炎性癥狀、腫瘤、氣胸等檢查，已經(jīng)有學(xué)者應(yīng)用超聲對氣胸進行診斷，證實超聲可準(zhǔn)確檢出氣胸。國外臨床描述氣胸超聲征象，也就是胸膜滑動與“彗尾征”均消失，出現(xiàn)“肺點”征象，打開了超聲應(yīng)用的新領(lǐng)域[13-15]。之后在急診創(chuàng)傷患者的氣胸診斷中有應(yīng)用，許多研究證實，超聲對氣胸的診斷效能優(yōu)于常規(guī)胸X片、與CT的診斷價值和效能一致。

胸部CT檢查能發(fā)現(xiàn)小面積肺部感染灶，并精確定位，但其存在的不足就是無法床旁進行，需將患者轉(zhuǎn)送至CT室，對于危重癥患者，尤其是需機械通氣或血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者存在很大風(fēng)險。另外，CT費用較高，電離輻射強，放射性損傷風(fēng)險較高。

近年來，隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展，超聲技術(shù)取得了較大的進步，超聲診斷儀器的分辨率大幅提高，胸部超聲早已不僅限于胸腔積液、氣胸的診斷，尤其是床旁超聲診斷具有無放射性、重復(fù)性高、無需患者移動、攜帶便捷等優(yōu)點，使其在ICU患者的診治中應(yīng)用越來越廣泛，并形成較系統(tǒng)、完整的檢查方式。肺炎患者肺部感染病灶通常接近胸壁，且有相當(dāng)一部分患者為肺部大面積實變，所以，超聲可較準(zhǔn)確地判斷感染病灶大小，為臨床診斷提供重要依據(jù)。國外有研究發(fā)現(xiàn)，肺組織小葉間隔增大和肺部超聲影像存在關(guān)聯(lián)性，也就是肺部發(fā)生炎癥時，肺組織會有炎性浸潤，肺泡內(nèi)的液體增多、小葉間隔增厚，肺中氣、氣液比例會有顯著變化，當(dāng)氣、液間的聲阻抗差增大，超聲在氣、液界面上有強烈混響，聲束會在反射體內(nèi)來回往返，出現(xiàn)多次的反射，而成“彗尾征”，此發(fā)現(xiàn)使肺部炎癥能被超聲檢出[16]。此外，國內(nèi)多項研究表明，胸部超聲對肺部感染診斷有一定臨床價值[17,18]。研究顯示，胸部超聲對肺部感染、胸腔積液、肺不張、肺水腫等診斷能力與CT具有良好的一致性，同時研究發(fā)現(xiàn)可通過“動態(tài)支氣管充氣征”區(qū)分肺部感染的肺實變和肺不張表現(xiàn)[19]。

本研究中，對胸部超聲和CT診斷ICU患者的肺部感染進行分析，研究顯示，肺組織發(fā)生病變時表現(xiàn)為含氣減少、水腫、滲出物增加，在聲像圖上顯示肺實變區(qū)低回聲、等回聲或混合回聲，且可見含支氣管征或基于臟層胸膜并向屏幕底部延續(xù)的放射狀強回聲垂直偽像[20]。本組患者的超聲影征象主要是胸膜線異常，A、B線異常、肺實變及胸腔積，與上述研究報道基本一致。而CT征象主要是膜玻璃影、實變影及網(wǎng)格影或狹長細(xì)線樣影等征象混合存在。另外，本組103例患者確診肺部感染76例，無感染27例；胸部超聲診斷符合67例，漏診9例；CT診斷符合69例，漏診7例。CT的診斷特異性為77.78%，敏感度為90.78%，準(zhǔn)確度為87.38%，超聲分別為74.04%、88.16%、84.47%，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。由此表明，胸部超聲診斷肺部感染有著較高效能，與CT基本一致。相比CT診斷，胸部超聲操作簡便快捷，可在床旁操作，且只需患者平躺或半臥位，整個過程僅需5min左右，且無創(chuàng)，電離輻射少，不需反復(fù)搬動和遠(yuǎn)距離移動，可防止ICU患者病情波動變化，同時，可節(jié)省患者醫(yī)療費用，并有利于醫(yī)生觀察病情動態(tài)發(fā)展。

綜上所述，胸部超聲和CT對ICU患者并發(fā)肺部感染的診斷中均具有較高的診斷價值。

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Thoracic ultrasound and lung infection in ICU patients diagnostic value of CT controlled study

Department of Critical Care Medicine, Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine, Zhejiang, Wenzhou 325000, China

To compare and analyze the diagnostic value of chest ultrasound and CT in patients with pulmonary infection in intensive care unit (ICU), so as to provide basis for the diagnosis and treatment of pulmonary infection.A total of 103 patients with suspected pulmonary infection who were hospitalized in the ICU of Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine from May 2018 to May 2021 were included in the observation study. They all received chest CT and ultrasound examinations successively, retained complete images, analyzed their signs and manifestations, and compared and analyzed their diagnostic efficacy based on the gold standard of pulmonary infection.A total of 76 cases were diagnosed as pulmonary infection in 103 patients, 27 cases were not. The main ultrasonic signs were abnormal pleural line, abnormal A and B lines, pulmonary consolidation and pleural effusion; The CT signs were mainly a mixture of ground glass shadow, consolidation shadow, grid shadow or long thin line like shadow. The specificity of CT diagnosis was 77.78%, the sensitivity was 90.78%, the accuracy was 87.38%, and the ultrasound diagnosis was 74.04%, 88.16%, 84.47%, respectively，there was no significant difference between the two examinations (>0.05).Both chest ultrasound and CT have good efficacy in the diagnosis of pulmonary infection, and both have high and consistent diagnostic accuracy. Bedside chest ultrasound can be used for the diagnosis of pulmonary infection in ICU patients.

ICU; Lung infection; Thoracic ultrasound; CT

R814.42

A

1673-9701(2022)36-0040-04

（2022–08–08）

（2022–09–16）