王 遠(yuǎn)， 李晶晶， 劉月偉， 高曉薇， 張繼敏

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 宮腔鏡中心， 北京， 100038）

丹麥麻醉科醫(yī)生Kehlet在1997年提出快速康復(fù)（ERAS），通過(guò)多學(xué)科外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)給予患者支持從而減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激的反應(yīng)，其意義在于減少手術(shù)者的生理及心理創(chuàng)傷［1］。目前ERAS已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理?！禘RAS護(hù)理指南：婦科/腫瘤科手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理》［2］在婦科領(lǐng)域也提到在臨床應(yīng)用中已達(dá)到很好的效果。ERAS以集合多學(xué)科多領(lǐng)域共同完成促使患者從中受益。本研究探討術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年7月—12月在醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者共45例納入對(duì)照組，2021年1月—6月行婦科腹腔鏡手術(shù)患者42例納入ERAS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＞18歲；②無(wú)高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等代謝性疾??；③術(shù)前血紅蛋白（Hb）＞90 g/L；④體質(zhì)指數(shù)（BMI） ＞18 kg/m2；⑤患者無(wú)精神類(lèi)疾病，認(rèn)知功能正常；⑥符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥；⑦無(wú)惡性腫瘤；⑧簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①婦科類(lèi)疾病合并其他危重癥疾??；②研究數(shù)據(jù)不全。

ERAS組42例，年齡（32.64±1.22）歲；對(duì)照組45例，年齡（43.40±2.17）歲。腹腔鏡合并盆腔粘連松解術(shù)62例，其中ERAS組30例，對(duì)照組32例；腹腔鏡合并宮腔鏡手術(shù)26例，其中ERAS組13例，對(duì)照組13例；對(duì)照組1例因卵巢囊腫急性扭轉(zhuǎn)由計(jì)劃腹腔鏡術(shù)式轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；合并其他疾病共12例，其中ERAS組9例，對(duì)照組3例。

1.2 方法

對(duì)照組接受?chē)中g(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù)［3］。術(shù)前12 h禁食水，給予患者備皮，留置導(dǎo)尿管。手術(shù)中保持環(huán)境無(wú)菌，密切觀察患者生命體征變化。手術(shù)后去枕平臥6 h，給予抗炎治療及1000 mL補(bǔ)液（5%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液或復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液），導(dǎo)尿管留置24 h，根據(jù)患者病情變化決定是否拔除尿管。肛門(mén)排氣后可服流質(zhì)飲食，待患者適應(yīng)后給予半流質(zhì)極少量固態(tài)飲食。

EARS組實(shí)施實(shí)施基于ERAS的護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 手術(shù)前護(hù)理：患者通過(guò)微信掃描二維碼了解術(shù)前宣傳知識(shí)，護(hù)士及主管醫(yī)生完成口頭宣教，并簽署知情同意書(shū)。患者術(shù)前血糖控制在10.0～11.1 mmol/L，有高血壓病史的患者密切監(jiān)測(cè)血壓變化，血壓平穩(wěn)后才能進(jìn)行手術(shù)?；颊咂つw毛發(fā)稀疏且無(wú)創(chuàng)面，患者無(wú)需大面積消毒液準(zhǔn)備，僅用石蠟油清潔臍孔，囑患者淋浴準(zhǔn)備；患者毛發(fā)繁密，以臍周、髂前給予3cm備皮準(zhǔn)備。腸道無(wú)特殊灌腸及口服緩瀉藥，非糖尿病患者術(shù)前6 h，禁固體飲食，術(shù)前2 h給予碳水化合物清流素200 mL（≤400 mL）。根據(jù)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［4］，Caprini評(píng)分＞3分，即中、高?；颊呓o予彈力襪。

1.2.2 手術(shù)中護(hù)理：采用靜脈-全身聯(lián)合麻醉或聯(lián)合硬膜外麻醉方式。術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫變化保持體溫正常，確保核心體溫＞36.0℃。補(bǔ)液首選平衡鹽，維持出入量平衡。維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理：患者返回病房后無(wú)需去枕平臥，協(xié)助患者翻身，可口嚼口香糖，增加唾液及刺激胃腸活動(dòng)。囑患者家屬被動(dòng)按摩患者下肢。6 h后取自由臥位，輸液結(jié)束后根據(jù)患者狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。給予患者疼痛評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分VAS）。無(wú)惡心嘔吐的患者自手術(shù)結(jié)束后4 h給予電解質(zhì)水或清流素，術(shù)后6 h給予患者流質(zhì)飲食，肛門(mén)排氣后逐漸過(guò)渡到普食。檢測(cè)患者惡心嘔吐，惡心嘔吐癥狀不緩解者（包括嘔吐2次及以上者）給予患者肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺注射液（胃復(fù)安） 10 mg。尿管留置以輸液結(jié)束給予個(gè)性化評(píng)估后拔出或手術(shù)后6 h給予拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和血紅蛋白（Hb）減少量；術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后12 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），以及術(shù)后并發(fā)癥（惡心嘔吐、肩頸酸痛、腹脹）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

ERAS組術(shù)中血紅蛋白（Hb）減少量高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別ERAS組（n=42）對(duì)照組（n=45）t P術(shù)中血紅蛋白減少/（g/L）17.55±12.79 11.62±10.15 2.401 0.019術(shù)中出血量/mL 50.48±68.32 46.11±60.61 0.316 0.753手術(shù)時(shí)間/min 92.93±61.41 128.80±66.46 2.609 0.011

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

ERAS組肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后12 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（）

組別ERAS組（n=42）對(duì)照組（n=45）t P肛門(mén)排氣時(shí)間/h 13.01±3.55 23.44±4.09 12.681＜0.001術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間/h 8.04±2.78 13.97±4.79 6.997＜0.001住院時(shí)間/d 15.24±3.11 7.21±1.07 15.862＜0.001 VAS評(píng)分/分1.40±0.50 2.00±0.80 4.143 0.003

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

ERAS組術(shù)后惡心嘔吐、肩膀酸痛和腹脹的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

婦科腹腔鏡以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)獲得了廣泛認(rèn)同［5］。而ERAS可以有效減少外科應(yīng)激反應(yīng)，降低外科手術(shù)操作對(duì)臟器組織器官及內(nèi)分泌系統(tǒng)的擾亂，從而達(dá)到促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)的目的［6］。ERAS通過(guò)多學(xué)科相結(jié)合，合理規(guī)劃術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理，能有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，特別是與婦科腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用于患者，提高患者術(shù)前術(shù)后的舒適度［7］。

通過(guò)本次研究，ERAS組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后12 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。分析原因：①ERAS組運(yùn)用了更個(gè)性的護(hù)理方案，以整體護(hù)理全面、合理安排患者術(shù)前、術(shù)后生理狀態(tài)。②給予患者有效的健康宣教。有效的術(shù)前宣教可以緩解患者焦慮、恐懼及緊張情緒，使患者知曉自己將在手術(shù)前中后發(fā)揮的作用，并得到患者及其家屬的理解、配合［8］。在此次研究中，通過(guò)給予患者家屬宣教，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)及床上活動(dòng)，家屬實(shí)施被動(dòng)按摩，可以緩解患者下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)患者盡早排氣。③術(shù)后疼痛管理是ERAS的重要內(nèi)容，其中包括視覺(jué)疼痛評(píng)分VAS≤3分及減少阿片類(lèi)藥物的使用。針對(duì)家屬及時(shí)開(kāi)展宣教及解釋?zhuān)材苓M(jìn)一步促進(jìn)快速康復(fù)效果［9］。本研究中，通過(guò)術(shù)前、術(shù)后宣教，同時(shí)提升患者及其家屬對(duì)疾病及康復(fù)的認(rèn)知，從而有效緩解患者焦慮及恐懼心理。此外，培訓(xùn)患者及家屬按摩穴位選擇和力度，通過(guò)按摩內(nèi)關(guān)穴位達(dá)到緩解惡心嘔吐的癥狀的目的［10］。④術(shù)前禁食時(shí)間短，可有效加強(qiáng)患者術(shù)后胃腸功能。有報(bào)道顯示術(shù)前縮短進(jìn)食時(shí)間有利于減少患者緊張情緒、緩解代謝時(shí)間，更可以縮短住院時(shí)間［11-12］。本研究術(shù)前6 h給予患者多種營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化復(fù)合粉（清流素），使患者胃腸道仍保持蠕動(dòng)狀態(tài)。術(shù)后有利于患者胃腸蠕動(dòng)，縮短患者初次排氣時(shí)間。⑤術(shù)后返回病房輸液結(jié)束后拔除尿管，能夠緩解患者攜帶尿管的不適感，更促使患者膀胱充盈時(shí)及時(shí)下地活動(dòng)，有助于患者增強(qiáng)排尿意識(shí)，增加下地活動(dòng)頻次，有利于胃腸活動(dòng)縮短肛門(mén)排氣時(shí)間。

相比較傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)其創(chuàng)面更小、手術(shù)時(shí)間更短。有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)降低患者住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥［13］。本研究中兩組術(shù)中血紅蛋白（Hb）減少量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），雖然研究開(kāi)展前在篩選患者時(shí)已排除或糾正患者血紅蛋白低下的情況，但不能排除患者病情及術(shù)前術(shù)中差異對(duì)結(jié)果造成的影響。

ERAS組術(shù)后惡心嘔吐、肩膀酸痛和腹脹的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐，其主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：性別、年齡、暈動(dòng)癥、繼往好發(fā)惡心嘔吐患者、麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使用阿片類(lèi)藥物等［14］。由于惡心嘔吐的病因多發(fā)，相關(guān)研究提示婦科腹腔鏡手術(shù)提前應(yīng)用止吐藥可以緩解66.7%的患者嘔吐［15］。本研究雖然結(jié)果明確，但不能排除其他因素導(dǎo)致患者嘔吐。而術(shù)后積極主動(dòng)及時(shí)應(yīng)用止吐劑緩解惡心嘔吐是改善患者并發(fā)癥的有效方法。此外，術(shù)后發(fā)生肩膀酸痛及腹脹與術(shù)中以下幾點(diǎn)有關(guān)［16］：由于視野限制，人工氣腹導(dǎo)致 CO2殘留過(guò)多；腹腔引流管留置，導(dǎo)致胃腸功能受限；術(shù)前腸道準(zhǔn)備不徹底導(dǎo)致殘留氣體未能排除；腹腔炎癥刺激［17-18］。本研究未涉及腹腔引流，患者術(shù)前病情平穩(wěn)無(wú)炎癥反應(yīng)，但由于并未劃分手術(shù)方式及具體情況，不能排除其他因素造成的影響。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用ERAS理念，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸活動(dòng)，減少排氣排便時(shí)間，減輕患者術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)，縮短住院天數(shù)，整體提高患者術(shù)后舒適度，值得臨床借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。