冉 蕾， 陳 葉， 劉茂東

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 腎內(nèi)科， 河北 石家莊， 050051）

腹膜透析是有效的腎臟替代治療方式。美國(guó)USRD資料表明，與血液透析相比，PD早期生存率較高（尤其是在開(kāi)始透析的前5年），花費(fèi)較低［1］，對(duì)設(shè)備、場(chǎng)地、人員資源的依賴(lài)較低，目前在我國(guó)發(fā)展迅速。然而腹膜炎的發(fā)生是腹膜透析患者面臨的一大威脅，在腹膜透析患者感染相關(guān)的死亡中約18%與腹膜炎相關(guān)［2］。腹膜透析中心應(yīng)監(jiān)測(cè)和定期回顧腹膜炎的發(fā)生，了解中心腹膜炎致病菌的特點(diǎn)及耐藥性，減少腹膜炎的發(fā)生，及時(shí)控制腹膜炎［3］。此外，頻發(fā)的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，導(dǎo)致患者住院率增加、殘余腎功能下降、腹膜功能喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也是患者短期或永久退出腹膜透析的直接和主要原因［4］。如果能通過(guò)護(hù)理宣教更好的降低腹膜炎的發(fā)生，腹膜透析將會(huì)發(fā)揮更大的應(yīng)用價(jià)值。每個(gè)腹膜透析中心都應(yīng)該盡可能將腹膜炎的發(fā)生率控制在最低水平。2011年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）指南指出團(tuán)隊(duì)堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）是腹膜透析中心取得成功的關(guān)鍵［4］。腹膜透析中心應(yīng)該成立CQI團(tuán)隊(duì)，定期舉行會(huì)議，分析本中心腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生特點(diǎn)，找到問(wèn)題的根源，制定改進(jìn)方案，并評(píng)估結(jié)果，最終形成制度。其中，再培訓(xùn)是CQI方案中的重要方法，有助于降低腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)。但目前關(guān)于再培訓(xùn)的頻率或者腹膜透析開(kāi)始多久就需進(jìn)行再培訓(xùn)，尚不明確。每個(gè)中心應(yīng)根據(jù)本中心的腹膜炎發(fā)生特點(diǎn)，設(shè)計(jì)并制定再培訓(xùn)計(jì)劃。2020年醫(yī)院腹膜透析中心遵循CQI的原則，通過(guò)分析2019年腹膜炎發(fā)生的特點(diǎn)，找出問(wèn)題的關(guān)鍵，設(shè)計(jì)了再培訓(xùn)計(jì)劃，并遵照實(shí)施，收到了很好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院腹膜透析中心2019年1月1日—12月31日（CQI前）行維持性腹膜透析患者99例，以及2020年1月1日—12月31日（CQI后）腹膜透析患者101例。所有患者均為在本中心置管且規(guī)律隨訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 原因分析：按照CQI原則，分析我中心腹膜炎發(fā)生的特點(diǎn)、計(jì)算發(fā)生率、分析腹膜炎發(fā)生的原因及關(guān)鍵因素。

1.2.2 設(shè)計(jì)再培訓(xùn)時(shí)間及內(nèi)容：再培訓(xùn)時(shí)間主要通過(guò)分析患者首次發(fā)生腹膜炎的時(shí)間，確定第一次再培訓(xùn)時(shí)間。再培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：腹膜炎發(fā)生的危害、腹膜炎常識(shí)及注意事項(xiàng)（如夏季為腹膜炎高發(fā)季節(jié)，應(yīng)加強(qiáng)腸道方面教育，預(yù)防腹瀉、便秘等。了解當(dāng)?shù)毓┧闆r，強(qiáng)調(diào)流動(dòng)水以及勿使用毛巾擦手的重要性）、良好外口的重要性、腹透管與外接短管保持緊密 性、現(xiàn)場(chǎng)考核（問(wèn)答）、再次強(qiáng)調(diào)操作要點(diǎn)等。對(duì)于多次發(fā)生腹膜炎的患者分析其發(fā)生特點(diǎn)、關(guān)注患者視力及動(dòng)手能力、家庭支持等情況，有針對(duì)性的制定再培訓(xùn)計(jì)劃。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CQI前情況分析

2018年（CQI前）本中心99例持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）患者，共22例患者發(fā)生27例次腹膜炎，24例次進(jìn)行了腹水培養(yǎng)，12例次培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為50.00%，全年腹膜炎發(fā)生率為1/35.2個(gè)病人月，無(wú)腹膜炎患者比例為77.78%。培養(yǎng)陽(yáng)性者中金黃色葡萄球菌 感染 6（50.00%）例次，大腸桿菌感染 2（16.67 %）例次。其他：凝固酶陰性葡萄球菌、D群非腸球菌、腸球菌、真菌各1例。17例患者為初次發(fā)生感染， 8例患者在CAPD中曾發(fā)生2次及以上感染，其中有3例為首次發(fā)生后在當(dāng)年又發(fā)生第二次腹膜炎。初次發(fā)生感染患者中 11（64.71 %）例發(fā)生于腹膜透析置管術(shù)后6個(gè)月內(nèi)（中位數(shù)時(shí)間4個(gè)月）。提示應(yīng)在此時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行再培訓(xùn)。全年因腹膜炎所致拔管退出腹膜透析3例（其中改血透2例，死亡1例）。見(jiàn)表1和表2。

表1 CQI 前、后腹膜炎發(fā)生特點(diǎn)比較

表2 CQI 前、后腹膜炎病原菌比較［n（%）］

2.2 CQI前與腹膜炎發(fā)生相關(guān)的因素

CQI前與腹膜炎發(fā)生相關(guān)的因素：①操作及環(huán)境消毒不規(guī)范17（62.96%）例，如不戴口罩、不洗手或洗手不規(guī)范、未每日紫外線消毒、接觸污染物等；②腸源性因素相關(guān)5（18.52%）例，如進(jìn)食過(guò)涼食物、不潔飲食引起腹瀉等，多發(fā)生于夏季；③兩者均有5（18.52%）例。見(jiàn)表3。

表3 CQI前、后腹膜炎發(fā)生原因比較［n（%）］

2.3 CQI后情況分析

CQI后101例CAPD患者，共10例患者發(fā)生11 例次腹膜炎，培養(yǎng)陽(yáng)性7例（陽(yáng)性率為63.64%），全年腹膜炎發(fā)生率為1/108.5個(gè)病人月，無(wú)腹膜炎患者比例為90.10%。與CQI前比較，發(fā)生率顯著下降（P＜0.05）。培養(yǎng)陽(yáng)性者中金黃色葡萄球菌 感染3（ 42.86 %）例次，大腸桿菌感染 4（ 57.14%）例次。10例發(fā)生腹膜炎的患者中9 例為初次感染，2例患者發(fā)生2次及以上感染，其中1例為首次發(fā)生后在當(dāng)年又發(fā)生第二次腹膜炎。初次感染的9例患者中3例發(fā)生于腹透置管術(shù)后6個(gè)月（中位數(shù)時(shí)間為8個(gè)月）。因腹膜炎拔管退出腹膜透析1 人（拔管改血透）。見(jiàn)表1及表2。

2.4 CQI后與腹膜炎發(fā)生相關(guān)的因素

CQI后與腹膜炎發(fā)生相關(guān)的因素：①操作及環(huán)境消毒不規(guī)范2（18.18%）例次，1例為外接短管與導(dǎo)管分離，另一例操作未戴口罩；②腸源性因素相關(guān)6（54.55%）例次，進(jìn)食過(guò)涼食物、不潔飲食引起腹瀉仍是主要原因；③兩者均有3（27.27%）例。見(jiàn)表3。

3 討論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是由多種因素造成的，如機(jī)體抵抗力下降，腹腔的防御機(jī)制破壞等［5］。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍然是影響腹膜透析患者生存的主要原因。每個(gè)中心通過(guò)監(jiān)測(cè)及分析感染發(fā)生的原因、并通過(guò)CQI，是有可能將腹膜炎的發(fā)生率降至很低的。2010年，ISPD提出每個(gè)中心的腹膜炎發(fā)生率應(yīng)不超過(guò)18個(gè)月1次（0.67/年），但各中心應(yīng)努力達(dá)到每41～52個(gè)月1次（0.29-0.23）［2］。在每個(gè)腹透中心，還應(yīng)每年檢查無(wú)腹膜炎患者的比例。在任何一年中，至少應(yīng)有80%的患者沒(méi)有腹膜炎［6］。2019年CQI前，本中心的腹膜炎發(fā)生率為35.2個(gè)病人月1次，無(wú)腹膜炎發(fā)生的患者為77.78%，通過(guò)CQI，本中心的腹膜炎發(fā)生率降低至2020年的108.5個(gè)病人月1次，無(wú)腹膜炎發(fā)生的患者達(dá)到90.10%（P＜0.05），收到了很好的效果。

培訓(xùn)和再培訓(xùn)是減少腹膜炎發(fā)生的重要方法［7］。但是關(guān)于再培訓(xùn)的頻率、內(nèi)容尚無(wú)定論。有研究提示，腹膜透析時(shí)間少于18個(gè)月及超過(guò)36個(gè)月的患者需要再培訓(xùn)。許多中心將腹膜炎的再培訓(xùn)放在患者第一次發(fā)生腹膜炎的時(shí)候。本中心經(jīng)過(guò)仔細(xì)分析腹膜炎發(fā)生特點(diǎn)，并根據(jù)本中心專(zhuān)職腹透護(hù)士的數(shù)量和工作量來(lái)制定合適的計(jì)劃。從本中心的腹膜炎發(fā)生來(lái)看，2019年22例發(fā)生腹膜炎的患者中有17例為首次發(fā)生的患者，11（64.71%）例發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生的中位數(shù)時(shí)間為4個(gè)月。根據(jù)腹膜炎發(fā)生原因及病原菌分析，單純操作不規(guī)范者即占62.96%，且培養(yǎng)陽(yáng)性的12例中，6（50.00%）例為金黃色葡萄球菌 感染，1例患者為表皮葡萄球菌感染，提示操作及接觸污染是腹膜炎發(fā)生的主要原因。因此應(yīng)加強(qiáng)患者的培訓(xùn)，按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行腹膜透析換液操作及導(dǎo)管外口的保護(hù)，是預(yù)防污染所致腹膜炎的關(guān)鍵［8］。考慮本中心只有1名專(zhuān)職腹透護(hù)士，腹膜炎發(fā)生率較高，再培訓(xùn)若放在患者第一次腹膜炎發(fā)生時(shí)，護(hù)士工作計(jì)劃會(huì)打亂，并需要額外的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行再培訓(xùn)，隨意性大。本中心經(jīng)分析后將腹膜炎的首次再培訓(xùn)時(shí)間定在患者腹膜透析后3個(gè)月時(shí)有計(jì)劃地再培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要是規(guī)范操作，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)考核操作及相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的問(wèn)答，再次強(qiáng)調(diào)操作要點(diǎn)及發(fā)宣傳冊(cè)等措施，腹膜炎的發(fā)生率明顯降低。2020年本中心的腹膜炎發(fā)生率有效減少，首次發(fā)生腹膜炎的中位時(shí)間為8個(gè)月。CQI后腹膜炎發(fā)生的主要因素轉(zhuǎn)變?yōu)槟c源性因素，單純因操作或環(huán)境因素導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生大大降低，說(shuō)明再培訓(xùn)提高了患者日常護(hù)理的衛(wèi)生意識(shí)。同時(shí)提示在今后的工作中，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者夏季飲食方面的宣教，對(duì)于低鉀的患者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀，降低腸源性感染的危險(xiǎn)因素。

對(duì)于再次發(fā)生腹膜炎的患者，中心的資料顯示，部分患者在首次發(fā)生后的當(dāng)年又發(fā)生了腹膜炎，而且與第一次發(fā)生的原因相同，提示應(yīng)該對(duì)這些患者強(qiáng)化培訓(xùn)的重要性。

根據(jù)本中心的資料顯示，通過(guò)CQI，制定合理的再培訓(xùn)計(jì)劃，積極預(yù)防、及時(shí)診斷及合理治療是控制腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的關(guān)鍵，能夠使腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率顯著下降。目前中心已將術(shù)后3個(gè)月的再培訓(xùn)作為制度落實(shí)。但是，腹膜炎的發(fā)生是持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的［9］，為了有效減少腹膜炎的發(fā)生，分析目前本中心在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的管理中仍存在的問(wèn)題是：培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，腸道污染較高。提示下一步應(yīng)該采取對(duì)腸源性腹膜炎的重點(diǎn)培訓(xùn)和宣教。盡管腹膜透析設(shè)備和技術(shù)在不斷改革，腹膜炎的困擾仍然是目前影響腹膜透析的重要問(wèn)題［10］，這也提示CQI是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的工作。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。