艾 攀 戴 艷

心理學(xué)視角下的道德?lián)p傷

艾 攀 戴 艷

(四川師范大學(xué)心理學(xué)院, 成都 610068)

道德?lián)p傷是指個體實施、未能阻止、目睹或聽聞違背自身深層的道德信念和期望的行為, 對心理、生理、精神、行為和社會的持久影響。道德?lián)p傷作為一個跨學(xué)科概念, 自2009年Litz從心理學(xué)角度對其重新做出界定以來, 在心理學(xué)、倫理學(xué)、精神病學(xué)、社會學(xué)等領(lǐng)域引起了廣泛關(guān)注。目前研究者已經(jīng)編制出多個多維度量表來對道德?lián)p傷的事件或癥狀進行測量, 運用認(rèn)知行為療法、認(rèn)知加工療法和針對道德?lián)p傷研發(fā)的適當(dāng)暴露療法等措施來進行干預(yù)。未來的研究可以繼續(xù)深入探究道德?lián)p傷的發(fā)生發(fā)展機制, 確立道德?lián)p傷的診斷標(biāo)準(zhǔn), 推廣道德?lián)p傷的適用范圍, 豐富道德?lián)p傷的內(nèi)涵, 從而拓展道德?lián)p傷研究的廣度和深度。

道德?lián)p傷, 心理學(xué)視角, 產(chǎn)生機制, 測量工具, 干預(yù)措施

1 引言

古往今來, 戰(zhàn)爭一直是一個沉重的話題。暴力與殺戮不僅對士兵造成生理上的創(chuàng)傷, 也在心理上留下?lián)]之不去的陰影, 其中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder, PTSD)是退役軍人最常見的精神障礙(Bergman et al., 2017; Fulton et al., 2015; Steenkamp et al., 2017)。然而在生理與心理創(chuàng)傷之外, 當(dāng)軍人面臨道德和倫理上的沖突與挑戰(zhàn)時, 還可能引發(fā)一種獨特的創(chuàng)傷——道德?lián)p傷(moral injury)。比如在戰(zhàn)爭中對無辜的平民造成傷害, 面對受傷的婦女和兒童無法提供幫助等等。這些行為無論是自己實施還是目睹他人實施, 都可能深深違背了他們內(nèi)心深層的道德信念, 引起強烈的內(nèi)疚和羞愧, 造成持久的負(fù)面影響(Litz et al., 2009)。

這樣的創(chuàng)傷也有可能以另外的形式出現(xiàn)在其他人群身上, 他們責(zé)怪自己對那些處于危險中的人沒有提供足夠的幫助, 或是面對病人的痛苦感到內(nèi)疚。例如在新冠肺炎疫情爆發(fā)時期, 醫(yī)護人員不僅僅在生理層面面臨感染, 甚至死亡的風(fēng)險, 面對眾多需要幫助的患者, 他們在心理和道德層面也承受著巨大的考驗。過往的研究發(fā)現(xiàn), 在諸如SARS疫情、埃博拉病毒疫情這樣的公共衛(wèi)生事件發(fā)生后, 醫(yī)護人員的痛苦和精神疾病發(fā)生率都明顯增加(Chong et al., 2004;Raven et al., 2018)。新冠肺炎疫情發(fā)生后, 醫(yī)護人員的道德?lián)p傷也引起了許多研究者的關(guān)注(Mantri et al., 2020;Wang et al., 2020; Hines et al., 2021)。

自2009年Litz等人從心理學(xué)角度對道德?lián)p傷重新界定以來, 過去的10年里, 國外的相關(guān)研究不斷涌現(xiàn)并積累了一定的成果。在我國, 雖然已有學(xué)者從醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)的角度出發(fā)開展相關(guān)理論研究(楊放, 常運立, 2015; 肖楚蘭等, 2018)和實證研究(陳秀麗等, 2020), 但是在心理學(xué)界, 道德?lián)p傷還是一個尚未涉足的領(lǐng)域。本文梳理了國外的相關(guān)研究, 介紹了道德?lián)p傷的概念、機制、已有測量量表和干預(yù)措施, 并對未來研究方向進行展望, 以期為道德?lián)p傷的本土化研究提供參考, 促進道德?lián)p傷的理論與實踐發(fā)展。

2 道德?lián)p傷的概念

2.1 道德?lián)p傷的緣起

道德?lián)p傷的概念可以向前追溯到幸存者內(nèi)疚(survivor guilt)。在第二次世界大戰(zhàn)中, 納粹德國對猶太人進行種族滅絕, 屠殺了超過600萬猶太人。1945年, 7000余名幸存者被解救, 但是在這些幸存者身上出現(xiàn)了一些類似的癥狀：他們并沒有像人們想象的那樣, 慶幸自己活了下來并開始新的生活, 而是陷入深深的內(nèi)疚、羞愧當(dāng)中, 持續(xù)被痛苦折磨著。Niederland (1964)首次提出了“幸存者內(nèi)疚”來描述這種癥狀。

1980年, 當(dāng)美國精神病學(xué)會(American Psychiatric Association, APA)修訂的精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第三版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,)引入PTSD的診斷時, 幸存者內(nèi)疚被列入了癥狀標(biāo)準(zhǔn)清單。但在1987年的出版的中, 幸存者內(nèi)疚被降為僅僅是一種相關(guān)癥狀(Leys, 2006)。在1994年出版的中, 幸存者內(nèi)疚已經(jīng)被刪去, 現(xiàn)在最新的當(dāng)中, 持續(xù)性的負(fù)性情緒狀態(tài)(例如內(nèi)疚、羞愧等)是PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

2.2 道德?lián)p傷的提出

1994年, 任職于美國退伍軍人事務(wù)部的Shay站在文化學(xué)的視角闡述戰(zhàn)爭帶來的創(chuàng)傷經(jīng)驗(如有關(guān)道德方面的創(chuàng)傷)是如何導(dǎo)致個體的消極改變。在對越戰(zhàn)老兵的研究中他發(fā)現(xiàn)：當(dāng)長官背叛了士兵所信仰的道德準(zhǔn)則后, 一些士兵出現(xiàn)了憤怒、退縮、信任感的缺失等狀態(tài)。后來, 他首次對道德?lián)p傷這一術(shù)語進行了界定：在高風(fēng)險的情境下, 具有合法權(quán)威的人士(例如戰(zhàn)場上的領(lǐng)導(dǎo)者)對正義的背叛(Shay, 2002)。

雖然Shay最早對道德?lián)p傷這一概念做出了界定, 但是他將“合法權(quán)威人士”的背叛視為道德?lián)p傷的原因, 強調(diào)的是戰(zhàn)場上具有權(quán)力的領(lǐng)導(dǎo)者的過失。

目前公認(rèn)的是Litz等人(2009)首先對道德?lián)p傷進行正式的科學(xué)研究, 他們認(rèn)為臨床工作人員和研究人員將大部分注意力集中在威脅生命的心理創(chuàng)傷的影響上, 而沒有充分關(guān)注引起內(nèi)疚和羞愧的道德和倫理事件的影響, 并且現(xiàn)有的一些概念(例如PTSD), 并不能很好地識別現(xiàn)役或退役軍人在道德倫理上遭受的長期傷害?；趯⒓舆^阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭的士兵的研究, 他從心理學(xué)的角度, 給出了道德?lián)p傷的定義：指個體實施、未能阻止、目睹或聽聞違背自身深層的道德信念和期望的行為, 對心理、生理、精神、行為和社會的持久影響。Jinkerson (2016)基于Litz的定義, 從綜合癥的角度強調(diào)了道德?lián)p傷在經(jīng)驗上和理論上的一些公認(rèn)癥狀：內(nèi)疚、羞愧、精神?存在沖突(包括生命意義感的主觀喪失)和信任感的喪失被確定為核心癥狀; 抑郁、焦慮、憤怒、闖入性再體驗、自我傷害和社會問題被確定為次要癥狀。需要注意的是, 經(jīng)歷潛在的道德?lián)p傷事件不代表遭受道德?lián)p傷, 關(guān)鍵在于個體如何解釋潛在的道德?lián)p傷事件。

不同于Shay, Litz等人對道德?lián)p傷的界定, 是將個體自己視為道德?lián)p傷的主體, 強調(diào)的是個體的過失。后來的研究者對道德?lián)p傷的界定, 或是基于Shay的定義(Beard, 2015), 或是基于Litz等人的定義(Haight et al., 2016; McCarthy, 2016), 或是將Shay和Litz的定義整合(Carey et al., 2016; Farnsworth et al., 2017)?？傮w來看, Litz等人做出了開拓性的工作, 并且道德?lián)p傷的概念也是從這時起開始逐漸引起研究者的廣泛關(guān)注(Hodgson & Carey, 2017)。

2.3 道德?lián)p傷與PTSD的區(qū)別

PTSD是軍人群體經(jīng)歷戰(zhàn)爭后的一種代表性創(chuàng)傷, 盡管其診斷標(biāo)準(zhǔn)與道德?lián)p傷的癥狀存在重疊部分, 但是并不能充分解釋道德?lián)p傷(Litz et al., 2009)。在臨床治療過程中醫(yī)生也發(fā)現(xiàn), 一些戰(zhàn)后軍人在精神上遭受著痛苦, 表現(xiàn)出部分PTSD的癥狀, 但是不能簡單地用PTSD的理論來進行診斷(Gray et al., 2012)。Drescher等人(2011)進行文獻回顧時發(fā)現(xiàn)一些癥狀并未被納入PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)(雖然有些被列為相關(guān)癥狀), 但在患有PTSD的退伍軍人中, 這些癥狀可能與道德?lián)p傷有關(guān), 包括：道德態(tài)度和行為的消極變化、精神信仰的改變或喪失(包括對上帝的消極歸因)、內(nèi)疚與羞恥和寬恕問題、厭惡感和人格障礙、對他人和社會或文化契約的信任降低、攻擊性行為、自我照顧能力差或自我傷害。

Shay (2014)詳細(xì)比較了道德?lián)p傷與PTSD, 認(rèn)為存在以下區(qū)別：第一, 從誘因來看, 道德?lián)p傷是由深刻違反了個體所具有的道德價值觀的行為引起; PTSD由他人的死亡、死亡的威脅或嚴(yán)重的傷害引起。第二, 從個體在事件發(fā)生時扮演的角色來看, 個體在道德?lián)p傷發(fā)生時, 可能扮演行為實施者、受害者或目擊者的角色; 在PTSD發(fā)生時, 則僅扮演受害者或目擊者的角色。第三, 從個體感受到的痛苦情緒來看, 道德?lián)p傷帶給個體的是內(nèi)疚、羞愧、憤怒; PTSD帶給個體的是害怕、恐懼、無助。第四, 從生理喚醒水平來看, 道德?lián)p傷發(fā)生時, 個體的生理喚醒水平?jīng)]有明顯改變; PTSD發(fā)生時, 個體的生理喚醒水平出現(xiàn)明顯的提高。第五, 從個體的缺失感來看, 道德?lián)p傷帶來的是信任感的缺失; PTSD帶來的是安全感的缺失。

3 道德?lián)p傷的機制

Litz等人(2009)曾嘗試用PTSD的相關(guān)理論來解釋道德?lián)p傷。如以PTSD的社會認(rèn)知理論解釋, 則認(rèn)為道德?lián)p傷所涉及到的創(chuàng)傷經(jīng)歷違背了個體關(guān)于世界和自我的信念, 從而導(dǎo)致認(rèn)知失調(diào)和內(nèi)心沖突, 因此如何調(diào)和這種矛盾是決定道德?lián)p傷的關(guān)鍵因素之一。如果個體不能把相關(guān)的事件整合到已有的認(rèn)知模型當(dāng)中, 就會感到內(nèi)疚、羞愧、焦慮, 出現(xiàn)闖入性再體驗, 導(dǎo)致持久的心理困擾。雖然采用回避策略可能暫時緩解這種困擾, 但是也會阻礙對相關(guān)事件的整合和從創(chuàng)傷經(jīng)歷中恢復(fù)。雖然PTSD的理論確實在一定程度上能夠解釋道德?lián)p傷的產(chǎn)生與發(fā)展, 但與PTSD相比, 道德?lián)p傷所涉及到的創(chuàng)傷經(jīng)歷并非全部是與死亡、嚴(yán)重的傷害相關(guān)的, 道德?lián)p傷造成個體對世界和自我信念的改變也可能是更深刻、更全面的。遭受道德?lián)p傷的個體可能認(rèn)為自己是不道德、無可救藥的或者認(rèn)為自己生活在一個不道德的世界里。

鑒于現(xiàn)有理論的不足, Litz等人(2009)提出了一個更為全面的道德?lián)p傷的工作概念模型。該模型表明, 某一事件(該事件可以是自身犯下的錯誤行為、或者未能阻止、或者聽聞嚴(yán)重的違背道德的行為)的發(fā)生如果嚴(yán)重違背了個體的準(zhǔn)則, 則會導(dǎo)致個體產(chǎn)生認(rèn)知失調(diào)與內(nèi)心沖突; 對于事件的歸因會極大地影響事件產(chǎn)生的結(jié)果, 如果個體的歸因是穩(wěn)定的、內(nèi)部的(自身的過錯)、整體的(不依賴于情境), 那么就會導(dǎo)致持久的羞愧、內(nèi)疚和焦慮, 這些消極的體驗最終導(dǎo)致退縮, 個體就無法通過與他人的互動進行糾正或修復(fù); 久而久之, 個體則會愈發(fā)地認(rèn)為不僅是自己的行為, 連同他們自己都是不可原諒的, 并且進行自我譴責(zé); 這些癥狀與PTSD的再體驗、回避、情緒麻木相似, 最終演變?yōu)閭€體持久的消沉情緒、自殘、自我障礙。上述過程有可能循環(huán)往復(fù)。除此之外, 諸如神經(jīng)質(zhì)、羞恥易感性這些個體差異因素可能是危險因素, 會增加道德?lián)p傷的可能性; 而具有公正世界的信念(即認(rèn)為錯誤的行為會帶來不好的后果, 但是可以補救或修復(fù))、獲得寬容的支持、具有較高的自尊能夠增加個體尋求糾正過失的可能, 這些是道德?lián)p傷的保護性因素。

Koenig等人(2017)提出了一個道德?lián)p傷的動力學(xué)模型, 將道德?lián)p傷的宗教癥狀和心理癥狀進行了區(qū)分。該模型表明, 盡管個體在經(jīng)歷違背自身道德準(zhǔn)則的潛在道德?lián)p傷事件后, 在臨床上表現(xiàn)出相似的結(jié)果, 但是其中的內(nèi)在機制有可能是不同的。如果個體具有宗教信仰, 那么其道德?lián)p傷可能主要表現(xiàn)為宗教上的掙扎、喪失宗教信仰或希望; 如果個體沒有宗教信仰, 那么其道德?lián)p傷可能主要表現(xiàn)為心理癥狀, 包括內(nèi)疚、羞愧、信任感的喪失等等。雖然Koenig等人對宗教癥狀和心理癥狀做出了區(qū)分, 但他們也指出兩者之間可能是存在重疊部分的。宗教上的道德?lián)p傷和心理上的道德?lián)p傷可能以復(fù)雜的方式相互作用和影響, 并最終導(dǎo)致臨床上的PTSD、抑郁癥或焦慮癥等。

此外, 由于潛在的道德?lián)p傷事件范圍很廣, 許多研究者也對其進行了劃分, 以便更細(xì)致地探討不同類型下道德?lián)p傷的產(chǎn)生機制(Currier et al., 2018; Frankfurt et al., 2017)。涉及自我導(dǎo)向的事件(例如實施犯罪、未能阻止犯罪等)更可能導(dǎo)致消極的內(nèi)在情緒和認(rèn)知(例如內(nèi)疚、羞愧、無法自我原諒); 涉及他人導(dǎo)向的事件(例如目睹暴力行為、被信任的人背叛)更可能導(dǎo)致消極的外在情緒和認(rèn)知(例如憤怒、信任感喪失、無法寬恕)。

從相關(guān)實證研究來看, 一些研究已經(jīng)檢驗了潛在越軌行為、內(nèi)疚和羞恥以及道德?lián)p傷結(jié)果之間的關(guān)系。Jordan等人(2017)在一項針對現(xiàn)役海軍陸戰(zhàn)隊軍人的研究中發(fā)現(xiàn), 基于犯罪的潛在越軌行為與內(nèi)疚和羞恥直接相關(guān), 內(nèi)疚和羞恥與PTSD直接相關(guān), 但是基于犯罪的潛在越軌行為?內(nèi)疚和羞恥?PTSD的間接路徑并不顯著。但是Frankfurt等人(2017)在一項對9·11事件后退役軍人的研究中發(fā)現(xiàn), 經(jīng)歷不同的軍事創(chuàng)傷或潛在越軌行為后, 道德?lián)p傷的發(fā)展存在多條途徑。其中潛在越軌行為通過內(nèi)疚(一個關(guān)鍵的道德?lián)p傷機制)與道德?lián)p傷的結(jié)果(PTSD癥狀、自殺)間接相關(guān)。

總體來看, 目前對于道德?lián)p傷機制的研究仍然十分缺乏并且已有研究結(jié)果之間也存在差異, 這也阻礙了對道德?lián)p傷的深入理論建構(gòu)和干預(yù)措施的開發(fā)(Neria & Pickover, 2019)。此外, 盡管在實驗室條件下對道德?lián)p傷的神經(jīng)機制進行研究非常困難(包括需要誘導(dǎo)強烈的、可預(yù)測的和可復(fù)制的情緒狀態(tài); 結(jié)合個人特定的因素, 如宗教背景、文化、社區(qū)和損傷的性質(zhì)), 但是越來越多的證據(jù)表明道德?lián)p傷和PTSD雖然常常同時發(fā)生, 但神經(jīng)機制并不相同(Barnes et al., 2019)。

4 道德?lián)p傷的測量

隨著對現(xiàn)役軍人、退伍軍人的道德?lián)p傷研究增多, 研究者也嘗試開發(fā)一些心理測量學(xué)上可靠的方法對這一概念進行操作化和測量。雖然過去已有的一些量表可以用來對道德?lián)p傷的部分方面(例如內(nèi)疚、羞愧等)進行評估(Stein et al., 2012; Bryan et al., 2013), 但是并不能完整全面地評估道德?lián)p傷這一獨特概念。目前已編制了專門測量道德?lián)p傷的多維度量表, 這些量表按照評估的內(nèi)容可以劃分為兩類：一類是單獨評估道德?lián)p傷癥狀; 另一類則是同時評估引發(fā)道德?lián)p傷的事件和道德?lián)p傷癥狀。

Nash等人(2013)編制了第一個專門用于評估道德?lián)p傷的多維度量表：道德?lián)p傷事件量表(Moral Injury Event Scale, MIES)。該研究以1039名美國海軍陸戰(zhàn)隊隊員為被試, 量表包含感知到的過失與感知到的背叛兩個維度, 共有9道題目, 采用6點計分法, 內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90。在部隊部署3個月之后對其中的533名被試再次進行施測, 結(jié)果顯示該量表具有良好的重測信度。Bryan等人(2016)對MIES的心理測量屬性進行了進一步的評估, 結(jié)果支持了MIES的結(jié)構(gòu)效度。Bryan等人同時提出將MIES改進為感知到他人的過失、感知到自己的過失、感知到他人的背叛三個維度, 修改后的模型與數(shù)據(jù)的總體擬合度更好。作為第一個專門用于評估道德?lián)p傷的多維量表, MIES既評估了道德?lián)p傷事件又評估了道德?lián)p傷癥狀, 條目數(shù)較少方便施測, 具有良好的信效度。該量表為臨床醫(yī)生和研究人員提供了一種工具, 用于軍事背景下, 當(dāng)個體暴露于可能與自身深層道德信念相抵觸的事件時, 評估這些事件的普遍性和個體感知到的強度。這是評估道德?lián)p傷的生物、心理、社會影響的必要前提。

Currier等人(2015)開發(fā)了第二個專門用于評估道德?lián)p傷的多維量表：道德?lián)p傷問卷?軍事版(Moral Injury Questionnaire-Military Version, MIQ- M)。該量表沒有報告內(nèi)部一致性信度和重測信度, 但是研究發(fā)現(xiàn)道德?lián)p傷較高的得分更多的與一般戰(zhàn)斗暴露、工作和社會不適應(yīng)、抑郁癥和PTSD相關(guān)。當(dāng)控制人口統(tǒng)計學(xué)變量、部署相關(guān)因素和與戰(zhàn)斗相關(guān)的生活威脅壓力因素后, MIQ-M得分也與自殺風(fēng)險和其他心理健康指標(biāo)有獨特的聯(lián)系。這些研究結(jié)果為MIQ-M的有效性提供了初步證據(jù), 但是該量表存在取樣的廣泛性和代表性不足的問題。

總體來看, MIES與MIQ-M是目前僅有的兩個既評估道德?lián)p傷事件又評估道德?lián)p傷癥狀的量表, Koenig等人(2019)通過對1980年至2018年與道德?lián)p傷有關(guān)的文獻進行回顧, 發(fā)現(xiàn)MIES被更多的研究者所使用。這可能是因為MIES具有簡便易操作、信效度良好的優(yōu)點。此外, MIQ-M明確規(guī)定道德?lián)p傷事件必須是在戰(zhàn)時部署情況下發(fā)生的, 這也在一定程度上限制了其適用范圍。

雖然MIES與MIQ-M能夠同時評估道德?lián)p傷事件和道德?lián)p傷癥狀, 但是道德?lián)p傷事件是已經(jīng)發(fā)生的客觀事實, 無法改變, 而道德?lián)p傷癥狀卻可以通過干預(yù)手段來緩解改善。因此在臨床實踐當(dāng)中, 如果要對個體治療干預(yù)之后的道德?lián)p傷癥狀再次進行評估, 那么采用MIES或MIQ-M就會導(dǎo)致對干預(yù)效果的評估變得復(fù)雜。

鑒于此, Koenig等人(2018b)開發(fā)了單獨用于評估道德?lián)p傷癥狀的量表：道德?lián)p傷癥狀量表?軍事版(The Moral Injury Symptom Scale-Military Version, MISS-M)。MISS-M共45個條目, 由10個分量表組成, 評估的是背叛、內(nèi)疚、恥辱、道德困擾、宗教斗爭、宗教信仰?希望的喪失、意義和目的喪失、難以原諒、失去信任和自責(zé), 采用10點計分, 得分越高代表道德?lián)p傷癥狀越嚴(yán)重?？偭勘淼膬?nèi)部一致性系數(shù)為0.92, 重測信度為0.91。由于題目較多, 為了方便臨床醫(yī)生和研究人員的使用, Koenig等人(2018a)又編制了MISS-M的簡略版本：道德?lián)p傷癥狀量表?軍事版(簡略版) (The Moral Injury Symptom Scale-Military Version Short Form, MISS-M-SF)。MISS-M-SF仍由10個分量表組成, 但每個分量表僅保留1個條目, 總量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.73, 處于可以接受的范圍, 與MISS-M也有很高的相關(guān)性(= 0.92)。作為第一個單獨評估道德?lián)p傷癥狀的多維度量表, MISS-M對道德?lián)p傷癥狀的測量非常全面, 具有較高的內(nèi)部一致性信度和重測信度, 既可用于研究針對道德?lián)p傷癥狀的治療方法, 也可用于臨床實踐中跟蹤道德?lián)p傷癥狀的嚴(yán)重程度。同時其簡略版也解決了原版題目較多, 施測不便的問題, 相關(guān)人員可以根據(jù)實際需要選擇使用。

MISS-M發(fā)表之后間隔不到一個月, Currier等人(2018)也發(fā)表了一個專門用于評估道德?lián)p傷癥狀的量表：道德?lián)p傷表現(xiàn)量表?軍事版(Expressions of Moral Injury Scale-Military Version, EMIS-M)。該量表共17個條目, 采用5點計分, 從自我導(dǎo)向和他人導(dǎo)向兩個維度評估道德?lián)p傷的癥狀, 自我導(dǎo)向維度評估內(nèi)疚感、羞恥感、道德困擾、自我譴責(zé)、社交退縮和無法原諒自己的癥狀, 他人導(dǎo)向維度評估憤怒和背叛、報復(fù)和對他人所做的事情的厭惡感。EMIS-M不僅具有較高的內(nèi)部一致性信度和重測信度, 還具有良好的聚合效度和區(qū)分效度, 同樣是一種評估道德?lián)p傷癥狀的可靠有效的測量工具, 能夠為臨床醫(yī)生開展治療工作提供支持。

以上5個量表的適用對象均是軍人, 在新冠肺炎全球大流行的背景下, 醫(yī)護人員的道德?lián)p傷也越來越引起人們的關(guān)注。特別是在疫情爆發(fā)階段, 醫(yī)護人員就像是奮戰(zhàn)在一線的戰(zhàn)士, 由于有限的個人精力和醫(yī)療資源, 他們無法照顧精心照顧每一位患者, 同時還要面臨自身感染或?qū)⒉《緜魅窘o親人的風(fēng)險, 這些潛在的道德?lián)p傷事件最終可能導(dǎo)致醫(yī)護人員的道德?lián)p傷。也有學(xué)者推測醫(yī)護人員身上未被識別診斷的道德?lián)p傷可能是造成他們職業(yè)倦怠以及其它負(fù)性情緒的重要因素(Kopacz et al., 2019)。為了評估醫(yī)護人員的道德?lián)p傷癥狀, Mantri等人(2020)對MISS-M-SF每個條目的語句進行了修改, 使其適用于醫(yī)療背景下護理患者的醫(yī)護人員, 形成了道德?lián)p傷癥狀量表?醫(yī)護人員版(The Moral Injury Symptom Scale- Healthcare Professionals Version, MISS-HP)。作為第一個測量軍人以外群體道德?lián)p傷的量表, MISS- HP具有良好的信效度。更為重要的是在新冠肺炎全球大流行的背景下, 它不僅為識別診斷醫(yī)護人員的道德?lián)p傷提供了及時、有效、客觀的方法, 也推動了道德?lián)p傷的研究從軍人群體拓展到更大范圍的其他群體。我國學(xué)者Wang等人(2020)將MISS-HP翻譯為中文版, 在2020年3～4月對583名護士和2423名醫(yī)生進行在線調(diào)查, 結(jié)果顯示MISS-HP在中國大陸醫(yī)護人員樣本中同樣具有可以接受的信效度。

現(xiàn)有的道德?lián)p傷測驗量表各有特點, 研究人員或臨床醫(yī)生可以根據(jù)實際需要進行選擇。這些量表均可以用于道德?lián)p傷的篩查, 但具體的診斷還應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床訪談, MISS-M、MISS-M-SF和EMIS-M還可以用于跟蹤道德?lián)p傷癥狀隨著治療的變化情況, 為道德?lián)p傷的干預(yù)提供目標(biāo)。此外, MISS-HP及其中文版的開發(fā)為道德?lián)p傷研究的深入邁出了重要的一步, 但由于開發(fā)時間較短及樣本的選擇等問題, 未來的研究還需要在不同的環(huán)境和人群下對其心理測量特性進行檢驗。

5 道德?lián)p傷的干預(yù)

道德?lián)p傷相關(guān)測量量表的不斷開發(fā)與完善, 為臨床工作人員提供了篩查道德?lián)p傷人員、進行癥狀變化評估的工具, 使針對性地制定干預(yù)方案有據(jù)可依。研究發(fā)現(xiàn)道德?lián)p傷在退伍軍人身上(特別是患有PTSD的退伍軍人身上)非常常見(Hodgson & Carey, 2017; Shay, 2014), 并且與現(xiàn)役和退役軍人自殺風(fēng)險的增加密切相關(guān)(Ames et al., 2019), 因此如何進行有效的干預(yù)具有迫切的現(xiàn)實意義。目前主流的干預(yù)措施有認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavior Therapy, CBT)、基于CBT的適當(dāng)暴露療法(Adaptive Disclosure Therapy, ADT)、認(rèn)知加工療法(Cognitive Processing Therapy, CPT)、基于CPT的精神整合認(rèn)知加工療法(Spiritually Integrated Cognitive Processing Therapy, SICPT)等等, 盡管有些療法常見于PTSD的治療當(dāng)中, 但在治療道德?lián)p傷的核心癥狀方面也具有很好的效果。此外, 由于道德?lián)p傷還涉及到精神方面的問題, 而補充和代替醫(yī)療(Complementary and Alternative Medicine, CAM)當(dāng)中的一些方法被認(rèn)為能夠幫助個體處理其生活中固有的精神和存在方面的問題, 這使它在治療受到道德?lián)p傷的現(xiàn)役和退役軍人方面可能具有獨特的地位(Kopacz et al., 2016)。以下主要介紹ADT、CPT、SICPT和CAM中的精神關(guān)懷這幾種干預(yù)措施。

5.1 適當(dāng)暴露療法

Litz等人(2009)在提出道德?lián)p傷這一概念的同時, 還提出了道德?lián)p傷的臨床護理工作模式, 這套旨在修復(fù)道德?lián)p傷的干預(yù)策略總共包含8個步驟, 可以視為適當(dāng)暴露療法的早期雛形。步驟一：建立強大的工作同盟和信任與關(guān)懷的關(guān)系。步驟二：讓來訪者了解什么是道德?lián)p傷及其影響, 共同建立一個促進改變的計劃。步驟三：采用暴露療法, 發(fā)掘關(guān)于道德?lián)p傷經(jīng)歷的有害的不可原諒的信念, 對其進行重新思考和轉(zhuǎn)變。步驟四：審視關(guān)于自我和世界的錯誤信念, 整合道德觀與自我價值感。步驟五：運用空椅技術(shù), 與一位充滿愛心、仁慈的道德權(quán)威(父母、祖父母、教練、神父)進行想象對話。步驟六：補償與自我寬恕。步驟七：與自我或他人重新建立聯(lián)系。步驟八：評估自身未來的目標(biāo)與價值。雖然這些步驟是按順序排列的, 但在實際應(yīng)用中會有重疊, 有些步驟需要貫穿整個治療過程。

Steenkamp等人(2011)基于CBT, 開發(fā)出了適當(dāng)暴露療法。這是第一個專門為受到道德?lián)p傷的個體而設(shè)計的治療方案, 旨在通過想象暴露練習(xí), 促進對事件的重新評估, 實現(xiàn)自我寬恕和行為上的積極改變。該療法包含每周1次, 每次90分鐘, 共6次的療程?？紤]到現(xiàn)役軍人可能隨時會被部署到其他地方, 因此比標(biāo)準(zhǔn)的CBT療程要短得多。第一次治療主要用于評估現(xiàn)役軍人的現(xiàn)狀, 確定目前最令人苦惱、困擾、受傷害的事件, 教給來訪者有關(guān)適當(dāng)暴露療法的知識, 并建立現(xiàn)實的目標(biāo)。中間的四次治療, 結(jié)合想象的暴露練習(xí), 致力于情感上處理戰(zhàn)爭記憶, 挖掘各種要素和進行聯(lián)想, 并幫助來訪者表達出他們對這段經(jīng)歷的意義和影響的真實的、不加掩飾的信念(如：羞恥、自我厭惡等), 然后鼓勵來訪者與一位道德權(quán)威進行想象對話。最后一次治療是用來回顧和強調(diào)所學(xué)到的積極經(jīng)驗, 據(jù)此來規(guī)劃長遠(yuǎn)的發(fā)展(Litz et al., 2016)。最初的試點試驗顯示, 參與者的PTSD癥狀、抑郁癥狀和有害的創(chuàng)傷后認(rèn)知減少, 該干預(yù)措施受到參與者的好評(Steenkamp et al., 2011)。

5.2 認(rèn)知加工療法

認(rèn)知加工療法基于社會認(rèn)知理論, 最早是為治療PTSD而開發(fā)。Resick和Schnicke (1992)認(rèn)為個體有三種方式將于創(chuàng)傷有關(guān)的新信息納入他們現(xiàn)有的模式：同化(改變新信息以匹配原有的信念)、適應(yīng)(調(diào)整原有的信念納入新信息)、過度適應(yīng)(完全改變原有的信念以適應(yīng)新信息)。對創(chuàng)傷性信息的適應(yīng)可以帶來積極的改變, 而過度適應(yīng)會導(dǎo)致對自己、他人、社會的不良的信念, 對他們的自我價值、安全感和危險感以及信任自己和他人的能力產(chǎn)生負(fù)面影響。最后, 個體從創(chuàng)傷中自然恢復(fù)的過程就會停滯不前, 這些信念會導(dǎo)致內(nèi)疚、羞恥和自我毀滅行為(Resick et al., 2016)。在道德?lián)p傷的案例中, 個體會因為自己應(yīng)該做或不應(yīng)該做某事而感到過度的內(nèi)疚、自責(zé)或背叛, 產(chǎn)生“我是壞的人”、“我是不值得(尊重)的”等不良信念(Held et al., 2018)。CPT通過認(rèn)知重組來發(fā)展與創(chuàng)傷相關(guān)的新的個人意義, 幫助創(chuàng)傷幸存者從中解脫, 從而恢復(fù)創(chuàng)傷后的自然康復(fù)過程。作為一種治療方式, CPT在減少抑郁、內(nèi)疚、羞愧、憤怒和自殺意念等癥狀方面非常有效(Galovski et al., 2013; Resick et al., 2012; Resick et al., 2015), 這些都是道德?lián)p傷的核心特征。

雖然CPT在處理道德?lián)p傷相關(guān)癥狀方面表現(xiàn)出了有效性, 但在治療PTSD的過程中沒有解決精神性的問題, 而這恰恰是道德?lián)p傷的重要構(gòu)成因素。Pearce等人(2018)對CPT進行改進, 提出了精神整合認(rèn)知加工療法。該療法總共12次, 每次50～60分鐘, 為期6～12周。不同于CPT, SICPT直接針對道德?lián)p傷, 將它視為個體從PTSD當(dāng)中康復(fù)的障礙, 幫助個體利用精神或宗教資源來挑戰(zhàn)錯誤的思維模式, 從而改變對損傷的錯誤解釋。有時道德?lián)p傷可能來源于個體故意的行為或故意不作為, 這時個體的內(nèi)疚或自責(zé)并不是來源于錯誤的解釋, 認(rèn)知重組可能不足以解決道德?lián)p傷, 因此SICPT引入了一些精神概念(慈悲、寬恕、祝福、懺悔等)并組織相應(yīng)的儀式活動。此外, SICPT還鼓勵個體獲得宗教團體的支持或參與宗教活動來促進康復(fù)和融入社會。最后, 鑒于精神斗爭(包括對上帝的憤怒, 對上帝允許這種情況的發(fā)生感到憤怒等)也是道德?lián)p傷的一部分, SICPT還將個體精神上的斗爭具體化并進行處理。由于在治療過程中需要利用到宗教信仰, 因此SICPT只適用于具有宗教信仰的個體(Pearce et al., 2018)。一項多地點研究顯示, 受訪的427名美國退役軍人中, 接近75%的人認(rèn)為宗教在他們的生活中很重要或非常重要, 超過80%的人認(rèn)為宗教給他們的精神帶來影響, 超過三分之二的人表示愿意接受類似SICPT的精神整合治療(Koenig et al., 2018b)。

5.3 補充和代替醫(yī)療——精神關(guān)懷

補充和代替醫(yī)療是一個范圍極廣的概念, 包括了世界各地的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、民間療法等等。由于包含非科學(xué)的內(nèi)容, 因此不在現(xiàn)代西方醫(yī)療體系當(dāng)中, 但是隨著作用機理和有效性得到科學(xué)驗證的療法不斷增多, CAM也正在成為現(xiàn)代西醫(yī)的有益補充?！熬耜P(guān)懷”被普遍認(rèn)為是一種CAM服務(wù), 其中教牧關(guān)懷(pastoral care)和正念(mindufulness)在治療那些受到道德?lián)p傷的人當(dāng)中可能是有用的(Kopacz et al., 2016)。

教牧關(guān)懷原意指宗教活動中牧師或主教給予教民情感和精神上的關(guān)心與幫助。但如今, 教牧關(guān)懷已經(jīng)不僅僅局限于宗教群體的宗教活動, 它被定義為一種以護理者和尋求護理者的對話為特征的治療方式, 這種對話探討尋求護理者目前所處狀況的可能性和影響的宗教性解釋(Furniss, 1994)。教牧關(guān)懷并非將價值觀和信仰強加給尋求護理者, 而是非評判性地傾聽, 對他們的需求和愿望給予支持與幫助, 對他們的自我認(rèn)同和信仰方面的問題保持關(guān)注(Raffay et al., 2016)。Kopacz等人(2016)認(rèn)為教牧關(guān)懷能夠幫助個體重拾意義感和目的感、面對苦難、尋求寬恕和感恩等等。相關(guān)實證研究也發(fā)現(xiàn), 接受了教牧關(guān)懷的患者能夠更坦誠地對待自己, 更樂觀地看待自己的疾病, 焦慮明顯減少并且感到平和、感覺更有控制力(Lobb et al., 2019)。

此外, 最近的一項研究報告了一種道德?lián)p傷的新型干預(yù)模式, 為跨學(xué)科干預(yù)道德?lián)p傷提供了一個良好的開端。該模式最大的特點是由牧師和心理學(xué)家合作主持一個道德?lián)p傷團體, 該團體為期12周, 每次90分鐘。試點實驗結(jié)果顯示參與者在干預(yù)后抑郁癥狀減少、心理功能改善、自我同情增加并且結(jié)果不受參與者同時參與的其它心理治療的影響(Cenkner et al., 2020)?？傮w來看, 教牧關(guān)懷能夠幫助個體調(diào)動精神資源來處理與道德?lián)p傷相關(guān)的寬恕、內(nèi)疚等問題, 并且在外國公民普遍具有宗教信仰的背景下, 帶有宗教元素的教牧關(guān)懷熟悉度與認(rèn)可度也較高, 對沒有宗教信仰的人群也顯示出了包容性(Lobb et al., 2019), 是一種有效的干預(yù)手段。

此外, 基于正念的一些療法也可以作為治療道德?lián)p傷的一種選擇, 這些方法包括：正念減壓療法(Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR)、接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy, ACT) (Nieuwsma et al., 2015)和正念認(rèn)知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT)。這些方法的核心都是培養(yǎng)正念, 一種有目的的、有意識的, 關(guān)注、覺察當(dāng)下的一切, 而對當(dāng)下的一切又都不作任何判斷、任何分析、任何反應(yīng), 只是單純地覺察它、注意它的心理狀態(tài)?；谡畹寞煼梢詭椭鷤€體提高注意力、更好地控制自己的情緒和對事物的覺察, 帶來生理和心理上的積極改變。以往的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對經(jīng)驗的非評判態(tài)度和有意識的覺察與退伍軍人的PTSD癥狀和心理健康狀況相關(guān)(Stephenson et al., 2017), 最近的研究進一步驗證了基于正念的療法在報告道德?lián)p傷的現(xiàn)役軍人中具有潛在的效用(Hamrick et al., 2019)。

6 總結(jié)與展望

道德的產(chǎn)生與發(fā)展經(jīng)歷了漫長的歷史, 早在春秋時期, 管子便首先將“道”與“德”二字連用。道德?lián)p傷也并非新生事物, 只要個體具有道德觀念, 就難免因面臨道德沖突而遭受不同程度的道德?lián)p傷。雖然道德具有悠久的歷史, 但是對道德?lián)p傷概念進行學(xué)術(shù)上的界定并進行科學(xué)的研究僅僅過去十余年。盡管如此, 在這十余年里, 來自心理學(xué)、精神病學(xué)、倫理學(xué)等領(lǐng)域的研究者們在軍人群體中開展了大量的實證研究, 并且在道德?lián)p傷的概念、機制、測量、干預(yù)方面已經(jīng)取得了許多成果。目前該領(lǐng)域仍存在一些問題有待進一步思考, 它們也是未來研究可以關(guān)注的方向。

6.1 事件與結(jié)果相區(qū)分, 理論模型有待完善

現(xiàn)有的研究大多將暴露于潛在的道德?lián)p傷事件等同于受到道德?lián)p傷, 實際上暴露于潛在的道德?lián)p傷事件只是產(chǎn)生道德?lián)p傷結(jié)果的一個必要條件, 而非充要條件。潛在的道德?lián)p傷事件最終演變?yōu)榈赖聯(lián)p傷還受到個體的認(rèn)知、社會支持等因素的影響。潛在的道德?lián)p傷事件可能使個體感到痛苦, 但是這種痛苦本身也可以視作對不道德事件的正常反應(yīng), 只有當(dāng)個體不能調(diào)和這種認(rèn)知上的沖突時, 使用道德?lián)p傷一詞才是恰當(dāng)?shù)?Farnsworth et al., 2017)。此外, 已有研究者提出了一些理論模型來解釋道德?lián)p傷的發(fā)生發(fā)展過程以及其中的保護性因素與危險性因素, 但目前對于道德?lián)p傷機制的研究仍然十分缺乏, 這也是該領(lǐng)域研究的一個重難點所在。

6.2 評估量表不斷開發(fā), 診斷標(biāo)準(zhǔn)有待確立

盡管目前研究者已經(jīng)開發(fā)出了多個專門用于評估道德?lián)p傷的多維度量表并且來自臨床上的反饋驗證了其有效性, 但是這些研究選取的樣本普遍不夠廣泛, 代表性不足, 因此無法確定是否準(zhǔn)確全面地評估到了道德?lián)p傷這一概念。此外, 這些量表的編制都缺乏一個“金標(biāo)準(zhǔn)”來對道德?lián)p傷的結(jié)果進行衡量(Koenig et al., 2019; Griffin et al., 2019), 即量表得分達到哪種程度時, 可以作出道德?lián)p傷的診斷、較高的量表得分具有怎樣的臨床意義, 因此道德?lián)p傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有待確立。

6.3 關(guān)注文化背景差異, 道德標(biāo)準(zhǔn)有待界定

道德?lián)p傷是由于行為或事件與個體所信仰的道德準(zhǔn)則相違背引起的, 然而不同的個體可能信仰不同的道德準(zhǔn)則, 存在不同的道德判斷。美國是一個普遍信仰基督教的國家, 而宗教與道德又有著密切的聯(lián)系, 基督教的教義當(dāng)中含有許多道德色彩的內(nèi)容, 對教徒產(chǎn)生著引導(dǎo)和約束的作用。在這一文化背景下, 面臨著道德?lián)p傷的個體往往會尋求宗教上的支持, 相應(yīng)的干預(yù)措施也都普遍融入了宗教元素。而中國人普遍不信仰宗教, 在中國的文化背景下, 道德的約束常常來源于傳統(tǒng)文化以及社會輿論, 缺乏一個統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn), 所以未來在我國開展道德?lián)p傷研究的時候, 研究者應(yīng)當(dāng)關(guān)注到這種文化差異。值得注意的是, 不同的職業(yè)有著各自的職業(yè)道德準(zhǔn)則, 它們對從業(yè)人員有著約束和規(guī)范的作用。例如在不同國家、不同文化背景下, 《希波克拉底誓言》和《南丁格爾誓言》都被醫(yī)生和護士普遍認(rèn)同接受, 這就為研究醫(yī)護人員的道德?lián)p傷提供了一個統(tǒng)一的道德標(biāo)準(zhǔn), 并且有利于跨文化的研究結(jié)果比較。未來當(dāng)研究者希望在其他群體開展道德?lián)p傷研究時, 從職業(yè)道德準(zhǔn)則的角度入手也可以作為一種研究思路。

6.4 研究群體逐漸擴大, 適用范圍有待推廣

雖然道德?lián)p傷這一概念是在對軍事樣本進行研究的過程中提出的, 并且目前的研究主要也是圍繞軍人群體開展, 但這并非意味著道德?lián)p傷是軍人身上獨有的現(xiàn)象。目前已經(jīng)有研究開始關(guān)注到不同的群體, 包括難民(Nickerson et al., 2015)、社會工作者(Haight et al., 2016)、學(xué)校工作人員(Levinson, 2015)、警察(Papazoglou & Chopko, 2017)以及新冠肺炎疫情背景下的醫(yī)護人員(Mantri et al., 2020; Wang et al., 2020; Hines et al., 2021)。雖然目前針對軍人以外群體的道德?lián)p傷研究還很少, 但這些研究都是良好的開端, 因為不同的群體可能面對不同的道德情境, 他們在經(jīng)歷不同性質(zhì)的潛在道德?lián)p傷事件后, 可能表現(xiàn)出不同的道德?lián)p傷癥狀。所以未來的研究如果能將道德?lián)p傷的研究對象拓展到不同群體, 這將有助于更細(xì)致地劃分不同類型的道德?lián)p傷, 推廣道德?lián)p傷的適用范圍, 豐富道德?lián)p傷的內(nèi)涵, 拓展道德?lián)p傷概念的廣度和深度。

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Moral injury: A review from the perspective of psychology

AI Pan, DAI Yan

(School of Psychology, Sichuan Normal University, Chengdu 610068, China)

Moral injury refers to the long-lasting psychological, biological, spiritual, behavioral and social impact on an individual after the exposure to morally injurious events, which entail “perpetrating, failing to prevent, bearing witness to, or learning about acts that transgress deeply held moral beliefs and expectations”. Since Litz et al. (2009) redefined this concept from the perspective of psychology, moral injury has attracted extensive attention in the fields of psychology, ethics, psychiatry, and sociology. At present, researchers have developed a number of multi-dimensional scales to measure the events or symptoms of moral injury and have used cognitive behavior therapy, cognitive processing therapy, mindfulness therapies, and adaptive disclosure therapy based on CBT developed specifically for moral injury to intervene. Future researches can continue to explore the mechanism of moral injury further, establish the diagnostic criteria of moral injury, widen the application of moral injury, and enrich the connotation of moral injury, so as to improve the breadth and depth of researches on moral injury.

moral injury, perspective of psychology, mechanism, measurement, intervention

2020-12-31

戴艷, E-mail: daiyanch@163.com

B849: C91