●陳靜雅

“十四五”規(guī)劃實施以來，我國醫(yī)療保障制度改革取得顯著成果。剛進(jìn)入2022 年，國家就頒布了新政策，以支持醫(yī)改深入推進(jìn)，2022 年2 月9 日出臺了《關(guān)于抓好推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展意見落實的通知》，關(guān)注公立醫(yī)院內(nèi)部管理，建立推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展體制機(jī)制，并與公立醫(yī)院綜合改革績效評價、公立醫(yī)院績效考核等有機(jī)結(jié)合，有序推動公立醫(yī)院改革發(fā)展，提高公立醫(yī)院的醫(yī)療保障服務(wù)水平，改善人民群眾的醫(yī)療服務(wù)。而財務(wù)預(yù)算管理作為保證醫(yī)院持續(xù)運(yùn)營的基礎(chǔ)，應(yīng)該受到重視，并與醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平保持同步，協(xié)調(diào)發(fā)展。但就目前狀況而言，醫(yī)院的經(jīng)營受到傳統(tǒng)觀念的影響，不能采取有效的預(yù)算管理措施，而內(nèi)部控制體系作為全面預(yù)算管理的重要方面，更是難以得到完善，嚴(yán)重限制著公立醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。本文將以全面內(nèi)部控制建設(shè)促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為主線，從COSO 框架角度探析全面預(yù)算管理，研究全面預(yù)算管理新模式，構(gòu)建科學(xué)的內(nèi)控體系和全面預(yù)算管理制度，提高公立醫(yī)院的管理質(zhì)量。

一、COSO 框架的定義

COSO 是美國反虛假財務(wù)報告委員會下屬的發(fā)起人委員會 (The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission)的英文縮寫。1992 年9 月，COSO 委員會發(fā)布《內(nèi)部控制整合框架》，簡稱COSO 報告，2013 年對此進(jìn)行了更新和修訂，被稱為《內(nèi)部控制整合框架（2013）》，該框架繼續(xù)使用了內(nèi)部控制的核心定義，從內(nèi)控的目標(biāo)、五個基本組成部分（五大要素）、組織結(jié)構(gòu)三個維度展現(xiàn)內(nèi)控的核心內(nèi)容。包括有五大要素：控制環(huán)境（Control Environment）；風(fēng)險評估（Risk Assessment），確認(rèn)和分析實現(xiàn)目標(biāo)過程中的相關(guān)風(fēng)險；控制活動 （Control Activities）； 信息與交流 （Information and communication）；監(jiān)控活動（Monitoring）。

二、基于內(nèi)部控制分析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀

（一）全面預(yù)算管理意識不強(qiáng)

首先，大部分醫(yī)院高層對全面預(yù)算管理重視程度不夠，認(rèn)為預(yù)算管理是財務(wù)部門的工作，在整個預(yù)算管理，管理層不重視，各科室不配合，以至于財務(wù)部門只能在內(nèi)部控制中唱“獨(dú)角戲”，全面預(yù)算管理工作流于形式，管理質(zhì)量低下，甚至在某些情況下預(yù)算難以順利執(zhí)行。財務(wù)人員關(guān)起門來，獨(dú)自完成預(yù)算管理工作，年后出具報告的情況十分常見。

（二）預(yù)算制度體系不完善

公立醫(yī)院作為一個具有雙重性質(zhì)的社會公益性組織，內(nèi)部的財務(wù)工作相對來說較為復(fù)雜，涉及到的內(nèi)容很多，需要完善財務(wù)預(yù)算管理系統(tǒng)和內(nèi)部控制建設(shè)，而公立醫(yī)院建設(shè)以來，重視業(yè)務(wù)，忽略財務(wù)已成為一種傳統(tǒng)，導(dǎo)致醫(yī)院的財務(wù)管理制度建設(shè)較為薄弱，或者有些醫(yī)院雖然建立有完善的體制，但操作過程中缺乏針對性，未能使其發(fā)揮有效作用。

（三）缺乏對預(yù)算內(nèi)容的風(fēng)險管理

醫(yī)院作為經(jīng)營性的組織，不能忽視對潛在風(fēng)險的評估和管理。在風(fēng)險評估和應(yīng)對方面，醫(yī)院沒有相關(guān)的制度體系建設(shè)，以至于隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的不斷擴(kuò)展，不能根據(jù)各業(yè)務(wù)的風(fēng)險等級進(jìn)行差異化的風(fēng)險管控，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，資金的流通，資產(chǎn)的保護(hù)，以及資源的配置都不能做出合理有效的預(yù)算編制，更不必說預(yù)算的后續(xù)執(zhí)行，這完全背離了全面預(yù)算管理的初衷。

（四）數(shù)據(jù)信息不聯(lián)動，存在信息孤島

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院業(yè)務(wù)類型不斷豐富，支付系統(tǒng)，財務(wù)系統(tǒng)，人事管理系統(tǒng)也在趨于智能化，為迎合大數(shù)據(jù)時代，醫(yī)院的業(yè)務(wù)規(guī)范也在不斷更新，但尚未形成特定的統(tǒng)一模式。當(dāng)前，醫(yī)院內(nèi)部控制管理主要依托OA 系統(tǒng)，微信，釘釘，這些軟件或者系統(tǒng)，并不都是規(guī)范的信息化平臺，醫(yī)院的信息不能實現(xiàn)有效的互聯(lián)互通。

（五）相關(guān)人才匱乏

近些年來，隨著政府對公立醫(yī)院經(jīng)營管理等財務(wù)方面的重視不斷加深，醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)人員專業(yè)性也在不斷提高，但是從目前醫(yī)院預(yù)算管理發(fā)展進(jìn)程來看，醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)部現(xiàn)有的人力、物力和財力難以滿足全面預(yù)算管理實施中不斷更新的要求，財務(wù)人員的自身素質(zhì)也需要有一定的提升，從財務(wù)會計轉(zhuǎn)型為管理會計難度較高，管理型人才缺乏，醫(yī)院業(yè)財融合管理有一定的難度。

三、基于COSO 框架的全面預(yù)算管理的內(nèi)控建設(shè)

（一）控制環(huán)境

控制環(huán)境是組織實施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算的內(nèi)控建設(shè)，首先要在公立醫(yī)院上下營造全員參與內(nèi)控的氛圍。積極尋求醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)人的協(xié)助，讓管理層認(rèn)識到全面預(yù)算內(nèi)部控制建設(shè)對醫(yī)院的積極作用，引起重視，進(jìn)而由高層領(lǐng)導(dǎo)牽頭，對內(nèi)控制度的建立健全和具體實施負(fù)責(zé)，構(gòu)建職責(zé)清晰，分工明確，協(xié)調(diào)聯(lián)動的全面預(yù)算內(nèi)控體系。其次，財務(wù)部門要制定嚴(yán)格的內(nèi)部控制管理制度條例，對預(yù)算工作的編制、實施及調(diào)整負(fù)責(zé)。最后，要重視員工的發(fā)展及培訓(xùn)，向每一位醫(yī)院的工作人員宣傳和講解預(yù)算管理知識以及內(nèi)控知識，讓每個人都知曉內(nèi)部管理對醫(yī)院發(fā)展的重要性，引導(dǎo)每一位醫(yī)生和護(hù)士都參與到內(nèi)控管理中來，并嚴(yán)格遵守醫(yī)院的預(yù)算內(nèi)控相關(guān)規(guī)章制度。

（二）風(fēng)險評估

確認(rèn)和識別全面預(yù)算編制和實行過程中的風(fēng)險，并對可能存在的不利情況進(jìn)行管控。首先，要考察預(yù)算的編制是否與國家醫(yī)改政策相符，和醫(yī)院整體發(fā)展情況相適應(yīng)，是否在各科室進(jìn)行了實地考察和預(yù)算模擬論證。同時，關(guān)注預(yù)算執(zhí)行中的崗位設(shè)置是否合理，權(quán)責(zé)是否相匹配，做好人事約束和控制實務(wù)。對難以避免，但發(fā)生可能性較高的威脅做好防范，制定持續(xù)計劃，將損失風(fēng)險最小化。

（三）控制活動

優(yōu)化全面預(yù)算管理制度，規(guī)范預(yù)算工作全過程控制活動。醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)要涉及方方面面，考慮每項業(yè)務(wù)，每個環(huán)節(jié)，因此，要在兼顧醫(yī)院實際管理狀況的基礎(chǔ)上，將決策機(jī)制、執(zhí)行機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制納入業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)，構(gòu)建完善的責(zé)任追究制度，同時創(chuàng)新預(yù)算管理模式，使用信息化手段，有效地開展新型管理活動。關(guān)注業(yè)務(wù)層面可能的風(fēng)險點(diǎn)，制定和實施關(guān)于確認(rèn)風(fēng)險點(diǎn)、反映風(fēng)險點(diǎn)的有效執(zhí)行政策和程序，不至于因風(fēng)險管控不及時而造成預(yù)算資金浪費(fèi)甚至預(yù)算控制失衡等狀況。最重要的是，要不定期對預(yù)算實施狀況以及風(fēng)險管理情況進(jìn)行復(fù)盤，根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營狀況不斷調(diào)整，真正實現(xiàn)預(yù)算內(nèi)控不留盲點(diǎn)。

（四）信息與交流

加強(qiáng)信息化建設(shè)，實現(xiàn)預(yù)算數(shù)據(jù)實時共享，使用信息化手段，為全面預(yù)算管理提供數(shù)據(jù)的技術(shù)支撐。信息化建設(shè)的基礎(chǔ)在于實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的可視化和痕跡化管理，首先要梳理清楚醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)，在此基礎(chǔ)上建立一個“智慧醫(yī)療”信息化平臺，該平臺貫穿預(yù)算業(yè)務(wù)控制、收支業(yè)務(wù)控制、政府采購控制、資產(chǎn)控制、建設(shè)項目控制和合同控制六大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)控制全過程，整個信息系統(tǒng)各層級相互協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)整合與數(shù)據(jù)分析。根據(jù)各科室業(yè)務(wù)的不同類型，設(shè)置一定的查閱權(quán)限，數(shù)據(jù)可以及時獲取并查看，通過已分析的信息來制定下一步工作計劃或調(diào)整執(zhí)行狀況已偏離的預(yù)算業(yè)務(wù)。

（五）監(jiān)控活動

公立醫(yī)院的管理涉及到方方面面，包括采購管理、醫(yī)療保險管理、藥品管理、基建工程投資管理等，因此，要對醫(yī)院自己使用的資產(chǎn)管理情況進(jìn)行必要的內(nèi)部監(jiān)督和第三方監(jiān)督，發(fā)揮內(nèi)部審計部門和外部第三方審計單位的審計監(jiān)督作用。其次，財務(wù)部門要實現(xiàn)預(yù)算管理全方位、全過程監(jiān)控。最后，醫(yī)院要定期對內(nèi)控制度進(jìn)行評價，評估內(nèi)控制度的合理性，內(nèi)控制度是否發(fā)揮作用，并及時解決內(nèi)控制度的缺陷，保證預(yù)算管理正常運(yùn)行，實現(xiàn)動態(tài)預(yù)算管理模式，并完成各項預(yù)算合格指標(biāo)。

四、結(jié)語

近些年來，雖然全國上下都在不遺余力地推行醫(yī)改，公立醫(yī)院的各項管理制度也基本形成，但尚未得到真正有效地運(yùn)行施行，目前，最大任務(wù)就是如何讓制度和改革的各項建議落地實施，而不是束之高閣?？茖W(xué)合理的預(yù)算管理工作可以促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展，基于COSO 框架，縱觀全局，并結(jié)合醫(yī)院實際經(jīng)營狀況，從內(nèi)控的五個方面出發(fā)，不斷完善醫(yī)院全面預(yù)算管理制度的內(nèi)部控制建設(shè)，切實提高醫(yī)院內(nèi)部管理建設(shè)的有效性，在新時代不斷推動公立醫(yī)院的改革和發(fā)展。