吳學(xué)周

什么是冠狀動脈介入治療

冠狀動脈介入治療主要是通過心導(dǎo)管技術(shù)來疏通嚴(yán)重狹窄或堵塞的冠狀動脈，從而改善心肌血流灌注的一種手術(shù)方式。具體做法是：在局麻下，先穿刺橈動脈或者股動脈，置入鞘管；通過鞘管將特制的導(dǎo)管送至冠狀動脈開口，再往冠脈里面注入造影劑行冠脈造影檢查，從而能明確冠狀動脈是否存在狹窄以及狹窄的嚴(yán)重程度、是否存在心肌橋、有無血栓形成、有無慢血流等情況。若發(fā)現(xiàn)冠狀動脈存在需干預(yù)的病變時，可根據(jù)情況選擇血栓抽吸、球囊擴(kuò)張、切割、旋磨、植入支架等相關(guān)措施。通過以上處理后，患者因心肌血流灌注不足引起的一系列癥狀就會得到快速緩解，各種心血管風(fēng)險也會明顯降低。冠狀動脈介入術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、手術(shù)風(fēng)險明顯下降等優(yōu)點(diǎn)，是目前冠心病診斷和治療最主要和有效的手段。

處理冠脈病變的常用方法

球囊擴(kuò)張

冠心病的患者因?yàn)楣诿}腔內(nèi)形成的斑塊造成了血管腔狹窄或閉塞，引起冠脈內(nèi)血流不暢，心肌供血供氧不足。在冠心病介入治療剛誕生時，對冠脈狹窄病變用球囊在病變部位加壓，把狹窄部分撐開。但后續(xù)隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，單純行球囊擴(kuò)張術(shù)后半年以后大概有30～40%的患者冠脈狹窄處又再次狹窄甚至閉塞了。隨后，在原普通球囊基礎(chǔ)上，又開發(fā)出了藥物球囊，即在原普通球囊的表面上涂上了一層可以抑制細(xì)胞增生的藥物，術(shù)中把球囊送至需要處理的病變血管處；隨著球囊擴(kuò)張，藥物就進(jìn)入了該處血管內(nèi)膜組織中。這種技術(shù)最適合在臨床上處理部分冠脈分叉病變及直徑小于2.5 mm的無合適型號支架可供選擇的冠脈病變。與傳統(tǒng)的普通球囊相比，大大減輕了遠(yuǎn)期冠脈的再狹窄，同時也是對支架植入術(shù)的重要補(bǔ)充。

支架植入

因早期單純球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄率高，且擴(kuò)張后往往會殘留狹窄或擴(kuò)張后血管回縮，影響手術(shù)效果，遂逐漸衍生出支架植入術(shù)。即在原球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，再在狹窄病變部位植入支架，利用支架的強(qiáng)支撐作用，使血管腔恢復(fù)正常大小，防止冠脈擴(kuò)張后血管回縮，重新變狹窄。早期的金屬裸支架，再狹窄的發(fā)生率大約為15%；后來出現(xiàn)的藥物涂層支架，再狹窄發(fā)生率進(jìn)一步減少到5%以下。近年來出現(xiàn)的可吸收支架，植入后可在體內(nèi)逐漸吸收、降解，直至在體內(nèi)完全消失，不存留任何異物，是目前支架植入術(shù)的一種新嘗試。

旋磨

在介入治療過程中，有時候會遇到血管嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化。因冠脈內(nèi)鈣化斑塊較硬，球囊再怎么加壓都無法使狹窄病變處擴(kuò)張起來，這時就需要用到旋磨技術(shù)。它是利用每秒鐘旋轉(zhuǎn)近20萬轉(zhuǎn)的旋磨頭將引起狹窄的鈣化斑塊磨掉以后再植入支架。旋磨技術(shù)有效提高了冠脈嚴(yán)重鈣化病變病例的手術(shù)成功率，減少了手術(shù)并發(fā)癥，大大改善了介入治療效果。

血栓抽吸

急性心肌梗死患者冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)有明顯血栓，影響心肌血流灌注時，可送入帶有負(fù)壓的抽吸導(dǎo)管，利用抽吸導(dǎo)管的負(fù)壓把血栓抽吸出來，使血管腔通暢，從而改善心肌血流灌注。

什么疾病需要冠脈介入治療

冠狀動脈介入治療臨床上最主要用于冠心病的治療。冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是由于冠狀動脈粥樣硬化，使冠狀動脈狹窄或者阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起一系列臨床癥狀的心臟病。根本原因是冠狀動脈內(nèi)皮損傷、膽固醇沉積，形成斑塊，使血管腔變窄甚至堵塞，引起心肌血流灌注不足，導(dǎo)致胸悶、胸痛、氣促等癥狀。冠脈介入治療，說得通俗一點(diǎn)就是把心臟接近堵塞或已經(jīng)堵塞的血管打通，使血液能夠順暢地進(jìn)出心臟，從而恢復(fù)心肌血流的正常灌注。

哪些人不適合做冠脈介入治療手術(shù)

（1）對碘或造影劑過敏者；（2）嚴(yán)重凝血功能障礙或近期有重要臟器出血病史者；（3）急性期腦梗死患者；（4）嚴(yán)重的肝功能不全或無透析條件支持的嚴(yán)重腎功能不全者；（5）全身性感染或感染性心內(nèi)膜炎未控制者；（6）嚴(yán)重充血性心力衰竭無法平躺者；（7）精神疾病未控制無法配合手術(shù)及后續(xù)治療者。

冠脈介入治療的注意事項(xiàng)

患者需要注意術(shù)前一晚要休息好，保持情緒穩(wěn)定，進(jìn)導(dǎo)管室前要排空膀胱；術(shù)前可以吃適量食物，不需要空腹，但是也不能吃過飽；手術(shù)后要多喝水增加尿量，加快造影劑排泄，防止造影劑損傷腎臟；術(shù)前配合醫(yī)生完善常規(guī)檢查以排除有無存在手術(shù)禁忌證，醫(yī)生交代的藥要按時服用，比如做介入治療前，醫(yī)生經(jīng)常會讓患者吃負(fù)荷量雙聯(lián)抗血板藥物（拜阿司匹林、替格瑞洛等），這是早期預(yù)防支架內(nèi)血栓重要的一環(huán)。當(dāng)術(shù)中用球囊擴(kuò)張狹窄的冠脈時，因該處血管血流一過性阻斷，部分患者會出現(xiàn)胸悶、胸痛、心慌等癥狀；但球囊壓力去除后，隨著血流恢復(fù)，癥狀會隨之緩解，所以不要過度驚慌。術(shù)中有任何不適可隨時向手術(shù)醫(yī)生反映，醫(yī)生會根據(jù)情況做相應(yīng)處理。對于經(jīng)橈動脈穿刺入路的手術(shù)患者，一般術(shù)后當(dāng)止血裝置去除后即可早期下地活動；經(jīng)股動脈穿刺入路的患者，術(shù)后前8 h則需要臥床，手術(shù)一側(cè)下肢制動；24 h內(nèi)不要下地活動，以防手術(shù)穿刺口滲血或形成血腫。

冠脈介入治療后，飲食要以低鹽、低脂、低熱量飲食為主。對于含有高脂肪、高膽固醇、過甜、過咸、難以消化的食物，要減少攝入。戒煙、戒酒，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動，保持良好的心態(tài)，養(yǎng)成規(guī)律作息的習(xí)慣。如果患者同時合并高血壓、高血脂、糖尿病等時，應(yīng)該嚴(yán)格加強(qiáng)控制。冠脈介入治療后，應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目復(fù)查，同時嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用相應(yīng)的藥物，其中必不可少的是抗血小板聚集一類的藥物，停藥、換藥均需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，切忌私自停藥。因?yàn)橹Ъ転榻饘佼愇?，本身有致血栓形成的作用，藥物涂層支架能抑制血管?nèi)膜增生，降低再狹窄發(fā)生率，但同時也會造成血管內(nèi)皮化延遲；剛植入的支架，無血管內(nèi)膜覆蓋，直接裸露于血液中，若無計劃地中斷抗血小板治療，極容易引起支架內(nèi)血栓形成，嚴(yán)重者危及生命。若無服用抗血小板藥物相關(guān)的禁忌證，一般術(shù)后第一年需服用兩種抗血小板藥物，第二年開始根據(jù)情況選用一種抗血小板藥物終身服用。服藥期間要注意觀察有無皮膚瘀斑、牙齦、鼻腔出血，有無排血尿、黑便等出血相關(guān)表現(xiàn)。若出現(xiàn)上述情況，需及時就診。

總的來說，冠脈介入技術(shù)是心血管治療領(lǐng)域的一個里程碑，它改變了心血管疾病傳統(tǒng)單一依賴藥物治療的局面。其中，冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)皮藥物洗脫支架植入術(shù)是目前緩解心絞痛及搶救急性心肌梗死最有效、最快速的手段，其高效、微創(chuàng)的特點(diǎn)易為廣大心血管疾病患者所接受，在大量心血管危急重癥患者的搶救中起到了不可替代的作用，也在臨床實(shí)踐中得到了不斷的創(chuàng)新和發(fā)展。