趙海蕊 張同軍 柴鳴 靳偉 周紅榮 王忠義 陳金輝 張帥

開胸肺癌根治手術(shù)術(shù)中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛劇烈，開胸術(shù)后的急性疼痛會(huì)導(dǎo)致患者呼吸力學(xué)改變、應(yīng)激反應(yīng)增加、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)改變，影響術(shù)后呼吸功能鍛煉，進(jìn)而延緩患者的術(shù)后康復(fù)，疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。如果患者術(shù)后疼痛控制不佳，甚至發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)和生存質(zhì)量[2]。開胸肺癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此開胸手術(shù)良好的鎮(zhèn)痛不僅有助于改善患者生活質(zhì)量，還有助于降低術(shù)后并發(fā)癥，有重要的臨床意義，并且在整個(gè)圍手術(shù)期進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛管理可以降低患者對(duì)疼痛的敏感性，從而減少術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后康復(fù)，并改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blockade,TPVB)是一種常用的開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究由術(shù)者在直視下行前路胸椎旁神經(jīng)阻滯，與超聲引導(dǎo)下穿刺比較，觀察其在開胸手術(shù)患者術(shù)中瑞芬太尼的應(yīng)用情況，對(duì)術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛模擬評(píng)分進(jìn)行比較，觀察開胸手術(shù)直視下前路胸椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月至2019年9月在我院擇期行開胸肺癌根治術(shù)手術(shù)患者90例，年齡28～65歲，性別不限，符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA) 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，術(shù)中采用靜吸復(fù)合全身麻醉，并且同意應(yīng)用術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),有一定文化水平和文字理解能力，能很好的理解視覺模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分(VAS)系統(tǒng)。90例患者隨機(jī)分為超聲組，對(duì)照組和阻滯組，每組30例。3組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。見表1。

表1 3組患者一般資料及手術(shù)時(shí)間比較

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的心腦血管疾病患者；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；③合并有凝血功能障礙患者；④穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形的患者；⑤患有嚴(yán)重精神疾病,不能配合交流的患者；⑥中樞神經(jīng)以及局部周圍神經(jīng)病變的患者；⑦對(duì)本研究使用局麻藥物過敏者。

1.2.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺造成嚴(yán)重的并發(fā)癥如血?dú)庑?，?yán)重神經(jīng)血管損傷的患者。

1.3 研究方法 3組患者術(shù)前常規(guī)禁食時(shí)間6 h、禁飲時(shí)間2 h，患者均于手術(shù)開始前30 min肌內(nèi)注射阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司)0.5 mg、苯巴比妥鈉(天津金耀藥業(yè)有限公司)0.1 g，患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，心率(HR)，脈搏氧飽和度(SPO2)，腦電雙頻指數(shù)(BIS)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)量有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP),進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),開放外周靜脈通路，并行頸內(nèi)靜脈穿刺并置管。

1.3.1 麻醉誘導(dǎo)：經(jīng)外周靜脈通路依次給予舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.4 μg/kg緩慢靜脈注射、咪達(dá)唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.05 mg/kg、丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2 mg/kg,誘導(dǎo)后進(jìn)行雙腔支氣管插管,纖維支氣管鏡定位成功后行機(jī)械通氣控制呼吸,設(shè)置潮氣量為8～10 ml/kg,呼吸頻率為12～16次/min,吸呼時(shí)間比為1∶2，術(shù)中PETCO2)維持在35～45 mm Hg。①超聲組在麻醉誘導(dǎo)后,側(cè)臥位，由同一名麻醉醫(yī)生在B超引導(dǎo)下根據(jù)開胸部位行術(shù)側(cè)第7肋間的椎旁神經(jīng)阻滯，給予0.5%羅哌卡因20 ml；②對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)后,側(cè)臥位,由同一名麻醉醫(yī)生在傳統(tǒng)解剖定位下行術(shù)側(cè)第7肋間的胸椎旁阻滯，給予0.5%羅哌卡因20 ml；③阻滯組則由同一名手術(shù)醫(yī)師在切皮進(jìn)入胸腔后直視下行術(shù)側(cè)第7肋間胸椎旁阻滯，給予0.5%羅哌卡因20 ml。

1.3.2 麻醉維持：術(shù)中持續(xù)吸入1.5%～2%的七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),用微量泵靜脈持續(xù)輸注丙泊酚1.5～2 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)6～10 μg·kg-1·h-1維持麻醉,術(shù)中BIS維持在40～60，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化及BIS值調(diào)節(jié)用藥量，根據(jù)手術(shù)以及肌肉松弛情況間斷給予順式阿曲庫(kù)銨0.06 mg/kg。3組患者術(shù)后均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA):舒芬太尼注射液150 μg+托烷司瓊注射液(西南藥業(yè)股份有限公司)5 mg+0.9%氯化鈉溶液共150 ml,無首次輸注量，背景持續(xù)量為2 ml/h，單次劑量為2 ml/h，鎖定時(shí)間為20 min。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察3組患者一般資料、記錄3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量，同時(shí)記錄穿刺操作時(shí)間，以及蘇醒期3組患者躁動(dòng)情況，觀察3組患者術(shù)后4、8、12、24 h各時(shí)間點(diǎn)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及3組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的情況。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中瑞芬太尼用藥量及穿刺操作時(shí)間比較 阻滯組與超聲組用藥量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，而阻滯組與超聲組瑞芳太尼用藥量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；阻滯組與超聲組穿刺操作時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，阻滯組穿刺操作時(shí)間短于超聲組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)中瑞芬太尼用藥量及穿刺操作時(shí)間比較

2.2 3組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 超聲組及阻滯組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，超聲組與阻滯組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 n=30,分,

2.3 2組蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 超聲組與阻滯組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。超聲組與阻滯組惡心嘔吐情況均低于對(duì)照組(P<0.05)，而超聲組與阻滯組蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者蘇醒期躁動(dòng)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=30,例(%)

3 討論

肺癌根治術(shù)是治療肺癌的常規(guī)手術(shù)方式，開胸肺癌根治術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，疼痛刺激大，多數(shù)患者由于手術(shù)后切口疼痛，不敢咳嗽，不敢用力呼吸，極易引起肺不張、肺部感染等多種并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后康復(fù)，直接造成患者圍術(shù)期麻醉管理的困難，康復(fù)效果也受到嚴(yán)重影響，而且術(shù)后急性疼痛如果控制不理想，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后慢性疼痛，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。有學(xué)者認(rèn)為，在圍手術(shù)期對(duì)患者實(shí)施有效的強(qiáng)鎮(zhèn)痛干預(yù)，可有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，控制炎性反應(yīng)，減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于改善患者術(shù)后康復(fù)效果和術(shù)后生活質(zhì)量[3]。

伴隨加速康復(fù)外科發(fā)展，個(gè)體化精準(zhǔn)麻醉逐漸引起重視，合理的圍術(shù)期麻醉管理對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間以及改善生活質(zhì)量意義重大。理想的鎮(zhèn)痛方式應(yīng)該是具有操作簡(jiǎn)便、安全可靠、鎮(zhèn)痛完善、成功率高并且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。臨床上常用的鎮(zhèn)痛方式有區(qū)域神經(jīng)阻滯、術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛以及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式[4]。胸科手術(shù)的常用術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有:PCIA、胸段硬膜外阻滯(TEB)聯(lián)合PCIA、胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)聯(lián)合PCIA，多模式鎮(zhèn)痛可以有效減輕患者術(shù)后切口疼痛,利于患者快速康復(fù)[5]，而區(qū)域阻滯技術(shù)和麻醉鎮(zhèn)痛藥物的結(jié)合可以實(shí)現(xiàn)充分的鎮(zhèn)痛管理，同時(shí)減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量，傳統(tǒng)經(jīng)典的硬膜外阻滯(TEA)是一種行之有效的區(qū)域阻滯方法[6]，但胸段硬膜外鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn)我們不能忽視,如交感神經(jīng)阻滯后引起的心率、血壓下降，操作過程中產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥，而且高位硬膜外阻滯對(duì)循環(huán)、呼吸的影響更為明顯[7]，并且與硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥息息相關(guān)。椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉效果顯著,不但對(duì)心功能影響較少,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低[8]。有研究表明，胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與TEB相比無差別,且對(duì)于呼吸循環(huán)的影響小,已被廣泛應(yīng)用于開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]。由此可見，胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛最佳模式為TPVB聯(lián)合PCIA。

TPVB是將局麻藥物注入椎旁間隙進(jìn)而產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性軀體和交感神經(jīng)阻滯的技術(shù)，該技術(shù)應(yīng)用于胸外科手術(shù)中，鎮(zhèn)痛效果良好[10]，且麻醉后對(duì)患者身體產(chǎn)生的不良反應(yīng)也較少[11]，有效減少了患者在術(shù)中及術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用。而且TPVB有較滿意的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)呼吸循環(huán)影響較小，患者可以較早下床活動(dòng)，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供了有力幫助。

傳統(tǒng)的椎旁神經(jīng)阻滯是通過盲探解剖定位的方法進(jìn)行椎旁間隙定位[12]。Eason 等[13]將TPVB引入臨床，根據(jù)體表標(biāo)記入路行TPVB，該方法不僅要求操作者需要有較高的技術(shù)水平，而且穿刺風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，尤其對(duì)于體重肥胖的患者，穿刺定位困難，操作時(shí)間延長(zhǎng)，易出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象。而且若是出現(xiàn)了定位不準(zhǔn)的情況，可能會(huì)損傷患者的神經(jīng)及血管，失敗率較高，對(duì)患者身體的影響也極大。

近年來，椎旁神經(jīng)阻滯在臨床漸漸受到了重視，廣泛應(yīng)用于開胸手術(shù)的麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下胸腰椎旁神經(jīng)阻滯定位更準(zhǔn)確、鎮(zhèn)痛效果更確切，提高了阻滯的準(zhǔn)確性和安全性。隨著超聲技術(shù)的引進(jìn)，可以更加直觀地觀察到阻滯部位，提高了成功率，使阻滯更加充分，也降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，超聲引導(dǎo)下TPVB越來越多的應(yīng)用于臨床，顯著提高了TPVB的準(zhǔn)確性和安全性，與傳統(tǒng)盲穿比較，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，近年來，研究證實(shí)超聲引導(dǎo)TPVB具有較大的優(yōu)越性[14，15]。然而，當(dāng)患者胸背部因手術(shù)、肥胖、強(qiáng)直性脊柱炎等因素導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)變形或者異常時(shí)，以及操作者的能力存在差異性，仍不可避免出現(xiàn)阻滯失敗、硬膜外擴(kuò)散、局麻藥鞘內(nèi)注射、脊神經(jīng)損傷甚至全脊髓麻醉等并發(fā)癥，特別是脊神經(jīng)損傷及全脊髓麻醉的風(fēng)險(xiǎn)并未因超聲技術(shù)的使用而較傳統(tǒng)技術(shù)有所降低[16]，對(duì)于基層醫(yī)院來說，超聲設(shè)備價(jià)格昂貴，要求技術(shù)也較高，穿刺距離較長(zhǎng)，應(yīng)用不現(xiàn)實(shí)。

本研究中均未發(fā)生穿刺部位血腫、氣胸、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥，而阻滯組在直視下行胸椎旁神經(jīng)阻滯是由手術(shù)醫(yī)師切皮后，直接暴露前路胸椎旁神經(jīng)，而后行椎旁神經(jīng)阻滯，操作簡(jiǎn)單，安全性高，基本無穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，與超聲組比較，操作時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量以及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較均無差異(P>0.05)；而與對(duì)照組比較，操作更簡(jiǎn)單，穿刺時(shí)間更短(P<0.05)，安全性更高，術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量少(P<0.05)，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明直視下TPVB與超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯阻滯術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)盲穿阻滯，但穿刺操作均比2組簡(jiǎn)單安全，證實(shí)直視下TPVB鎮(zhèn)痛效果確切，相比于超聲組及對(duì)照組操作簡(jiǎn)單，安全性更高；蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的例數(shù)以及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，阻滯組與超聲組及對(duì)照組比較均少于超聲組及對(duì)照組(P<0.05)。由此可見，直視下TPVB應(yīng)用于開胸手術(shù)患者，操作更簡(jiǎn)單安全，對(duì)于基層不具備超聲設(shè)備的醫(yī)院，該方法優(yōu)于傳統(tǒng)定位TPVB。

綜上所述，直視下TPVB應(yīng)用于開胸肺癌根治術(shù)，可以直接暴露需要阻滯的胸椎旁神經(jīng)，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，并且可以減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的用量，減輕患者術(shù)后疼痛，可安全用于開胸肺癌根治術(shù)的患者，尤其適用于不具備超聲設(shè)備的基層醫(yī)院。