周貴龍 袁寶明

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床常用于晚期膝關(guān)節(jié)病變的手術(shù)方法，具有良好的治療效果，在一定程度上可有效改善患者的病癥，得到了醫(yī)生和患者的一致認(rèn)可和支持[1]。隨著人口老齡化問(wèn)題的加重，老年人口數(shù)量的增加使膝關(guān)節(jié)病變的患病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，從而擴(kuò)大了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的使用范圍[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之所以受到熱烈追捧，是因?yàn)榇朔ㄍㄟ^(guò)準(zhǔn)確重建下肢力線的方法，不僅有助于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，還可延長(zhǎng)人工膝關(guān)節(jié)假體的使用時(shí)間[3]。負(fù)重位與非負(fù)重位X線片拍攝在臨床上皆可用于測(cè)量下肢力線，但據(jù)相關(guān)學(xué)者研究中指出負(fù)重位X線拍攝的效果更好，具有更高的臨床診斷價(jià)值[4]。雖然負(fù)重位與非負(fù)重位X線片拍攝在臨床應(yīng)用過(guò)程中存在一定的差異，但是目前尚未有針對(duì)性的文獻(xiàn)資料指出兩者之間的差異與相似之處[5]?；诖耍舜窝芯酷槍?duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者采用負(fù)重位與非負(fù)重位X線片拍攝，旨在通過(guò)分析兩種方法之間的聯(lián)系與不同，進(jìn)一步深入探究?jī)煞NX線片拍攝方法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月至2019年1月收治的40例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，男25例，女15例；年齡45～78歲，平均年齡(62.45±2.38)歲；疾病類型：骨性關(guān)節(jié)炎患者20例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者11例，多發(fā)骨軟骨瘤病患者4例，右股骨骨折畸形愈合患者3例，大骨節(jié)病患者2例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者以及患者家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②精神、智力及溝通能力正常患者；③年齡40～78歲；④預(yù)計(jì)生存期>1年；⑤初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病的患者；②全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)禁忌的患者；③治療依從性較差或生存期<3個(gè)月的患者；④病歷資料缺失患者；⑤不愿參與調(diào)研或中途退出患者。

1.3 方法

1.3.1 機(jī)械設(shè)備：X線片拍攝儀來(lái)自飛利浦醫(yī)療保健有限責(zé)任公司，拍攝儀除有配套的全長(zhǎng)專用攝影架和鉛尺，還自帶全長(zhǎng)拼接軟件以及可用于打印雙下肢等大比例的膠片。

1.3.2 拍攝方法與體位：①探測(cè)器垂直放置在地面，將攝影架固定在地面的卡槽內(nèi)，且保證攝影架與探測(cè)器之間的距離≤2 cm，攝影機(jī)的參數(shù)由機(jī)器曝光系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)置。②負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)正位：指導(dǎo)患者采取直立體位，后背緊貼住攝影架，用雙手扶住攝影架的把手，抬頭挺胸，雙眼目視前方，雙下肢最大限度的伸直并貼近攝影架，雙腳分開(kāi)并與肩膀在同一水平線上。拍攝工作人員將鉛尺放入患者雙下肢的中間，確保中心線與髕骨可重疊，然后拍攝患者的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)。③非負(fù)重位雙下肢正位：指導(dǎo)患者取仰臥體位，雙下肢盡可能伸直，腳尖向上繃直，雙腳分開(kāi)與肩同寬，然后拍攝患者的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)。④患者均接受3次拍攝，然后取平均值。

1.3.3 圖像后處理測(cè)量方法：①負(fù)重位圖像拍攝完成后傳送至工作站進(jìn)行分析和測(cè)量；非負(fù)重位圖像則傳至電腦上進(jìn)行整合。分別對(duì)患者的下肢力線、股骨力線、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)夾角以及關(guān)節(jié)間隙夾角進(jìn)行測(cè)量，下肢力線(膝內(nèi)翻角)是股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸形成的夾角；股骨力線是指股骨機(jī)械軸與解剖軸之間的夾角；關(guān)節(jié)間隙夾角是股骨遠(yuǎn)端兩髁部之間的連線與脛骨平臺(tái)連線間的夾角。②由本院5名醫(yī)務(wù)工作人員組成測(cè)量小組，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師各1名，主治醫(yī)師2名，醫(yī)師1名。5名成員測(cè)量前均需進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，主治醫(yī)師和醫(yī)師負(fù)責(zé)測(cè)量數(shù)據(jù)，主任和副主任醫(yī)師則負(fù)責(zé)評(píng)估數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察負(fù)重位與非負(fù)重位X線膝內(nèi)翻角情況，根據(jù)膝內(nèi)翻角分布情況分為3組，分別是0°～8°組,8°～16°組以及0°～16°組，比較3組的膝內(nèi)翻角。(2)統(tǒng)計(jì)負(fù)重位、非負(fù)重位股骨力線與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)夾角。(3)觀察負(fù)重、非負(fù)重位膝內(nèi)翻角和關(guān)節(jié)間隙夾角與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)角的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)重位與非負(fù)重位膝內(nèi)翻角比較 負(fù)重位膝內(nèi)翻角顯著大于非負(fù)重位(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 負(fù)重位與非負(fù)重位膝內(nèi)翻角比較

2.2 負(fù)重位、非負(fù)重位股骨力線與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)夾角的相關(guān)性分析 負(fù)重位股骨力線、非負(fù)重位股骨力線、差值均與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)夾角不相關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 負(fù)重位、非負(fù)重位股骨角與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)夾角的相關(guān)性分析

2.3 負(fù)重位與非負(fù)重位膝內(nèi)翻角、關(guān)節(jié)間隙夾角及差值與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)夾角的Pearson相關(guān)性分析及回歸方程 負(fù)重位、非負(fù)重位膝內(nèi)夾角和關(guān)節(jié)間隙夾角以及各自差值分別與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)角呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 負(fù)重位與非負(fù)重位膝內(nèi)翻角、關(guān)節(jié)間隙夾角及差值與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)夾角的Pearson相關(guān)性分析及回歸方程

2.4 負(fù)重位與非負(fù)重位膝內(nèi)翻角與關(guān)節(jié)間隙夾角比較 負(fù)重位、非負(fù)重位膝內(nèi)翻角及其差值與關(guān)節(jié)間隙夾角呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 負(fù)重位、非負(fù)重位膝內(nèi)翻角與關(guān)節(jié)間隙夾角比較

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)的疾病譜正在呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，各類疾病侵?jǐn)_著人們的日常生活和工作狀態(tài)，給人們的身體健康和生命安全造成極大的威脅。膝關(guān)節(jié)病變是目前臨床上比較常見(jiàn)的骨科疾病，隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，我國(guó)的老年人口基數(shù)也越來(lái)越大，年齡的增長(zhǎng)使人體的骨功能開(kāi)始弱化甚至退化，增加了老年人群患上骨科疾病的風(fēng)險(xiǎn)性[6]。膝關(guān)節(jié)病變的種類較多，其中最常見(jiàn)的有骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重影響著老年人群的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量[7]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)病變類疾病的主要治療方式，有研究表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善患者的臨床癥狀，減輕患者的疼痛感，并取得較好的膝關(guān)節(jié)功能[8]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功受多種因素的制約，比如手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作技術(shù)以及術(shù)后的康復(fù)等，其中術(shù)中精確重建下肢力線在延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)假體使用時(shí)間方面發(fā)揮著重要作用，也是影響治療效果的關(guān)鍵因素[9]。因此，在老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前進(jìn)行雙下肢全長(zhǎng)X線拍攝是非常必要的。

雙下肢全長(zhǎng)X線拍攝是目前臨床常用于拍攝患者雙下肢力線的診斷方法，分為負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線拍攝和非負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線拍攝[10]。由于目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院缺乏相關(guān)的機(jī)械設(shè)備和技術(shù)支持，因此通常采用非負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線拍攝方法[11]。但是相關(guān)研究顯示負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線拍攝用于骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎疾病的診斷結(jié)果更準(zhǔn)確，臨床診斷價(jià)值更高，此拍攝方法更真實(shí)反映患者的下肢力線，特別在患者出現(xiàn)骨質(zhì)塌陷、骨質(zhì)缺損或韌帶松弛時(shí)效果更明顯[12]。同時(shí)采用負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線拍攝方法對(duì)數(shù)據(jù)把控方面更為精準(zhǔn)，數(shù)據(jù)差異<1.3°，具有極高的可靠性和真實(shí)性[13]。

本研究對(duì)患者的負(fù)重位與非負(fù)重位膝內(nèi)翻角、關(guān)節(jié)間隙夾角、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)角與股骨力線進(jìn)行多方面、多層次進(jìn)行觀察與分析，得出以下結(jié)論：(1)負(fù)重位的膝內(nèi)翻角以及股骨力線顯著大于非負(fù)重位，說(shuō)明負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線拍攝比非負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線拍攝更能夠真實(shí)的反映老年患者膝關(guān)節(jié)病變程度[14]。(2)負(fù)重位、非負(fù)重位膝內(nèi)夾角和關(guān)節(jié)間隙夾角以及各自差值分別與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)角呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)夾角越小，膝關(guān)節(jié)塌陷情況越嚴(yán)重，外側(cè)韌帶松弛越明顯[15]。但是，若患者出現(xiàn)屈曲攣縮畸形或髕骨半脫位等情況時(shí)，僅靠單獨(dú)的負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線拍攝在診斷上具有一定的難度，此時(shí)可以采用綜合方式尤其是非負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線拍攝進(jìn)行診斷[16，17]。因此，在臨床醫(yī)生在決定使用何種方式時(shí)應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況作出正確的判斷[18，19]。

綜上所述，負(fù)重位與非負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線拍攝皆具有較好的診斷價(jià)值，但是負(fù)重位X攝線的臨床效果更佳、更真實(shí)可靠。