董曼 尹平 李煒 楊紅梅 董粱

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病之一，近年來(lái)發(fā)病率呈逐步增高趨勢(shì)[1]。病變部位累及大腸黏膜與黏膜下層，也可延伸至整個(gè)結(jié)腸，治療周期較長(zhǎng)且易反復(fù)發(fā)作，目前尚無(wú)特效藥物[2，3]。研究顯示，遺傳、感染、免疫及環(huán)境等因素與其發(fā)病具有一定相關(guān)性，但其具體的病因病機(jī)則仍然尚未明確[4]。其病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可并發(fā)感染甚至惡性腫瘤[5]。腸道菌群主要參與腸道內(nèi)物質(zhì)的分解代謝，以維持正常的生理功能，當(dāng)疾病發(fā)生時(shí)，腸道菌群的數(shù)量和類型會(huì)發(fā)生變化。腸道菌群失調(diào)是導(dǎo)致免疫反應(yīng)紊亂和細(xì)胞炎性反應(yīng)的重要因素，而免疫反應(yīng)紊亂和細(xì)胞炎性反應(yīng)是導(dǎo)致UC的重要因素[6]。目前臨床上對(duì)UC尚無(wú)有效的治療方法。中醫(yī)治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療UC具有廣闊的發(fā)展前景[7]。目前臨床中氨基水楊酸制劑是輕中度UC的主要藥物。柳氮磺氨吡啶因不良反應(yīng)較多，在臨床使用中受到限制。美沙拉嗪為5-氨基水楊酸的控釋劑型，其由二分子水楊酸經(jīng)偶氮2鍵連接而成，在結(jié)腸部位被細(xì)菌裂解為兩分子5-氨基水楊酸，去除了柳氮磺氨吡啶所造成的不良反應(yīng)，成為近年被推崇的藥物[8]。脾虛濕熱型是UC的常見(jiàn)證型，治療以健脾化濕為法[9]。在UC治療中，中西藥保留灌腸治療是重要手段之一[10，11]。灌腸治療能提高局部藥物濃度，提高藥物療效、降低藥物不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。但傳統(tǒng)灌腸方法藥液多只能達(dá)到直腸、乙狀結(jié)腸，主要用于直乙型潰瘍性結(jié)腸炎的治療，藥液很難達(dá)到脾曲以上的腸段，難以解決廣泛結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎的局部用藥[12]。然而隨著UC發(fā)病機(jī)制研究的深入，發(fā)現(xiàn)以內(nèi)鏡作為媒介，通過(guò)結(jié)腸鏡引導(dǎo)，將美沙拉嗪聯(lián)合自配的健脾化濕之中藥合劑在內(nèi)鏡直視下噴注于病灶，作用直接、確切。特別是藥物能精準(zhǔn)的作用于結(jié)腸所有部位，包括近端結(jié)腸乙狀結(jié)腸以上至回盲部，這些部位是肛栓和灌腸達(dá)不到的[13]，可有效改善腸道炎性反應(yīng)，提高臨床療效。故本研究將美沙拉嗪聯(lián)合內(nèi)鏡下中藥治療用于UC治療中，觀察其對(duì)UC患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及生活質(zhì)量的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年6月在我院就診的初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型的輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎患者108例,采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法分為對(duì)照組和觀察組，每組54例。對(duì)照組：男29例，女25例；年齡19～63歲，平均年齡(42.34±7.29)；病程5周～3年2個(gè)月，平均病程(1.65±1.58)年；病情分級(jí)：輕度36例，中度18例。觀察組:54例，男31例，女23例;年齡18～65歲，平均年齡(43.76±8.53)歲；病程6周～3年3個(gè)月，平均病程(1.59±1.73)年。病情分級(jí)：輕度 38例，中度16例。2組患者性別比、年齡、病程、病情分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，取得患者及家屬的知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床癥狀、結(jié)腸鏡檢查符合UC診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；③患者在治療前6個(gè)月未使用過(guò)免疫抑制劑和皮質(zhì)激素；④病變程度為UC的輕中度活動(dòng)期患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡<18歲；②不能耐受結(jié)腸鏡檢查者；③完全性腸梗阻，腸功能障礙(活動(dòng)性感染者，胃腸功能衰竭、嚴(yán)重外傷、手術(shù)后消化道麻痹等)；④患有嚴(yán)重心、肝等重要臟器或內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病者；⑤伴有精神障礙或認(rèn)知障礙者；⑥本研究藥物過(guò)敏者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：給予美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司)1 g，3次/d +美沙拉嗪栓劑(黑龍江天宏藥業(yè)股份有限公司)1 g，1次/d。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予煎制的中藥湯劑加研碎的美沙拉嗪片1 g，通過(guò)內(nèi)鏡下局部給藥，每3 天1次。具體方法：內(nèi)鏡醫(yī)師采用單手操作結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部。配好的藥液溫水加熱后，分別被抽吸到50 ml的注射器中，連接至噴灑管，通過(guò)腸鏡活檢孔道插入，退鏡時(shí)在內(nèi)鏡直視下，緩慢均勻的噴灑到病變部位。患者盡量保留藥液約>30 min。中藥湯劑組方：黃芪30 g、炒白術(shù)30 g、黃芩20 g、黃連20 g、赤石脂20 g、炒薏苡仁30 g、炒白芍30 g、木香20 g、升麻10 g、葛根20 g、地榆碳20 g、白頭翁30 g、甘草6 g、三七3 g、桂枝10 g。2組療程均為12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效[14]：①完全緩解：所有癥狀和體征完全消失，經(jīng)結(jié)腸鏡檢后黏膜恢復(fù)正常；②有效：癥狀體征明顯減輕，經(jīng)結(jié)腸鏡檢黏膜輕度炎癥或假息肉形成；③無(wú)效：癥狀和體征以及結(jié)腸鏡檢后沒(méi)有任何改改善，甚至惡化。

1.4.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：收集患者治療前后的全血和血清樣本送至檢驗(yàn)科檢測(cè)，檢驗(yàn)主要指標(biāo)：血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、全血紅細(xì)胞壓積(HCT)。

1.4.3 生活質(zhì)量：采用炎癥性腸病生活質(zhì)量問(wèn)卷(IBDQ)中文版[15]。該量表包括4個(gè)維度，32個(gè)問(wèn)題，分別為腸道癥狀(10個(gè)問(wèn)題)、全身癥狀(5個(gè)問(wèn)題)、情感功能(12個(gè)問(wèn)題)和社會(huì)功能(5個(gè)問(wèn)題)，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越好。

1.4.4 安全性評(píng)價(jià)：觀察藥物治療期間可能出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 觀察組治療總有效率為92.58%顯著高于對(duì)照組的75.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較 n=54，例(%)

2.2 2組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 2組患者各指標(biāo)(TP、ALB、Hb、HCT)均較治療前明顯改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較

2.3 2組患者治療前后生活質(zhì)量比較 2組患者IBDQ量表總分及腸道癥狀、全身癥狀、情感功能和社會(huì)功能評(píng)分均較治療前升高，且觀察組升高幅度優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后生活質(zhì)量比較 n=54，分，

2.4 安全性評(píng)價(jià) 治療期間，對(duì)照組有1例患者自述腹脹，繼續(xù)治療后癥狀消失，觀察組患者未有明顯不適主訴，2組患者治療期間均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1 美沙拉嗪聯(lián)合內(nèi)鏡下中藥治療在改善輕中度UC患者炎癥的效果 UC主要累及直腸和乙狀結(jié)腸，可蔓延至降結(jié)腸和橫結(jié)腸，甚至是全結(jié)腸[16,17]。主要臨床癥狀表現(xiàn)包括反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉以及粘液膿血便，可伴有里急后重以及發(fā)熱等不同程度的全身癥狀[18]。其發(fā)病與遺傳、環(huán)境、腸道菌群以及不良飲食習(xí)慣等有關(guān)。目前對(duì)于UC治療尚無(wú)特效方法，主要以誘導(dǎo)和維持臨床癥狀改善為目標(biāo)。腸道菌群作為人體消化系統(tǒng)的重要組成部分，與人體相輔相依，直接參與人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收和代謝過(guò)程。若腸道環(huán)境發(fā)生改變，腸道菌群結(jié)構(gòu)失衡，致病菌數(shù)量增多，機(jī)體免疫力下降使腸道通透性增加，會(huì)造成局部炎癥水平升高[19]。隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)與UC的發(fā)生及進(jìn)展的相關(guān)性被發(fā)現(xiàn)[20]，而余今菁等[21]研究也證實(shí)，UC患者存在不同程度的腸道菌群失調(diào)，故改善腸道菌群對(duì)于緩解病情上具有重要意義。 本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率92.58%，對(duì)照組總有效率75.93%，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，表明美沙拉嗪聯(lián)合中藥優(yōu)于單純美沙拉嗪，這主要是由于：美沙拉嗪可通過(guò)抑制前列腺素E2、白三烯B4和血小板活動(dòng)因子等發(fā)揮抑炎作用[22]，改善患者的腸道炎性反應(yīng)，減輕消化不良、便秘、腹痛和腹脹等癥狀，并改善新陳代謝，減少?gòu)U物積聚，提高治療效果，但臨床表現(xiàn)單純應(yīng)用美沙拉秦復(fù)發(fā)率較高。而美沙拉嗪聯(lián)合自配的健脾化濕之中藥合劑在內(nèi)鏡直視下噴注于病灶，作用直接、確切。特別是藥物能精準(zhǔn)的作用于結(jié)腸所有部位，包括近端結(jié)腸乙狀結(jié)腸以上至回盲部，這些部位是肛栓和灌腸不達(dá)到的，可以更好的靶向局部給藥途徑，提高免疫功能，從而加強(qiáng)美沙拉嗪治療效果，同時(shí)加速腸道恢復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.2 美沙拉嗪聯(lián)合內(nèi)鏡下中藥治療在改善輕中度UC患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 UC患者因腹痛、腹瀉、粘液膿血便、惡心、嘔吐等癥狀導(dǎo)致患者飲食欠佳，加之腸道的活動(dòng)性炎癥和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的流失，故絕大部分UC患者均存在營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。而營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生使患者機(jī)體免疫功能下降，延長(zhǎng)腸道黏膜愈合時(shí)間，增加感染機(jī)率，而長(zhǎng)期飲食受限及營(yíng)養(yǎng)不良易誘發(fā)腸道菌群結(jié)構(gòu)及組成比例的失調(diào)，腸道菌群移位，從而加重腸道炎性反應(yīng)，導(dǎo)致疾病進(jìn)展[23]。本研究結(jié)果顯示，治療前2組患者的血清TP、ALB、Hb、HCT等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)值均較低，表現(xiàn)UC患者營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象存在，治療后觀察組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明在美沙拉嗪聯(lián)合內(nèi)鏡下中藥治療可促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)不良的改善，這與孫麗娟等[24]報(bào)道結(jié)果一致。

3.3 美沙拉嗪聯(lián)合內(nèi)鏡下中藥治療在改善輕中度UC炎患者生活質(zhì)量的影響 因UC病情易反復(fù)，患者易產(chǎn)生無(wú)助、抑郁等消極心理，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[25]。有報(bào)道，精神心理因素與UC的發(fā)病也息息相關(guān)[26]。本研究結(jié)果顯示，治療前2組患者IBDQ量表總分及腸道癥狀、全身癥狀、情感功能和社會(huì)功能評(píng)分均較低，表明UC患者存在明顯的生活質(zhì)量低下現(xiàn)象，而治療后2組患者IBDQ量表總分及腸道癥狀、全身癥狀、情感功能和社會(huì)功能評(píng)分均較治療前升高，且觀察組升高幅度優(yōu)于對(duì)照組，表明在美沙拉嗪聯(lián)合中藥較單純美沙拉嗪更加能夠促進(jìn)UC患者生活質(zhì)量的改善。這可能是由于采用美沙拉嗪聯(lián)合中藥治療后，患者腸黏膜愈合，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，腸道癥狀、全身癥狀得到更好減輕或完全消失，使疾病進(jìn)入緩解期，疾病改善給患者帶來(lái)更多積極的影響，負(fù)性情緒消失，情感功能改善，更愿意接受社會(huì)，社會(huì)功能得到顯著的提高，更好提高生活質(zhì)量。

綜上所述，美沙拉嗪聯(lián)合內(nèi)鏡下中藥治療在改善輕中度UC具有良好的安全性和療效，可明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。