張淼 ，黃蓉 ，彭強 ，宋麗培 ，汪容 ，陳瑞揚 ，劉晨路

（1.天津市口腔醫(yī)院黏膜科，天津 300041；2.南開大學醫(yī)學院，天津 300041；3.天津市口腔功能重建重點實驗室，天津 300041；4.南開大學電子信息與光學工程學院，天津 300350）

舌下血管包括舌下靜脈與舌下動脈。舌下靜脈即舌深靜脈，位置表淺，透過黏膜組織清晰易見，舌下動脈即部分舌動脈行于黏膜表面的分支小血管，兩者在中醫(yī)學中均屬于舌下絡脈范疇。舌下絡脈診法是中醫(yī)特色診法之一，通過觀察患者舌下絡脈的變化診察疾病。舌下絡脈記載最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，將其稱為“廉泉”“舌下兩脈”等[1]。在《經(jīng)脈篇》中也有論述[2]，如：“足太陰脾經(jīng)，連舌本散舌下?！倍辔会t(yī)家如晉代葛洪在《肘后備急方》、隋代巢元方在《諸病源候論》、唐代孫思邈在《千金要方》、宋代多位醫(yī)家和清代周學海在《形色外診簡摩·舌質(zhì)舌苔辨》中對舌下絡脈均進行了診斷、治療方面的論述[3]。舌下絡脈診法起源于中醫(yī)古籍，歷時雖久但并未引起現(xiàn)代醫(yī)學足夠的重視。

筆者在多年口腔臨床科研工作中發(fā)現(xiàn)舌下絡脈在不同疾病中表現(xiàn)形式大不相同，希望通過此研究，總結(jié)不同疾病暨糖尿病和高血壓病患者舌下絡脈的臨床表現(xiàn)特點，與正常人群的差異性表現(xiàn)。為糖尿病和高血壓病等慢性疾病的早期發(fā)現(xiàn)、預防和診治提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選取2019年11月—2020年12月在天津市口腔醫(yī)院、天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院就診患者300例，年齡18～80歲，其中男性患者126例（42.00%），其中女性患者 174例（58.00%）。

1.2 診斷標準

1.2.1 血壓分類標準 高血壓病人群參照國際普遍采用NICE、2013 ESH/ESC及JNC7的診斷標準[4]，即收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同）或舒張壓≥90 mm Hg判斷為高血壓病人群；根據(jù)2017 ACC/AHA新版高血壓病指南診斷標準，收縮壓＜120 mm Hg且舒張壓＜80 mm Hg判斷為正常人群；收縮壓120～129 mm Hg且舒張壓＜80 mm Hg定義為血壓升高人群。

符合2017 ACC/AHA新版高血壓病指南中高血壓病診斷標準但不符合NICE、2013 ESH/ESC、JNC7高血壓病診斷標準定義為高血壓病臨界狀態(tài)人群，即不滿足收縮壓≥140mm Hg或舒張壓≥90mmHg，且收縮壓130～149 mm Hg或舒張壓80～89 mm Hg定義為高血壓病臨界狀態(tài)人群。見表1。

表1 血壓分類標準Tab.1 Classification criteria for blood pressure

1.2.2 血糖分組標準 糖尿病組：引用《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]]中的診斷標準，有糖尿病癥狀患者，隨機血糖≥11.1 mol/L或空腹血糖≥7.0 mol/L 或 OGTT 2h 血糖≥11.1 mol/L 或糖化血紅蛋白≥6.5%；無糖尿病典型癥狀者，需改日復查確認。正常組：不符合糖尿病組納入標準。

1.2.3 入組標準 高血壓病組：符合血壓分類標準中高血壓病標準且血糖正常，病程10～20年。糖尿病組：符合血糖分組標準中糖尿病標準且血壓正常，病程10～20年。正常組：符合血壓正常標準且血糖正常組。

1.2.4 排除標準 1）不符合入組標準的患者。2）醫(yī)從配合度差的患者。3）病情危重難以配合拍照的患者。4）病情診斷不明確的患者。5）具有難以配合的相關(guān)精神疾患患者。

2 研究方法

2.1 舌下血管圖像采集方法 囑患者舌尖輕觸上前牙，在自然光線下，運用佳能EOS 77D高清數(shù)碼相機，距離患者約20 cm處，與患者舌下血管保持約90°，拍攝舌下血管宏觀相片[6]。運用A005+自動對焦數(shù)碼顯微鏡距離患者舌下血管約1～2 cm處，與患者舌下血管保持約90°，拍攝舌下血管微觀形態(tài)。每次患者伸舌時間控制在5～10 s，如有需要應在患者休息后囑其再次伸舌拍攝。拍攝結(jié)束后將所拍攝的照片導入計算機，運用Photoshop CS5軟件輔助客觀測量舌下血管的狀態(tài)[7]。

2.2 舌下血管評判標準 舌下血管的評判可分為靜脈粗細、靜脈彎曲程度、動脈顯現(xiàn)程度、有無血管袢形成4項指標[8]，具體標準如下：1）靜脈粗細，分別為粗（根部直徑大于2.7 mm），中（根部直徑在1.5～2.7 mm），細（根部直徑＜1.5 mm）[9]。2）靜脈彎曲程度，分為不彎（根部與舌底基線夾角約成90°）、半彎（根部與舌底基線夾角約成60°）、側(cè)彎（根部與舌底基線夾角＜60°）。3）動脈顯現(xiàn)程度，分為動脈血管不明顯、隱見細小動脈血管、可見動脈血管。4）有無血管袢形成[10]，分為有血管袢和無血管袢。5）舌下血管微觀表現(xiàn)依據(jù)血管形態(tài)，大致分為樹枝狀—可見主干與分叉，見圖1A；網(wǎng)狀—可見網(wǎng)狀團塊，見圖1B；臘腸狀—可見彎曲如臘腸狀，見圖1C；點狀—可見點狀缺血血管，見圖1D。

圖1 舌下血管微觀表現(xiàn)Fig.1 Microscopic manifestations of sublingual vessels

2.3 統(tǒng)計學方法 將原始數(shù)據(jù)錄入EXCEL軟件，得到原始數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間靜脈粗細、彎曲程度、動脈顯現(xiàn)程度的比較采用多個獨立樣本Kruskal-Wallis H檢驗。組間血管袢情況的比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

3 研究結(jié)果

3.1 不同組別血管形態(tài)情況 本研究中高血壓病組共收集100例，在靜脈粗細選項中，細24例（24.00%）、中 48 例（48.00%）、粗 28 例（28.00%）；在靜脈彎曲程度上，不彎67例（67.00%）、半彎23例（23.0%）、側(cè)彎 10例（10.00%）；在動脈顯現(xiàn)程度上，動脈血管不明顯35例（35.00%）、隱見動脈血管41例（41.00%）、可見動脈血管 24例（24.00%）；在有無血管袢中，無血管袢57例（57.00%）、有血管袢43例（43.00%）。由此可見，高血壓病舌下絡脈可能以靜脈中等粗細、靜脈不彎，隱見動脈血管，可見血管袢為主要特點。見圖2。

圖2 高血壓病組舌下血管Fig.2 Hypoglossal vessels in hypertension group

糖尿病組共收集100例，在靜脈粗細選項中，細18例（18.00%）、中39例（39.00%）、粗43例（43.00%）；在靜脈彎曲程度上，不彎22例（22.00%）、半彎 38例（38.00%）、側(cè)彎 40例（40.00%）；在動脈顯現(xiàn)程度上，動脈血管不明顯15例（15.00%）、隱見動脈血管42例（42.00%）、可見動脈血管43例（43.00%）；在有無血管袢中，無血管袢33例（33.00%）、有血管袢67例（67.00%）。由此可見，糖尿病組可能舌下絡脈以靜脈粗、側(cè)彎，可見動脈血管，血管袢多見為主要特點。見圖3。

圖3 糖尿病組舌下血管Fig.3 Hypoglossal vessels in diabetes group

正常組共收集100例，在靜脈粗細選項中，細61例（61.00%）、中 32例（32.00%）、粗 7例（7.00%）；在靜脈彎曲程度上，不彎78例（78.00%）、半彎 16例（16.00%）、側(cè)彎 6例（6.00%）；在動脈顯現(xiàn)程度上，動脈血管不明顯52例（52.00%）、隱見動脈血管31例（31.00%）、可見動脈血管17例（17.00%）；在有無血管袢中，無血管袢81例（81.00%）、有血管袢19例（19.00%）。正常組舌下絡脈以靜脈細、不彎，動脈血管不明顯，無血管袢為主要特點。見圖4。

圖4 正常組舌下血管Fig.4 Hypoglossal vessels in control group

3.2 不同組別靜脈粗細差異性比較 高血壓病組、糖尿病組、正常組的靜脈粗細程度差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其中高血壓病組與正常組，糖尿病組與正常組之間差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01），高血壓病組與糖尿病組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 不同組別靜脈粗細差異性比較Tab.2 Comparison of the vein thickness differences among the different groups 例

3.3 不同組別靜脈彎曲程度差異性比較 對高血壓病組、糖尿病組、正常組的靜脈彎曲程度進行差異性統(tǒng)計學計算，3組之間差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其中糖尿病組與正常組、高血壓病組與糖尿病組之間差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01），高血壓病組與正常組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同組別靜脈彎曲程度差異性比較Tab.3 Comparison of the degree of vein curvature in different groups 例

3.4 不同組別動脈顯現(xiàn)程度差異性比較 對高血壓病組、糖尿病組、正常組的動脈顯現(xiàn)程度進行差異性統(tǒng)計學計算，3組之間具有顯著的統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。其中高血壓病組與正常組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），糖尿病組與正常組之間差異有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01），高血壓病組與糖尿病組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同組別動脈顯現(xiàn)程度差異性比較Tab.4 Comparison of different arterial appearance degree among different groups 例

3.5 不同組別有無血管袢差異性比較 高血壓病組、糖尿病組、正常組的血管袢情況差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其中高血壓病組與正常組、糖尿病組與正常組差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01），高血壓病組與糖尿病組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 5。

表5 不同組別有無血管袢差異性比較Tab.5 Comparison of different vascular loops in different groups 例

3.6 不同組別舌下血管微觀表現(xiàn) 本次課題采用傳統(tǒng)舌下絡脈觀測方式以外，還運用A005+自動對焦數(shù)碼顯微鏡來拍攝不同組的舌下血管微觀形態(tài)，以期為后續(xù)研究開拓新道路。本次運用自動對焦顯微鏡共收集150例圖像，其中高血壓病組50例，糖尿病組50例，正常組50例，按照點狀、臘腸狀、樹枝狀、網(wǎng)狀血管分類方式，獲得的數(shù)據(jù)結(jié)果。

高血壓病組共收集50例患者，其中點狀血管21例（42.0%），臘腸狀血管16例（32.0%），樹枝狀血管7例（14.0%），網(wǎng)狀血管6例（12.0%）。糖尿病組共收集50例患者，其中點狀血管7例（14.0%），臘腸狀血管13例（26.0%），樹枝狀血管10例（20.0%），網(wǎng)狀血管20例（40.0%）。正常組共收集50例患者，其中點狀血管8例（16.0%），臘腸狀血管15例（30.0%），樹枝狀血管9例（18.0%），網(wǎng)狀血管18例（36.0%）。

3.7 不同組別舌下血管微觀表現(xiàn) 統(tǒng)計學結(jié)果高血壓病組、糖尿病組、正常組的舌下血管微觀表現(xiàn)差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其中高血壓病組與糖尿病組差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01），高血壓病組與正常組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），糖尿病組與正常組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 不同組別舌下血管微觀表現(xiàn)比較Tab.6 Comparison of microscopic manifestations of sublingual vessels in different groups 例

由此可知，高血壓病患者舌下血管微觀表現(xiàn)具有一定的特異性，以點狀血管為典型表現(xiàn)，與糖尿病患者、正常者之間具有特異性。糖尿病患者舌下血管多見網(wǎng)狀血管，與高血壓病患者之間具有一定的特異性，但與正常者之間特異性不明顯。

4 討論

舌下絡脈診法是中醫(yī)四診中望診的重要內(nèi)容，是了解全身氣血運行情況的重要依據(jù)[11]。對應包括了現(xiàn)代醫(yī)學口腔解剖學中的舌下靜脈即舌深靜脈和部分舌動脈行于黏膜表面的分支小血管[12]。

隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快和人口的逐漸老齡化，糖尿病和高血壓病的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。糖尿病和高血壓病也是引發(fā)冠狀動脈硬化性心臟病、腦卒中、腎病、全身臟器損害等高危疾病的重要危險因素[13-14]。而在臨床診療工作中發(fā)現(xiàn)很多患者欠缺對自身血壓、血糖情況的及時監(jiān)測，導致很多早期血壓異常、血糖異常的情況被忽視，錯過了用藥及飲食控制的早期干預期，延誤了疾病的診治，加重了病情的發(fā)展。觀察舌下血管是一項簡單的檢查方式，若能充分觀察高血壓病、糖尿病患者與正常人之間的血管差異[15]，就可以對患者做好相關(guān)疾病的早期警示與干預[16]。臨床上確診的糖尿病患者病程較長，多伴有舌質(zhì)紫黯，或瘀斑、瘀點，舌下靜脈怒張等征象，符合中醫(yī)學中“久病有瘀”的理論[17]。

現(xiàn)代諸多研究均已表明舌下絡脈增粗、延長、迂曲、擴張、側(cè)支多以及色澤深紫等變化程度在糖尿病和高血壓病中的表現(xiàn)完全不同[18-19]。有學者實驗發(fā)現(xiàn)舌下絡脈在高血壓病、糖尿病疾病中的不同表現(xiàn)與血管微循環(huán)改變有關(guān)。糖尿病患者長期高血糖狀態(tài)會損害血管，引起微循環(huán)障礙，導致糖尿病慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生[20]。丁喜艷等[21]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓病患者舌下靜脈分度與患者血流動力學相關(guān)指標有一定關(guān)聯(lián)性，舌下靜脈分度為3度的高血壓病患者的血液黏度、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白高于舌下靜脈分度為2度者。

本研究通過對高血壓病組、糖尿病組、正常組人群舌下絡脈情況進行觀察，發(fā)現(xiàn)高血壓病患者、糖尿病患者與正常組人群相比在靜脈粗細、動脈顯現(xiàn)程度、有無血管袢3個方面均具有明顯差異，糖尿病患者與正常組人群相比在靜脈彎曲程度方面具有明顯差異，高血壓病患者與正常組人群相比在靜脈彎曲程度方面不具有差異。高血壓病患者與糖尿病患者在靜脈粗細、靜脈彎曲程度、動脈顯現(xiàn)程度、血管袢4個方面具有一定的差異。高血壓病患者舌下血管微觀表現(xiàn)具有一定的特異性，以點狀血管為典型表現(xiàn)，與糖尿病患者、正常者之間具有特異性。糖尿病患者舌下血管多見網(wǎng)狀血管，與高血壓病患者之間具有一定的特異性，但與正常者之間特異性不明顯。

充分認識糖尿病和高血壓病的發(fā)病規(guī)律及其在舌下絡脈上的辨識方法對糖尿病和高血壓病進行健康風險評估和臨床診斷可提供重要依據(jù)[22]。將觀察舌下絡脈變化與舌下血管微觀探查作為評估糖尿病和高血壓病的客觀指標具有重要意義，對早期診斷，判斷和預后都有一定作用，還可為其在中醫(yī)藥防治該病及其并發(fā)癥方面提供重要依據(jù)。

本試驗不足之處：未對糖尿病和高血壓病家族史而未確診的人群進行研究，今后將繼續(xù)此方面研究并持續(xù)擴大樣本量，為臨床各專業(yè)醫(yī)生對糖尿病、高血壓病及某些口腔黏膜疾病的診治、防控提供參考依據(jù)。