郭小靜 ，劉維 ，卡玉秀 ，丁久力 ，岳青云 ，林芳芳 ，陳婌娟 ，顧慶香

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津，300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

干燥綜合征（SS）是一種由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的慢性、系統(tǒng)性自身免疫病，其特征是外分泌腺的損傷，腺體（如唾液腺和淚腺）分泌功能減弱，臨床表現(xiàn)以口干、眼干和腮腺腫大為主，腺體外表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、皮膚干燥、疲勞等[1]。本病分為原發(fā)性干燥綜合征pSS）和繼發(fā)性干燥綜合征（sSS），后者繼發(fā)于其他自身免疫病。SS起病隱匿，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多發(fā)于中年女性，男女患病比例約為1∶9[2]。臨床治療本病的目標(biāo)為緩解癥狀，常用人工淚液、人工唾液、類固醇皮質(zhì)激素及環(huán)孢素、羥氯喹等免疫抑制劑，但長期使用增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。中藥治療本病具有臨床療效較好，不良反應(yīng)小、多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)綜合作用的優(yōu)點(diǎn)，多單獨(dú)或與其他西藥聯(lián)合應(yīng)用。

白芍是毛茛科植物芍藥Paeonia lactiflora Pall的干燥根，味苦、酸，性微寒，功效為斂陰止汗、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛、平抑肝陽，主治月經(jīng)不調(diào)、崩漏、自汗、盜汗等。白芍總苷（TGP）是從白芍干燥根中提取的化合物，包括芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、羥基芍藥苷等?，F(xiàn)代藥理及臨床研究發(fā)現(xiàn)，TGP具有抗炎、止痛、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)腸道黏膜等作用[2]，治療SS有一定療效[3]。本文從TGP治療SS的相關(guān)機(jī)制進(jìn)行綜述，以期為相關(guān)研究及臨床提供更多的理論依據(jù)。

1 抗炎

炎癥貫穿了干燥綜合征整個(gè)病程，持續(xù)的炎癥反應(yīng)破壞腺體導(dǎo)致其分泌功能受損。pSS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，由多種免疫細(xì)胞共同參與。pSS主要累及外分泌腺體，主要為T、B淋巴細(xì)胞的浸潤，還有約10%的巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞（DCs）浸潤，導(dǎo)致腺泡破壞、導(dǎo)管萎縮，腺體分泌功能減弱[4]。因此控制炎癥是保護(hù)腺體功能的關(guān)鍵。近些年研究表明，白芍總苷能夠通過多種機(jī)制抑制T、B細(xì)胞過度活化，減輕對(duì)腺體的損害從而起到治療作用。

1.1 抑制TLR4/5信號(hào)通路 TOLL樣受體（TLRs）作為一種模式識(shí)別受體（PRR）表達(dá)于抗原提呈細(xì)胞，可識(shí)別微生物病原體或死亡細(xì)胞中的特定分子模式并觸發(fā)炎癥反應(yīng)。不同的TLR與不同的銜接蛋白結(jié)合從而激活各種轉(zhuǎn)錄因子，其中TLR4與TLR5可激活轉(zhuǎn)錄因子如核因子-κB（NF-κB）和激活蛋白-1（AP-1）[5]。在 TRL4 胞內(nèi) MyD88 依賴途徑中[6]，TRL4激活后，MyD88先與招募白介素（IL）-1受體相關(guān)激酶（IRAKs）形成復(fù)合物，在IRAKs被磷酸化后MyD88又與復(fù)合物分離，并與TRAF6結(jié)合從而激活 NF-κB。TRAF6[7-8]不僅可以參與 NF-κB 的激活，還是激活A(yù)P-1的關(guān)鍵接頭蛋白。在使用卵清蛋白造模的免疫小鼠中，TGP抑制樹突狀細(xì)胞（DCs）中MyD88和TRAF6的表達(dá)水平，從而抑制TLR4/5信號(hào)通路[9]。NOD小鼠是研究SS的經(jīng)典模型鼠，可以自發(fā)地在特定器官（如唾液腺和淚腺）發(fā)生淋巴細(xì)胞浸潤，表現(xiàn)出相應(yīng)器官的功能障礙[9]。與卵清蛋白造模的免疫小鼠類似[10]，在TGP的作用下，NOD小鼠頜下腺組織中TLR4、My D88和NF-κB的m RNA和相應(yīng)蛋白的表達(dá)水平明顯下調(diào)[11]。由此可見，白芍總苷通過抑制TLR4/5信號(hào)通路，選擇性抑制下游NF-κB、AP-1通路從而發(fā)揮抗炎的治療作用。

1.2 抑制Fas/FasL與PD-1/PD-L1信號(hào)通路 Fas/FasL（Fas ligand）和程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（PD-1）/程序性細(xì)胞死亡蛋白配體-1（PD-L1）均是誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的重要信號(hào)通路，表達(dá)于活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞等[12-13]。T輔助細(xì)胞1（Th1）和T輔助細(xì)胞2（Th2）分別表達(dá)FasL和Fas，而Th1細(xì)胞可通過Fas/Fas L下調(diào)Th2細(xì)胞和T輔助細(xì)胞0（Th0）細(xì)胞從而使Th平衡失調(diào)[14-16]。其中Th1細(xì)胞分泌γ干擾素（IFN-γ）和IL-17等，Th2分泌IL-4和IL-17等[17]。IFN-γ/IL-4比值與唇腺組織淋巴細(xì)胞浸潤程度呈正相關(guān)[18]。在NOD小鼠中，TGP下調(diào)Fas/FasL的表達(dá)和IFN-γ/IL-4比值，抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞的異常分化和凋亡從而改善腺體的病理損傷[18]；在pSS患者外周血中[19]，TGP抑制PD-1/PD-L1的表達(dá)，其中包括CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞表面的PD-1和CD14+單核細(xì)胞、CD19+B細(xì)胞表明的PD-L1。因此，TGP通過抑制以上兩個(gè)信號(hào)通路來調(diào)節(jié)Th細(xì)胞的分化和凋亡，糾正Th平衡失調(diào)，避免細(xì)胞內(nèi)累積大量免疫原性物質(zhì)從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生進(jìn)一步損傷。

1.3 對(duì)樹突狀細(xì)胞的調(diào)節(jié) 未成熟樹突狀細(xì)胞（imDCs）存在于外周組織，遇到侵襲抗原或危險(xiǎn)時(shí)遷移到次級(jí)淋巴器官的T細(xì)胞區(qū)，通過PRRs識(shí)別病原體相關(guān)分子模式和損傷相關(guān)分子模式，將抗原加工提呈給T細(xì)胞以刺激T細(xì)胞分化，在此過程中imDCs被激活為成熟樹突狀細(xì)胞（mDCs）[20]。其中imDCs具有高吞噬活性，而mDCs表達(dá)高水平MHC II類分子[21]。在 imDCs方面[9，22]，TGP 抑制 imDCs向mDC轉(zhuǎn)化的同時(shí)誘導(dǎo)imDCs向調(diào)節(jié)性DCs分化，后者的過程主要與上調(diào)內(nèi)源性轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β介導(dǎo)的吲哚胺2，3-雙加氧酶表達(dá)有關(guān)。這些調(diào)節(jié)性 DCs表現(xiàn)出高 CD11b/c和低CD80、CD86和CD40的表達(dá)水平，增強(qiáng)了抗原捕獲的能力。吲哚胺2，3-雙加氧酶是一種分解代謝酶，通過抑制T細(xì)胞激活和增殖在免疫耐受中發(fā)揮關(guān)鍵作用[23]。在mDCs方面[9]，TGP呈劑量依賴性抑制MHC II類分子的表達(dá)從而影響DCs的抗原呈遞能力。因此，TGP通過降低DCs的成熟度和誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性DCs分化來控制DCs對(duì)T、B細(xì)胞的過度激活和增殖。

1.4 對(duì)T細(xì)胞的調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）分泌IL-10和轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β等細(xì)胞因子，表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子叉頭樣蛋白3（FoxP3）[24]。Th17細(xì)胞不僅分泌IL-17A等細(xì)胞因子，還表達(dá)維甲酸相關(guān)孤兒受體 γt（RORγt） 和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子 3（STAT3）這兩種轉(zhuǎn)錄因子[25]。Th17/Treg之間的動(dòng)態(tài)平衡由RORγt/Foxp3介導(dǎo)，并且Th17/Treg平衡失調(diào)與SS的發(fā)病密切相關(guān)[26]。在pSS患者中，Treg在pSS外周血中的表達(dá)較低[27]，IL-17在淚液和唾液中濃度較高[28-29]。其中IL-17可介導(dǎo)外分泌腺的炎癥，誘導(dǎo)SS樣表型及促進(jìn)淋巴管血管新生[30]。TGP在下調(diào)RORγt mRNA表達(dá)的同時(shí)上調(diào)Foxp3 mRNA表達(dá)，從而調(diào)節(jié)Thl7/Treg的免疫平衡[31-32]。如前文所述[9]，TGP能夠通過抑制RLT4/5信號(hào)通路下調(diào)DCs和CD4+T細(xì)胞的C-X-C趨化因子配體（CXCL）12和CXCL16的表達(dá)水平，從而抑制DC與T細(xì)胞的相互作用。

綜合上文，TGP對(duì)T細(xì)胞的調(diào)節(jié)分為三個(gè)方面，一是調(diào)節(jié)Thl7/Treg平衡，二是抑制DCs對(duì)T細(xì)胞的過度激活，三是通過抑制Fas/FasL與PD-1/PD-L1信號(hào)通路調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡。

1.5 對(duì)B細(xì)胞的調(diào)節(jié) B細(xì)胞的異?；罨莗SS的一個(gè)主要特征，而這與B細(xì)胞激活因子（BAFF）、IL-17等有關(guān)[33-35]。BAFF是腫瘤壞死因子（TNF）超家族的成員，由上皮細(xì)胞、DCs、T細(xì)胞和B細(xì)胞等產(chǎn)生[36]，主要維持B細(xì)胞的存活和活化[37]。pSS患者的唾液腺和血清中BAFF水平均升高[38-39]，表明BAFF的過表達(dá)與pSS的發(fā)病相關(guān)。TGP下調(diào)了NOD大鼠的BAFF、TNF-α、IL-17A及其他趨化因子的表達(dá)水平[40]。因此，TGP通過抑制PD-1/PD-L1信號(hào)通路[19]和BAFF的表達(dá)[40]這兩個(gè)方面來發(fā)揮對(duì)B細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用，從而抑制B細(xì)胞的過度活化，控制炎癥反應(yīng)。

2 改善腺體分泌

在為期24周的研究[41]中發(fā)現(xiàn)TGP能夠提高NOD大鼠的唾液流率、干眼和疲勞的視覺模擬評(píng)分，其中TGP高劑量對(duì)腺體的保護(hù)作用最顯著。TGP不僅通過多方面控制炎癥反應(yīng)來改善腺體的分泌功能[31，40，42]，還通過上調(diào)水通道蛋白在腺體的表達(dá)來改善腺體的組織損傷[43]。水通道蛋白（AQP）是一組控制水在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)出的特異性跨膜蛋白，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外水平衡。水通道蛋白5（AQP5）是水選擇性通道亞家族，對(duì)水分子的通透性具有高度選擇性，廣泛分布于腺體導(dǎo)管和腺泡細(xì)胞頂質(zhì)膜，刺激腺體分泌[44]。SS患者和NOD小鼠出現(xiàn)口干癥狀是由于AQP5在腺泡細(xì)胞頂質(zhì)膜上的表達(dá)顯著減少，基底膜上的表達(dá)量增加，從而阻斷了水的轉(zhuǎn)運(yùn)途徑[45-46]。TGP通過上調(diào)AQP-5及其mRNA的表達(dá)來改善NOD小鼠下頜下腺的病理損傷[43]。

3 緩解關(guān)節(jié)癥狀

pSS患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，白芍總苷聯(lián)合雷公藤多苷[47]或來氟米特[48]均能取得良好療效，顯著改善關(guān)節(jié)癥狀和炎癥因子水平如TNF-α、IL-6和C反應(yīng)蛋白等。TGP主要從抑制成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞（FLS）增殖。提高cAMP水平和降低炎癥因子水平這3個(gè)方面發(fā)揮作用。

G蛋白偶聯(lián)受體（GPCRs）是一類調(diào)節(jié)器官生理和病理的膜受體家族，其中G蛋白是GPCRs的關(guān)鍵下游信號(hào)分子[49]。G蛋白α亞基又分為4個(gè)家族，其中包括Gαs和Gαi[50]。Gαs家族成員可激活腺苷酸環(huán)化酶（AC），而Gαi家族成員可抑制AC，兩者共同調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的濃度[51]。在膠原誘導(dǎo)型關(guān)節(jié)炎（CIA）大鼠滑膜中[51-52]，TGP抑制FLS增殖，調(diào)節(jié)Gαi和Gαs之間的平衡使滑膜細(xì)胞的cAMP含量增加。芍藥苷[53]還能抑制CIA大鼠滑膜細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E，降低血清IL-1和TNF-α水平，從而控制關(guān)節(jié)炎癥，緩解關(guān)節(jié)癥狀。

4 緩解腸道癥狀

pSS患者多出現(xiàn)便干、排便困難等臨床表現(xiàn)，這與腸道菌群失調(diào)和腸道炎癥密切相關(guān)[54]。大量研究表明[52]腸道菌群紊亂與自身免疫疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。pSS患者腸道微生物的多樣性較正常人群存在明顯差異，主要表現(xiàn)為鏈球菌屬增多和糞桿菌屬減少。TGP主要通過調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)、增加糞便含水率、促進(jìn)腸動(dòng)力和促進(jìn)腸道受損黏膜屏障修復(fù)4個(gè)方面來改善便秘癥狀，保護(hù)腸道功能[55-57]。具體來說，在調(diào)節(jié)腸道菌群方面，TGP不僅能夠提高雙歧桿菌和乳酸桿菌比例、還能降低腸桿菌比例從而增加短鏈脂肪酸如乙酸和丁酸的含量[55-56]。在促進(jìn)腸動(dòng)力方面，TGP降低了抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（氧化氮和一氧化氮合酶在血清中的表達(dá)[56]。在保護(hù)腸道黏膜屏障方面，TGP上調(diào)了腸道緊密連接蛋白的表達(dá)的同時(shí)，不僅降低腸道屏障通透性，還降低血清IL-1β、TNF-α 和核因子（NF）-κB 的水平[55-57]。

SS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚無治愈方法，因此臨床治療主要是通過減緩疾病進(jìn)展和緩解癥狀來提高患者的生活質(zhì)量。目前的常規(guī)治療方法仍需進(jìn)一步完善。天然藥物具有價(jià)格低廉、長期使用不良反應(yīng)發(fā)生率較低等優(yōu)勢。近些年TGP聯(lián)合其他藥物治療SS、銀屑病關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫病均取得良好療效[2]。TGP主要通過抗炎、改善腺體分泌、緩解關(guān)節(jié)和腸道癥狀方面來調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，達(dá)到治療效果，其中抗炎包括下調(diào)TLR4/5、Fas/FasL和PD-1/PD-L1信號(hào)通路，對(duì)DCs、T細(xì)胞和B細(xì)胞的調(diào)節(jié)。TGP作為輔助藥物治療SS，常與其他藥物聯(lián)合使用，可以提高臨床療效，降低毒不良反應(yīng)，但應(yīng)注意使用TGP可出現(xiàn)腹瀉。值得注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)芍藥苷[58]可以抑制體內(nèi) CYP1A2，CYP2C11和CYP3A1的活性，可能影響主要依賴于這些途徑的藥物的代謝。目前白芍總苷治療干燥綜合征的臨床數(shù)據(jù)有限，結(jié)論具有一定局限性，還需要大樣本臨床研究驗(yàn)證其確切療效，