臧超越 ，裴明 ，李昱芃

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

中醫(yī)學(xué)歷代先賢常提“藥食同源”，認(rèn)為日常飲食與中藥同具氣味歸經(jīng)、升降浮沉之性，或可誘發(fā)疾病，或可改變病性、干預(yù)藥效并最終影響預(yù)后。慢性腎臟?。–KD）指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，是臨床常見的慢性疾病，中醫(yī)學(xué)常以“慢腎風(fēng)”論治，其病因各異，且病程漫長、病機(jī)多變、變證繁雜。CKD患者因其特殊的生理病理特性，對飲食頗為敏感，常因不耐飲食起病，在臨床治療過程中亦常因飲食導(dǎo)致疾病反復(fù)、加重或進(jìn)展，甚至誘發(fā)多種并發(fā)癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無明確且成體系的飲食宜忌指導(dǎo)原則，而中醫(yī)典籍中有關(guān)“發(fā)物”“忌口”的論述可明確指導(dǎo)CKD患者飲食調(diào)護(hù)。CKD患者的飲食調(diào)護(hù)雖有共性，亦應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)差異及病變分型不同進(jìn)行個體化調(diào)整。本文從中醫(yī)“發(fā)物”理論出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)“體質(zhì)”學(xué)說及CKD不同分型辯證特點，為患者提供個體化的飲食指導(dǎo)。

1 藥食同源，療疾當(dāng)重飲食

中藥各具四氣五味、性味歸經(jīng)、升降浮沉等特性[1]，療疾是以藥物之偏性糾正人體陰陽氣血之虛實偏頗，若運用得宜，可治病療疾、養(yǎng)身健體。若藥物偏性與體質(zhì)、病機(jī)不和，則會加重病情，甚則誘發(fā)變證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“藥食同源”，食物亦各有氣味及升降歸經(jīng)之偏性，雖大多數(shù)食物多較之藥物柔和平緩，但患者陰陽失衡、氣血津液運化失常，對食物偏性較常人更為敏感，若長期飲食不當(dāng)，可致病情加重、加速進(jìn)展并催生變證[2]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“五味所禁：辛走氣，氣病無多食辛；咸走血，血病無多食咸；苦走骨，骨病無多食苦；甘走肉，肉病無多食甘；酸走筋，筋病無多食酸”“多食咸，則脈凝泣而變色；多食苦，則皮槁而毛拔；多食辛，則筋急而爪枯；多食酸，則肉眼暢而唇揭；多食甘，則骨痛而發(fā)落”說明不同患者各有其飲食禁忌，不同飲食偏嗜亦各生其變。張仲景在《傷寒論》中明確指出桂枝湯服后“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”?！侗静菥V目》則總結(jié)一般情況下“凡服藥，不可雜食肥豬犬肉，油膩羹鲙，腥臊陳臭諸物。凡服藥，不可多食生蒜、芫荽、生蔥、諸果、諸滑膩之物”[3]。中醫(yī)歷代醫(yī)家們通過觀察總結(jié)飲食對疾病轉(zhuǎn)歸的影響，逐步創(chuàng)立并不斷發(fā)展完善中醫(yī)“發(fā)物”理論，并提出運用時應(yīng)結(jié)合不同患者體質(zhì)及其病變特點，“辨體論忌”將“發(fā)物”理論充分利用，更具有針對性的指導(dǎo)臨床。

2 先識“發(fā)物”，探其生變之機(jī)

明代《普濟(jì)方》中首提“發(fā)物”一詞，開創(chuàng)“發(fā)物”理論先河，后代醫(yī)家對“發(fā)物”的闡釋不盡相同，曾有醫(yī)家認(rèn)為“發(fā)物”特指具有辛溫、發(fā)散、甘溫、補(bǔ)益特性，能導(dǎo)致口干、便秘加重，或容易誘發(fā)過敏等表現(xiàn)的食物。但臨證過程中不難發(fā)現(xiàn)“發(fā)物”之于不同患者、不同疾病影響各異，統(tǒng)稱其為在治療疾病過程中或病愈后，各種與形體、疾患、藥石相克相沖而致病情加重、變證產(chǎn)生、宿疾復(fù)發(fā)之飲食。“發(fā)物”影響疾病轉(zhuǎn)歸所致后果繁雜各異，而非唯“發(fā)”“火”之類。

曾有學(xué)者以《中華本草》《食療本草》等為參照依據(jù)，從四氣五味角度將“發(fā)物”進(jìn)行分類，結(jié)果顯示“發(fā)物”寒熱溫涼平皆有，酸苦甘辛咸俱存，非唯辛散甘溫之品一類[4]。亦有學(xué)者從多角度詮釋發(fā)物影響疾病轉(zhuǎn)歸之機(jī)，并將“發(fā)物”依照其對人體所致影響分為7類：動火發(fā)物辛溫燥烈，助熱動火，包括蔥、姜、花椒、肉桂等；動風(fēng)發(fā)物發(fā)越陽氣，鼓動肝風(fēng)，包括菌菇、蝦、蟹、鵝、椿芽等；助濕發(fā)物膠著黏膩，肥甘戀邪，包括乳酪、奶油、肥肉、糯米等；積冷發(fā)物性涼下利，傷陽生寒，包括苦瓜、蓮藕、馬蹄等；動血發(fā)物散血傷絡(luò)，迫血外溢，包括慈姑、海椒、胡椒等；動氣發(fā)物滯澀難化，壅塞氣機(jī)，包括芋頭、青稞；動病發(fā)物引動伏邪，誘發(fā)宿疾，包括羊肉、海鮮等[5]?？梢姟鞍l(fā)物”其并非某一類特定飲食，其內(nèi)涵廣泛，品類豐富，通過不同方式影響疾病轉(zhuǎn)歸，而“發(fā)物”是否致病，既與其本身性味有關(guān)，亦取決于患者固有體質(zhì)及病變特征。

3 再論體質(zhì)，知病因人制宜

因人制宜是指根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)等不同特點，辨證施治及個體化調(diào)護(hù)的原則。年齡不同，則氣血盈虧及病理特點各異，老年人先天之精將盡，氣血多呈虧虛之象，藥食多宜培補(bǔ)固源為法，切忌攻伐耗散，幼兒則稚陰稚陽，氣血形體未充，臟腑清靈嬌嫩，調(diào)治多以健運祛滯為主。

人之男女有別，陰陽各異。男子陽盛，以腎為根本，腎藏精，調(diào)治多以補(bǔ)腎填精為主，切忌陽熱發(fā)越之品，以免“兩陽相劫”、損傷正氣；女子陰盛，以肝為本源，肝藏血，調(diào)治則重在濡養(yǎng)陰血，避免寒涼滑利之品導(dǎo)致“兩陰互敵”，且女子另有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳，特殊狀況下亦需關(guān)注氣血之盈虧。

歷代先賢辨年齡性別之異早有明確之歸，唯人之體質(zhì)變數(shù)頗多，臨床調(diào)治時需多加辨別，方可不致錯誤，所謂體質(zhì)，乃人之先天稟賦本已各異，復(fù)受后天諸般影響，終成綜合且穩(wěn)定的生理、心理特質(zhì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》早已言明：“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長，有陰有陽。”人之先天稟賦本具個體特殊性，后天體質(zhì)因陰陽盛衰、氣血多寡之變更為迥異；若生病變，因受邪亦分“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”之不同，復(fù)加病位、四時等因素兼夾其中，數(shù)經(jīng)演變，體質(zhì)不同之人勢必病證各異。

4 辨體論忌，慎防因食生變

“發(fā)物”種類繁多、秉性各異，CKD患者病機(jī)亦隨陰陽表里寒熱虛實之不同而復(fù)雜多變。若臨床不加辨證，將歸屬“發(fā)物”的食物全部禁食，必致患者脾胃無源以化，正氣無源以生，反致預(yù)后不良?！氨骟w論忌”是結(jié)合“體質(zhì)”及“發(fā)物”學(xué)說，參考體質(zhì)差異及疾病辨證特征，指導(dǎo)禁食相應(yīng)“發(fā)物”的理論，與中醫(yī)辨證論治思想一脈相承，其主張把握病變規(guī)律，以忌隨證變、靈活調(diào)整，對疾病調(diào)護(hù)意義重大。

目前臨床對于CKD的辨證分型，多遵循新世紀(jì)《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》第3版教材，其中將CKD辨證統(tǒng)分為本虛及標(biāo)實兩大類，兩類之中再細(xì)辨氣血陰陽之盛衰、濕濁瘀血之多寡，現(xiàn)依其辨證分型分述各自對應(yīng)之“發(fā)物”，以辨體論忌，襄助臨床診療。

4.1 本虛多忌黏滯、發(fā)越之物 本虛之氣虛證，此類患者腎疾遷延，正氣耗損，雖為腎疾，但臨證時需著重健運脾胃以助其生化及運化之功，當(dāng)避免耗氣、散氣之品及黏膩之類，如：辣椒、蔥姜、芫荽、蘿卜、檳榔等皆性偏走竄，耗散一身之氣，加劇氣虛之證；此外青稞、蕎麥、糯米、芝士等膠滯難化，患者脾胃本弱，若遇此類則更難行運化之功，以致氣血生化緩慢，宜可阻礙脾胃斡旋周身氣機(jī)，故亦應(yīng)避免。

本虛之陽虛證，患者多因素體脾胃虛寒，或腎疾膠著，日久耗散陽氣致其失溫煦之功而成，臨證多投以溫補(bǔ)陽氣之品，應(yīng)忌積冷發(fā)物，如：苦瓜、蓮藕、馬蹄、蟹肉、冷飲等，以免寒涼直中臟腑而致陽微更甚。

本虛之陰虛證，可因素體陰液虧虛，抑或病邪留戀郁而化熱，暗耗津液，終成陰虛火旺之象，治療以滋養(yǎng)陰液為主，且應(yīng)選以清補(bǔ)之品，以防補(bǔ)益之劑滋膩難化而產(chǎn)濕生熱，故應(yīng)忌動火發(fā)物如：桂圓、菠蘿、荔枝、椒姜、肉桂等以免其煽動內(nèi)火，煉灼津液，使一身水火難調(diào)，另耗散陰液之煙酒等物亦應(yīng)遠(yuǎn)離。

4.2 標(biāo)實多忌重濁、壅補(bǔ)之物 標(biāo)實之濕熱證，此類患者多形盛體實，復(fù)加病中郁火內(nèi)生，痰火內(nèi)結(jié)而成濕熱，或結(jié)于中焦，或流注下焦，治療應(yīng)結(jié)合病位清化和中、清利濕熱，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾記載“高梁之變，足生大丁”“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，故此類患者飲食應(yīng)以清淡為主，動火、助濕、動氣3類發(fā)物既可助熱生濕，又可壅塞脾胃氣機(jī)，阻礙濕熱運化，而甜點、油炸之品雖未見于古籍，但實屬肥甘之品，亦應(yīng)忌食為妥。

標(biāo)實之血瘀證，該證多見于疾病后期，病機(jī)較為復(fù)雜，名為血瘀，實則虛實兼夾，血虛而血液滯澀不暢、瘀血內(nèi)生，瘀血阻滯脈道常損傷脈道迫血外溢，故此多為血瘀血虛出血三證間雜，患者常有皮下出血點、尿血等異常出血癥候，遣方用藥多有涼血補(bǔ)血活血之品，應(yīng)避免氣味厚重之品如羊肉等借助補(bǔ)益之品令血質(zhì)粘稠，堵塞脈道。亦需防辛燥耗血之物如酒飲等借活血藥物之性使血熱妄行，令患者出血無度、因虛致瘀[6]。

標(biāo)實之水停證，多因三焦氣化不利而致邪留水停，壅遏經(jīng)絡(luò)及臟腑，水飲內(nèi)停，故當(dāng)控制飲水量及含水量較多食物如水果等。水停證常兼夾濕濁、氣滯、火熱之流，夾濕者應(yīng)忌助濕之品，氣滯者應(yīng)忌壅塞氣機(jī)之物，熱盛者則忌動火發(fā)物，此外腎為水液代謝重要途徑之一，而咸味入腎，飲食過咸則致腎氣壅滯，難瀉一身之水，故水腫患者應(yīng)忌飲食過咸，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“水鈉潴留”學(xué)說亦可為其佐證。

標(biāo)實之濁毒證，常見于慢性腎臟病終末期，疾病演變至此，一身氣機(jī)虛損滯澀，濁毒難排蓄積于內(nèi)，甚者可見濁毒上逆、氣機(jī)壅閉而終成關(guān)格之危候，且氣血津液逆亂，病機(jī)變化多端，飲食禁忌頗為繁雜，除應(yīng)辨別氣血津液之盛衰參考上文“辨體論忌”外，亦應(yīng)注意兩類食物，一為稠厚重濁之品如熬燉之品，常因其氣味厚重，機(jī)體難以運化，產(chǎn)痰生濕致濁毒蓄積，醞釀而生變證[7]，二為味鮮氣竄之品，如蝦蟹之類，此物多攜濁毒升散走竄，使?jié)岫旧夏媲曳阂缰苌?，常致患者出現(xiàn)周身瘙癢、口中臊臭，甚則出現(xiàn)濁毒擾神而致心脈逆亂、神識不清。

4.3 特秉質(zhì)——各另忌其不耐之物CKD患者群體中常見一類特稟質(zhì)，特秉質(zhì)患者多因體質(zhì)不耐，對特定飲食過敏而致疾病迅速進(jìn)展或誘發(fā)腎病綜合征等危候，甚可危及生命。此類患者辨證分型多變，難將其統(tǒng)一對應(yīng)某一特定證型，且致其過敏之飲食亦頗為繁雜特異，難歸納為某一特定性味之品。因此特秉質(zhì)患者臨床治療中除應(yīng)參考前文辨證論忌外，更應(yīng)對常致其過敏之物多加警惕，如：牛乳、蝦、蟹、芒果、黃桃等。此外烹飪方式對飲食特性影響較大，須多加關(guān)注，如牛乳加熱后可祛其微寒及發(fā)表之性，使其平和而兼具溫中補(bǔ)益之功，而復(fù)雜的腌制及燒烤等烹飪方法，反可將平和之物變?yōu)椤鞍l(fā)物”。

此外，CKD患者病因多有不同，雖病情久經(jīng)演變，但其病因?qū)Σ∽C影響持久而顯著，不同病因亦提示患者各有不同應(yīng)忌之物，若飲食得宜，可得釜底抽薪之妙效。如因消渴（糖尿?。┧翪KD者，應(yīng)忌食一切甜食，并嚴(yán)控米面薯蕷攝入量，以免水谷精微代謝不及，壅塞生熱而損傷腎絡(luò)；因脈脹（高血壓）所致CKD者，應(yīng)忌過咸之物，脈脹一證，乃因衛(wèi)氣營血運行異常致脈中壅塞、脈壓增大所致，《黃帝內(nèi)經(jīng)·五藏生成篇第十》記載“多食咸，則脈凝泣而變色”，若不忌過咸之物，終將致脈脹難治，且咸味入腎，更引脈脹之證加重腎疾，若不忌咸則終致藥石難醫(yī)。

5 結(jié)論

“辨體論忌”是結(jié)合了“體質(zhì)”學(xué)說及“發(fā)物”理論指導(dǎo)飲食調(diào)護(hù)的重要原則，廣泛適用于日常調(diào)養(yǎng)及患者飲食指導(dǎo)。CKD患者病程長、病機(jī)復(fù)雜善變且可兼見諸多變證，故“辨體論忌”與辨證論治同樣重要，共同影響疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。筆者認(rèn)為CKD患者“辨體論忌”應(yīng)遵循以下原則：1）平衡兼顧，調(diào)和陰陽：食物之于人體具有補(bǔ)、瀉、調(diào)之功，臨證時需結(jié)合患者當(dāng)前體質(zhì)及時下用藥之藥性，平衡搭配，以期平衡人體一身陰陽。2）權(quán)衡利弊，辨別主次：CKD屬于慢性疾病，病程遷延日久，疾病后期常可出現(xiàn)本虛標(biāo)實之證，雖考慮標(biāo)實證當(dāng)有諸多禁忌，但患者本虛之象日漸加重，亦應(yīng)重視固本培元，適量選擇肉蛋奶等培補(bǔ)正氣，切不可因噎廢食，延誤病情[7]。3）炮爁炙煿，食性殊異：中藥若炮制得法可改藥性、增功效、減毒性，食物亦如此，烹飪可更改食物之性味，烹飪得當(dāng)可將“發(fā)物”變?yōu)槠胶椭穂8]，而不良的烹飪方式如腌制、燒烤、油炸等，則可使食性偏頗更甚，而食物溫度及所配調(diào)味品亦可對食性產(chǎn)生影響，須引起重視。4）結(jié)合時、地，三因合參：“時”指四時節(jié)氣不同，古人認(rèn)為春季多溫，夏季多濕火，秋季多燥，冬季多寒，“地”指地域差異，《素問·五常政大論》說：“地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱?！憋嬍骋思梢鄳?yīng)參考時令及地域特征，避其有余，補(bǔ)其不足，此亦體現(xiàn)天人相應(yīng)之意。