李玲玲

德清縣人民醫(yī)院 浙江 湖州

一、引言

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步推進，醫(yī)療衛(wèi)生機構的數量也在不斷增加，醫(yī)院的生存和發(fā)展成為醫(yī)療衛(wèi)生改革領域重點突出問題。醫(yī)院對成本的管控力度將直接影響到醫(yī)院經濟效益。從全面預算管理角度加強醫(yī)院的成本管控，不僅能夠有效減少不必要的開支，提高經濟效益，還能提升許多醫(yī)院，尤其是基層公立醫(yī)院的競爭力。因此，當前各級醫(yī)院應當從全面預算管理角度出發(fā)，積極采取措施，有效提升成本管控效力，促進醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展。

二、全面預算管理下醫(yī)院成本管控的作用

1.有效提升醫(yī)院的競爭力

當前，隨著我國醫(yī)療制度的不斷改革，各醫(yī)院之間的競爭也愈加激烈，主要體現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)療設備的先進與否、醫(yī)護人員水平的高低等方面。隨著社會生產水平的不斷提高，患者對醫(yī)院也提高了要求，這在一定程度上影響到醫(yī)院的收益情況、就診率、醫(yī)院形象等。對此，醫(yī)院加強對于成本的管控，可以通過投入先進的醫(yī)療設備，提高醫(yī)療服務水平，以進一步提高醫(yī)院在市場中的競爭力。

2.確保醫(yī)院的有序運行

目前，我國大部分醫(yī)院響應國家的相關政策和號召，其收入來源主要是由醫(yī)療服務和財政補貼兩部分組成。對于醫(yī)療服務收入方面，醫(yī)院在基于全面預算管理的情況下，能夠有效地保證醫(yī)院財務工作的有序開展，確保醫(yī)院的正常運營和發(fā)展。但是，在財政補貼方面，由于部分地方政府財務狀況不景氣、資金不到位等情況，致使醫(yī)院財政補貼落實情況并不是很好，有待進一步完善。基于此種情況，醫(yī)院基于全面預算管理進行成本管控工作是非常有必要的，以確保醫(yī)院的有序運行。

3.有利于提升醫(yī)院經濟效益

醫(yī)院在開展醫(yī)療工作的過程當中，國家政策的發(fā)布對于醫(yī)院控制醫(yī)療服務價格具有重要作用意義，有利于保障人民群眾順利就醫(yī)，同時也能夠穩(wěn)定醫(yī)院的經濟收入，確保其健康有序發(fā)展。醫(yī)院進行成本控制對于經濟效益的整體提升是非常重要的，在一定程度上能夠強化醫(yī)院財務預算管理，充分、全面控制醫(yī)院成本，以實現(xiàn)醫(yī)院資金利用的最大化，優(yōu)化資金的支出情況，保證其合理配比，將更多的資金投入到醫(yī)院醫(yī)療水平的提高、醫(yī)療人才的生活保障等方面，更好地提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務水平，在打造良好的社會形象的同時提升整體經濟效益。

三、全面預算管理下醫(yī)院成本管控現(xiàn)狀分析

1.內部成本預算和核算管理體系不完善

當前部分醫(yī)院尚未對全面預算管理和成本控制建立清晰的認知，沒有充分重視起來。內部成本核算和全面預算管理機構設置以及管理體系不夠完善，只是生硬地按照財政部門規(guī)定的預算管理框架進行設置，缺乏一定的系統(tǒng)性，政策的引導作用發(fā)揮不足，無法科學合理地反映出各個醫(yī)院的預算和成本控制情況，缺乏相應的標準，相關工作人員難以順利有效開展相關工作。

一方面，部分醫(yī)院的全面預算管理和成本控制部門缺乏獨立性，存在與其他部門相互干擾的現(xiàn)象，導致相關工作人員可能由于個人或其他原因依附于其他部門開展工作，相關數據的有效性有待考量。且由于未能及時形成有效的全面預算管理和成本控制的制度體系，導致成本控制的執(zhí)行力低下。

另一方面，部分醫(yī)院在成本和效率分析工作中存在一定的問題，且某些資產管理工作不到位，導致醫(yī)院整體成本核算效果極差。因此，醫(yī)院內部成本預算和核算管理體系不完善，必將對醫(yī)院成本管控工作造成影響，不利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。

2.尚未形成科學合理的成本管控標準

雖然標準管理有利于規(guī)范各級醫(yī)院的成本管控，但是在實際操作中，各級醫(yī)院之間的差異較為明顯。由于各個醫(yī)院的等級不同，規(guī)模和綜合能力也不相同，且所處地區(qū)的經濟發(fā)展水平有所差異，所以簡單的對標管理操作不具有參考價值，并不適用于當下各個醫(yī)院的實際情況，在一定程度上反而對醫(yī)院的發(fā)展造成一定的阻礙。因此，各級醫(yī)院如果無法形成科學合理的成本管控標準，無法設立參考性強的成本對比數據，那么醫(yī)院的成本管控工作將難以落實。

3.各級組織機構成本管控執(zhí)行力不足

就當前各級醫(yī)院成本管控的實際狀況來看，多數醫(yī)院還未真正發(fā)揮成本管控的效用，還局限于成本核算工作，也未從全面預算管理角度出發(fā)進行成本控制，沒有將全面預算管理和成本控制工作落到實處，應用到醫(yī)院醫(yī)療工作的各個方面。

在日常的成本管理工作中，多數醫(yī)院只是進行成本報表編制以及上報，對于某些不正常的數據，成本核算或財務部門并不會對其進行深入分析，也不會嚴格按照規(guī)定進行追責，不僅對于當前的醫(yī)院財務管理情況造成一定影響，可能還會直接利用不合理的數據來進行下一年度的預算編制，對醫(yī)院的長遠發(fā)展造成一定的風險問題。長此以往，這導致醫(yī)院預算逐漸膨脹，全面預算管理松弛，成本管控難以落實。

此外，雖然新的會計制度已經廣泛地被推行，但是許多醫(yī)院內部各級組織機構的成本管控執(zhí)行力依舊不足。究其原因是由于相關人員并不夠重視，沒有嚴格按照相關規(guī)定進行有效的落實，醫(yī)院管理人員對于相關的財務管理工作也沒有監(jiān)督到位，還是流于形式，無法真正做到“管”和“控”，致使醫(yī)院成本管控工作難以有效落實。

4.未將全面預算管理與成本管控工作有效結合

醫(yī)院作為一種公益性的社會公共服務機構，與一般企業(yè)相比具有一定的獨特性，且對成本管控的要求比一般企業(yè)更高。但是，當前部分公立醫(yī)院成本管控方面的工作沒有做到位，以至于醫(yī)院全面預算管理和成本管控工作難以有效結合，不利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。公立醫(yī)院部分的運營資金來源于財政撥款，由于其運營資金的來源較為穩(wěn)定，因此，醫(yī)院本身對專項資金管理的重視程度也較低，不會對資金進行科學規(guī)劃以及合理預算，在進行成本控制的同時也并未將全面預算管理與其進行有效結合。

此外，部分醫(yī)院可能認為醫(yī)院耗費的資金越多，下一年度獲得的財政資金就越多，再加上對全面預算管理和成本管控認知不足，重視程度不夠，工作上落實不到位，對于醫(yī)院的各項支出沒有細化，很容易造成一定的資金浪費，沒有實現(xiàn)資金利用最大化。另外，醫(yī)院在進行醫(yī)療設備和用品采購時也不會進行詳細調研和比價，沒有充分認識到成本控制的重要性，形成了不好的工作習慣，不利于醫(yī)院有效進行成本管控。

四、全面預算管理下醫(yī)院成本管控的優(yōu)化舉措

1.構建完善的成本預算及核算管理體系

針對當前部分醫(yī)院內部成本預算及核算管理體系不完善的問題，各級醫(yī)院應當及時采取措施改變當前成本管控現(xiàn)狀，建立健全的成本預算和核算管理體系，強化全面預算管理和成本管控效力，具體可從以下幾個方面展開。

首先，優(yōu)化當前成本核算和報表編制方式。對費用和收支進行分類、分層計算，推行多步驟的收支報表編制，規(guī)范核算各項成本，以確保醫(yī)院核算管理的數據的真實、有效。

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其次，實施全面的成本預算和核算體系。將成本的預算、決策、控制、核算以及評價考核融為一體，制定高效的全面預算管理和成本核算制度，嚴格按照制度規(guī)定進行，對成本管控各項工作進行落實，做到有章可循，實現(xiàn)成本核算全程監(jiān)管和控制。同時，建立嚴格的責任追究機制，全面落實成本管理和財務管理的職責，避免由于個人原因給醫(yī)院帶來較大的經濟損失。

最后，加強對無形資產成本的計量，合理運用成本重置法來確定現(xiàn)有的價格。此外，還要額外注重費用的分攤，各部門按照合理的指標進行分攤和計量，例如后勤費用、醫(yī)療輔助科室成本費用的分攤都需要按照實際情況開展。因此，完善的成本預算及核算管理體系對醫(yī)院整體的成本管控發(fā)揮了重要的推動作用。

2.實行標準化的成本管控標準，落實成本預算編制

隨著當前醫(yī)院成本管理工作的難度不斷增加，醫(yī)院缺乏標準化的成本管控標準，沒有相應的預算編制內容，無法保障全面預算管理下各級醫(yī)院成本管控工作的有效落實。因此，各級醫(yī)院應當實行標準化的成本管控標準，充分落實成本的預算編制。

一方面，各級醫(yī)院應當積極制定出完善的成本管控標準，以確保醫(yī)院管理工作能夠按照相關準則有效進行。一般而言，醫(yī)院成本消耗主要包括固定成本和動態(tài)成本。對于實行單病種分開、藥品與醫(yī)療分開、門診與住院分開的醫(yī)院來說，固定成本主要就是指醫(yī)療管理成本。動態(tài)成本包括藥品消耗成本、醫(yī)療服成本等。標準化成本管控標準的設立，不僅要考慮成本的分類，也要考慮成本產生的過程。例如，單獨病種成本標準的制定可以按照治療方案來核算其成本。此外，各項標準之間可能存在差異，可以以單個病人為單位，將其按照病種進行分類，然后進一步細化成單個成本標準，以便于后續(xù)成本的核算和管控。

另一方面，要落實成本的預算編制。在成本控制工作開始之前，就利用科學合理的預算提前規(guī)劃好經費使用方案，并嚴格按照預算方案執(zhí)行，避免不必要的超支和浪費，同時，也有利于提高成本控制的質量。

3.成本管控工作要精細，構建嚴格的成本績效考核體系

除了落實成本管控工作及設立成本標準外，各級醫(yī)院還應當采取有效的策略，從全面預算管理角度出發(fā)提升成本管控的執(zhí)行力，即有效提高成本管控工作精細化程度，構建嚴格的成本績效考核體系。

首先，醫(yī)院應當對藥品的采購價格進行管控。集中推行藥品供應的公開招標和投標，在保證藥品質量的前提下選擇合理的價格。同時，對醫(yī)院物資的購買進行成本控制，制定詳細的采購計劃，定期定量采購，比貨比價，有效控制物資的成本，確保實現(xiàn)資金有效利用，并將結余的資金運用到其他重要方面。

其次，對費用的支出進行嚴格控制，包括后期費用和管理費用的管控。此外，建立費用報銷審批制度，有效節(jié)約業(yè)務招待等管理費用，避免有些部門亂報銷，利用公用資金為個人或者部門謀取私利。

最后，建立嚴格的成本績效考核體系。對全面預算管理和成本管控相關工作進行績效評價和考核，明確劃分成本管理人員的職責，同時采取一些適當的獎懲措施，將其納入工作人員的績效考核，對相關人員進行有效的激勵和警示，有效開展醫(yī)院的全面預算管理和成本管控工作，從而進一步加大成本管控的力度，保證成本管控工作的穩(wěn)定開展。

4.推行三級全面預算管理體制，加大成本控制力度

對于醫(yī)院成本控制水平有待提高等問題，各級醫(yī)院可從內部組織機構出發(fā)，全面落實全面預算管理工作，推行三級全面預算管理體制，從源頭上加大成本控制力度。

其一，將醫(yī)院內部各級組織機構按照自上而下結構，納入全面預算管理體系，明確各級全面預算管理部門和相關工作人員的職責，促進三級全面預算管理部門的溝通協(xié)調，有效提升全面預算管理質量。例如，將院長和部門負責人設置為一級全面預算管理部門，其他相關部門設置為二級全面預算管理部門，相關崗位作為三級全面預算管理部門，保證各級全面預算管理部門之間的溝通和協(xié)調。

其二，有效劃分三級全面預算管理部門權責，將責任落實到個人。例如，一級全面預算管理部門應當負責編制年度預算和相關項目預算，以及制定長期發(fā)展規(guī)劃；二級全面預算管理部門應當將項目預算工作進一步細化，確定各個科室和機構的年度工作計劃的內容，有效將醫(yī)院的全面預算管理工作進行細化；三級全面預算管理部門應當積極落實全面預算管理工作等。此外，還需設立嚴格的績效考核機制，采取科學合理的評價指標，對三級全面預算管理部門的工作進行詳細的評價和考核，將全面預算管理與成本管控有機融合，加大成本管控的力度。因此，各級醫(yī)院應當通過加強全面預算管理，更好地達到成本管控的目的。

五、結語

伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，成本管控問題成為當下各級醫(yī)院需要解決的重點問題，不僅關系到醫(yī)院長期的生存和發(fā)展，還深刻影響著國家醫(yī)療體制改革進程。因此，各級醫(yī)院在進行成本管控的過程中，應當注意將全面預算管理全面融合到成本管控的各項工作中，從醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀出發(fā)，完善內部成本預算和核算體系，設立科學合理的成本管控標準，分級細化全面預算管理工作，從而有效提升醫(yī)院整體成本管控水平，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。