徐曉林 孔令箭 莊河市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備科 （遼寧 大連 116400）

內(nèi)容提要：公立醫(yī)院高值耗材采購與醫(yī)院的醫(yī)療工作之間存在密切關(guān)系，是支持醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療工作開展的基礎(chǔ)，為了能夠更好地適應(yīng)未來臨床工作需求，相關(guān)人員必須要對醫(yī)院的高值耗材采購方案進(jìn)行完善，以應(yīng)對未來日益變化的臨床問題。本文結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際情況，對高值耗材采購問題進(jìn)行了分析，在總結(jié)高值耗材采購的風(fēng)險(xiǎn)事件之后，針對性地提出了高值耗材采購風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對措施，包括構(gòu)建采購管理制度、合理開展高值耗材采購、堅(jiān)持集約化的耗材采購等。針對高值耗材采購的復(fù)雜性與重要程度，本文提出的相關(guān)措施有助于進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院高值耗材的采購管理能力，適時(shí)增強(qiáng)采購效果，對于強(qiáng)化采購的風(fēng)險(xiǎn)管理能力具有重要意義，滿足公立醫(yī)院耗材采購的相關(guān)要求。

目前受人口老齡化、疾病模式轉(zhuǎn)變等因素影響，社會(huì)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了更高的要求，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，在2018年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用占當(dāng)年全國GDP的6.6%[1]，總體來看，我國醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢顯著，尤其是高值醫(yī)療耗材所占比例較高，已經(jīng)成為不容忽視的問題。因此為了能夠更好地適應(yīng)未來臨床工作需求，應(yīng)該做好高值耗材采購管理工作，這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)行的重要保證。

1.公立醫(yī)院高值耗材問題研究

高值耗材又被稱為高值醫(yī)用耗材，是指對安全至關(guān)重要、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、限于某些?？剖褂们覂r(jià)格相對較高的消耗性醫(yī)療器械。作為一種特殊的醫(yī)用耗材，高值耗材可直接作用在人體上，包括人工關(guān)節(jié)、固定板、填充物、標(biāo)測導(dǎo)管、臨時(shí)/永久起搏器等，在醫(yī)院臨床治療中發(fā)揮重要作用。當(dāng)前高值耗材采購中存在較多問題，值得關(guān)注。

1.1 高值耗材采購占比較高

根據(jù)相關(guān)醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)可知，醫(yī)院內(nèi)部各類耗材的種類數(shù)量繁多，并且隨著相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，使耗材的品種也在不斷增加。以某醫(yī)院為例，該醫(yī)院的年均手術(shù)量將近10萬臺(tái)，年均出院人數(shù)達(dá)到了15萬次以上，對耗材的使用量較大，而根據(jù)對該醫(yī)院的耗材使用情況來看，高值耗材所占比重高達(dá)40%，其中介入類高值耗材所占比重最大、其次為骨科類高值耗材等，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1.醫(yī)院耗材與醫(yī)院收入數(shù)據(jù)(單位：萬元)

從案例醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上來看，在2018年～2020年的三年時(shí)間中，醫(yī)院的高值耗材費(fèi)用在醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的占比雖然都處于12%～13%范圍內(nèi)，但是其中的數(shù)據(jù)波動(dòng)較大，提示醫(yī)院的高值耗材采購管理中還存在諸多不足。

一般來講，醫(yī)院中的高值耗材在醫(yī)院內(nèi)部材料中較重要，隨著醫(yī)院內(nèi)部工作水平的提升，該類材料的運(yùn)用比例也隨之提高，會(huì)給醫(yī)院的整體支出帶去重要影響。在使用高值耗材的過程中，由于該類材料的多部分會(huì)作用到人體內(nèi)，對其整體性能與安全性都提出了較高要求，因而出現(xiàn)部分高值耗材價(jià)格較高的現(xiàn)象。為促進(jìn)醫(yī)院整體效益，優(yōu)化高值耗材的使用效果，相關(guān)人員在進(jìn)行正式購置前要為此類材料設(shè)置適宜的管理制度，借用管理制度的專業(yè)性來加強(qiáng)高值耗材的監(jiān)管工作，從而有效提升其應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益。此外，高值耗材在應(yīng)用期間帶有綜合管理難、價(jià)值高與綜合性能高等特征，在使用與采購此類材料期間，適宜的專業(yè)性顯得較為重要，因而在采購時(shí)應(yīng)合理控制該材料的購置比例，利用科學(xué)化分析來加強(qiáng)該項(xiàng)工作的合理度。

1.2 高值耗材的采購管理存在缺陷

目前公立醫(yī)院在高值耗材的采購中存在基礎(chǔ)性問題，例如在名稱與規(guī)格上的不統(tǒng)一，會(huì)影響醫(yī)院高值耗材采購的整體工作質(zhì)量[2]。以科室占比為例，不同科室對高值耗材的使用與需求情況存在差異，其中科室消耗占比所占比例較大的科室包括心內(nèi)科、骨科與神經(jīng)外科等，且高值耗材支出成本主要集中在技術(shù)雄厚的?？瓶剖覂?nèi)，其原因?yàn)椋孩佻F(xiàn)階段高值耗材的價(jià)格機(jī)制不明確，部分高值耗材（尤其是進(jìn)口耗材）存在壟斷性高、種類繁多等特征，在我國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的規(guī)則，最終造成采購的價(jià)格不明確，地區(qū)內(nèi)難以形成有效的價(jià)格共享機(jī)制，且政府部門在其中的管控難度較大，最終造成了價(jià)格虛高的問題。也有學(xué)者認(rèn)為，現(xiàn)階段醫(yī)院作為高值耗材的使用終端，在與供應(yīng)商、耗材廠家的談判中沒有籌碼，導(dǎo)致耗材的價(jià)格逐漸升高，影響了運(yùn)用成本[3]；②隨著醫(yī)院就診患者數(shù)量快速增加，也帶動(dòng)了醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的擴(kuò)張，導(dǎo)致三四級手術(shù)數(shù)量增加，醫(yī)院對耗材的需求量增長顯著。而由于醫(yī)院在高值耗材的準(zhǔn)入、遴選中缺乏有效的論證與監(jiān)管，且效益分析工作尚未開展，導(dǎo)致高值耗材的支出與醫(yī)院業(yè)務(wù)增長不匹配[4]；③信息技術(shù)的運(yùn)用不合理，在進(jìn)行高值耗材的采購與使用時(shí)，醫(yī)院管理人員應(yīng)使用適宜的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的搭建可適時(shí)增強(qiáng)該項(xiàng)采購工作的專業(yè)性。部分公立醫(yī)院在執(zhí)行高值耗材的采購工作時(shí)，相關(guān)工作人員仍沿用傳統(tǒng)采購方式，無論是采購內(nèi)容、數(shù)量還是采購成本都沒有實(shí)行系統(tǒng)性規(guī)劃，該行為嚴(yán)重影響了該項(xiàng)采購工作的專業(yè)度，無形中降低了采購質(zhì)量，從而給高值耗材采購工作帶去不同程度的風(fēng)險(xiǎn)，難以提升其管理效果。部分公立醫(yī)院雖然搭建了適宜的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，由于其內(nèi)部平臺(tái)的設(shè)計(jì)效果較差，提高了高值耗材的采購風(fēng)險(xiǎn)。

2.公立醫(yī)院高值耗材采購風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對措施

2.1 構(gòu)建采購管理制度

針對公立醫(yī)院高值耗材的采購要求，相關(guān)人員需要進(jìn)一步完善采購管理制度，發(fā)揮由職能部門與臨床科室構(gòu)建的醫(yī)用耗材管理委員會(huì)作用，在明確該組織功能的基礎(chǔ)上，對整個(gè)醫(yī)院的高值耗材采購過程進(jìn)行監(jiān)督管理，并完成相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)考核，將采購風(fēng)險(xiǎn)降到最低。相關(guān)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下問題：①公立醫(yī)院的每個(gè)科室都需要明確自身的崗位責(zé)任，規(guī)劃本科室內(nèi)高值耗材的采購目標(biāo)，并將考核目標(biāo)與績效進(jìn)行整合，確?？剖覂?nèi)高值耗材的采購方案能夠滿足科室臨床治療需求，這是避免耗材浪費(fèi)與風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的關(guān)鍵[5]；②在采購過程中，應(yīng)確保醫(yī)院所有高值耗材的供應(yīng)商能夠提供相應(yīng)的生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營許可證等，并配送質(zhì)量管理檔案等；③優(yōu)化采購管理模式。在采購過程中，應(yīng)該針對醫(yī)院高值耗材的價(jià)格、資質(zhì)以及供應(yīng)商配送等工作進(jìn)行審議，并將審議結(jié)果作為評價(jià)采購業(yè)務(wù)的重要標(biāo)準(zhǔn)。因此在高值耗材采購過程中，工作人員需在招標(biāo)平臺(tái)上瀏覽相關(guān)信息，并按照醫(yī)院的需求經(jīng)電子金融下單，使醫(yī)院對高值耗材的需求得到充分滿足。

例如，在搭建以高值耗材為主的管理制度時(shí)，管理人員應(yīng)適時(shí)統(tǒng)一高值耗材的規(guī)格與名稱的標(biāo)準(zhǔn)，降低采購時(shí)可能出現(xiàn)的困擾。相關(guān)部門在建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需對高值耗材的命名設(shè)計(jì)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，其規(guī)格設(shè)定也要帶有一定的科學(xué)性，并將該管理系統(tǒng)逐漸轉(zhuǎn)化為規(guī)范化、制度化，防止因集中采購而出現(xiàn)混亂，引發(fā)更多采購方面的問題。在搭建管理制度或體系期間，管理人員應(yīng)充分借鑒其他發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，將自身具體情況與相關(guān)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，從而有效提升高值耗材在采購方面的管理效果，也能促進(jìn)醫(yī)院采購工作的執(zhí)行效力。此外，醫(yī)院內(nèi)部的采購人員在日常工作中還應(yīng)加強(qiáng)系統(tǒng)的采購培訓(xùn)，在該項(xiàng)采購培訓(xùn)中，主講人要詳細(xì)傳授高值耗材采購的工作流程，幫助相關(guān)人員找出改善采購效果的方法，通過實(shí)踐與理論的結(jié)合來提升受訓(xùn)人員的采購水平，從而增強(qiáng)醫(yī)院采購管理制度的科學(xué)性、合理性。

2.2 堅(jiān)持集約化的耗材采購

從技術(shù)發(fā)展的角度來看為進(jìn)一步提高耗材的采購能力，則需要探索互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高值耗材中的應(yīng)用方案，在合理運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，簡化各項(xiàng)工作的應(yīng)用路徑，并與合作醫(yī)院構(gòu)建高值耗材采購平臺(tái)等，最終進(jìn)一步提高高值耗材的采購能力，減少醫(yī)院在耗材采購中的經(jīng)濟(jì)支持。而結(jié)合現(xiàn)有的相關(guān)規(guī)定，公立醫(yī)院在耗材采購過程中能夠堅(jiān)持以政府部門為導(dǎo)向，堅(jiān)持以市、區(qū)等為單位實(shí)現(xiàn)了高值耗材的集中采購[6]。而從現(xiàn)行的相關(guān)規(guī)定來看，從2020年下半年開始，國家開始陸續(xù)對冠脈支架、晶體、球囊等高值耗材做帶量采購，其中晶體帶量采購工作已經(jīng)順利開展，冠脈支架確定于2021年1月份開始執(zhí)行，陸續(xù)相關(guān)政策將會(huì)涵蓋至其他高值耗材，可見未來高值耗材的集約化采購具有廣闊的發(fā)展前景。

在進(jìn)行集中采購的過程中，醫(yī)院采購管理者要根據(jù)當(dāng)前的各項(xiàng)法律條款制定出適宜規(guī)定，針對以高值耗材為主的醫(yī)藥采購來說，從國家開始，再到省、市與區(qū)等都要運(yùn)用集中采購的形式[7]。在正常的集中采購期間，管理人員應(yīng)不斷完善管理流程，使該流程系統(tǒng)的發(fā)展趨勢變得更加透明化、系統(tǒng)化，依照當(dāng)前醫(yī)院高值耗材的采購形勢看，其平臺(tái)建設(shè)仍有較大的提升空間，無論從采購平臺(tái)的內(nèi)部功能還是應(yīng)用設(shè)備上都需適時(shí)補(bǔ)充，相關(guān)人員在建設(shè)采購平臺(tái)時(shí)要盡量增加采購渠道，借用渠道的多樣性來強(qiáng)化采購過程，適時(shí)增強(qiáng)采購渠道的豐富性與延展度，利用集中采購的形式提升醫(yī)院整體的采購效果。

例如，在某醫(yī)院采購高值耗材的過程中，其內(nèi)部采購人員適時(shí)整合了采購信息，即其要購置眼科材料、口腔科材料、神經(jīng)外科材料與血管介入類材料等，在進(jìn)行正式購置前其整合了相關(guān)信息，運(yùn)用集中采購的方式來完成此類物品的購置，其具體情況如表2所示。

表2.醫(yī)院高值耗材項(xiàng)目的采購情況

在完成高值耗材項(xiàng)目的采購后，醫(yī)院管理人員需對采購后的材料實(shí)行統(tǒng)一管理，比如，全面且詳細(xì)地錄入高值耗材的采購名單，全面了解其內(nèi)部存有的性能與各項(xiàng)功能，掌握不同材料的使用情況，從而有效增強(qiáng)醫(yī)院高值耗材的采購效果，使其在縮減成本的情況下增加社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益。

2.3 通過互聯(lián)網(wǎng)管理高值耗材采購

在高值耗材采購過程中，通過互聯(lián)網(wǎng)管理模式能夠進(jìn)一步提高采購工作效率，實(shí)現(xiàn)了對采購全過程的管理，所以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化的耗材管理，相關(guān)人員可通過HPR系統(tǒng)進(jìn)行耗材管理，通過該系統(tǒng)能夠?qū)︶t(yī)院高值耗材的存儲(chǔ)管理情況作出判斷；期間工作人員可對高值耗材的最小值、最大值以及安全值等進(jìn)行設(shè)定，通過對耗材進(jìn)行設(shè)定完成采購。

具體來看，在應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)前，相關(guān)人員應(yīng)全面了解高值耗材采購工作的具體需求，即理解與掌握其內(nèi)部的發(fā)展動(dòng)態(tài)，找出該項(xiàng)采購工作可能遭受的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等。采購人員要定期與醫(yī)院內(nèi)部的管理者、財(cái)務(wù)人員、各科室藥物的使用人員進(jìn)行細(xì)致地溝通，利用有效溝通來掌握高值耗材的采購數(shù)量，并通過財(cái)務(wù)人員的介紹與預(yù)算來規(guī)劃出材料采購成本，再通過對采購市場價(jià)格變化的了解來完成采購工作[8]。

利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)管控高值耗材采購的流程為：相關(guān)人員可以醫(yī)院內(nèi)部的高值耗材來搭建出互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，在該平臺(tái)中進(jìn)行較詳盡的數(shù)據(jù)分析，利用高效的數(shù)據(jù)分析來掌握高值耗材需要購置的數(shù)量與成本，并對近些年的材料市場進(jìn)行詳細(xì)分析，了解市場價(jià)格與當(dāng)前購置成本間的差距，找出與醫(yī)院材料購置關(guān)系較近的相關(guān)企業(yè)，全面比較其內(nèi)部生產(chǎn)、銷售的材料，再挑選出更為合適的材料當(dāng)作選購材料，在完成購置工作后，相關(guān)人員需適時(shí)在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)中輸入與選購材料相關(guān)的購置信息，對其使用過程實(shí)行全方位的監(jiān)督，不斷強(qiáng)化高值耗材的購置效果，繼而提升互聯(lián)網(wǎng)管理的整體效率，運(yùn)用信息化手段完成了醫(yī)院材料的購置工作。

現(xiàn)階段公立醫(yī)院在高值耗材采購中面臨著諸多風(fēng)險(xiǎn)，為了能夠更好地應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，相關(guān)人員需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)工作模式，堅(jiān)持以集約化模式完成高值耗材的采購，合理運(yùn)用信息化技術(shù)優(yōu)化采購過程，這樣才能全面提高高值耗材的采購水平，為公立醫(yī)院各項(xiàng)采購工作的實(shí)現(xiàn)奠定基礎(chǔ)。