蘇澤隆, 李文玲, 陳浩鑫, 謝維杭, 許燕杏

汕頭市中心醫(yī)院 1血管介入科， 2乳腺外科(廣東汕頭 515031)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是缺血性心臟病及卒中后的第3大心血管疾病，也是腫瘤患者死亡的第二大原因[1]。目前，PICC導管在臨床上作為腫瘤患者化療的輸液通道，應用越來越廣泛。經外周穿刺中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)在臨床上具有操作簡單、安全等諸多優(yōu)點，留置時間長，作為腫瘤患者的常規(guī)輸液通道，可減少穿刺次數，降低化療藥物及其他藥物對血管的頻繁刺激，減少內膜損傷，且相比于中心靜脈導管(CVC)，操作過程中氣胸、血胸的并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[2]。但是，隨著PICC導管在臨床上應用的日益普及，PICC導管相關性并發(fā)癥的發(fā)生也日益增多，其中，PICC導管相關性血栓被認為是最常見，同時也最嚴重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生血栓，需停止PICC導管輸液，給予抗凝、溶栓治療，延遲化療時間，嚴重時影響乳腺癌的遠期療效，甚至可能導致肺栓塞，威脅患者的生命安全，且在臨床上不同類別患者PICC導管相關性血栓的發(fā)生率是不同的[3]。據研究顯示，在危重癥患者中的發(fā)生率最高，發(fā)生率約為13.91%，其次是惡性腫瘤患者，發(fā)生率高達6.67%[4]。本研究對2019—2020年我院199例留置PICC導管的乳腺癌患者進行回顧性分析，探討PICC導管相關血栓形成的危險因素，對臨床上預防和護理干預PICC導管相關性血栓形成提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2019年1月至2020年12月間汕頭市中心醫(yī)院乳腺外科PICC置管登記數據庫中的PICC置管乳腺癌患者。

納入標準：(1)組織病理學首次確診為乳腺癌，均為原發(fā)性腫瘤，生存期>6個月，近期未進行抗凝治療；(2)由汕頭市中心醫(yī)院乳腺外科PICC導管門診?？谱o士置入，PICC導管廠家和型號相同，并嚴格按照PICC置管要求和操作規(guī)范置入，置入后由經過專業(yè)培訓的導管門診護士進行統一維護；(3)整個化療過程均在汕頭市中心醫(yī)院乳腺診療中心進行。

排除標準：(1)PICC導管未由我院導管門診專科護士置入，于外院置入的患者；(2)既往發(fā)生過深靜脈血栓、血栓性靜脈炎或淋巴管回流障礙或近期服用抗凝藥的患者；(3)置入PICC導管后未規(guī)律在我院導管門診進行統一維護的患者；(4)既往有發(fā)生過導管相關性血流感染的患者；(5)確診為乳腺癌后未規(guī)律在我院化療的患者[5]。

通過查閱汕頭市中心醫(yī)院乳癌診療中心PICC導管門診PICC數據登記庫，隨機選擇300份病例，從中抽取符合納入標準的患者199例，其中發(fā)生PICC導管相關性血栓的患者8例。本研究已經醫(yī)院倫理委員會審查([2022]科研045號)。

1.2 方法 乳腺外科護士長及血管介入科護士長協助，通過查閱PICC導管門診建立的PICC置管信息數據庫及納入分析的199例患者具體的病例信息，通過電話隨訪及門診隨訪補充患者PICC置管及置管后維護的具體資料；隨訪截止時間至2021年4月30號。

1.3 觀察指標 根據納入標準和排除標準選取的199例乳腺癌化療患者的一般資料：性別、年齡、病理類型、臨床分期、置管前D-二聚體值。置管資料：穿刺方法、穿刺靜脈、導管位置、穿刺次數、置管時間、拔管時間、拔管原因。

1.4 診斷標準 PICC導管相關性血栓形成的診斷標準為彩色超聲多普勒檢查確診靜脈血栓形成，包括貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、腋靜脈、肱靜脈、鎖骨下靜脈等，伴或不伴有PICC側肢體及頸部的腫脹、皮膚發(fā)紅和肌肉酸痛或疼痛、肢體活動受限及淺靜脈曲張等臨床癥狀[6]。

2 結果

2.1 乳腺癌化療患者PICC相關性靜脈血栓形成的單因素分析 199例乳腺癌化療患者中，有8例出現了PICC導管相關性血栓形成，發(fā)生率為4.02%。8例患者均在置入導管的同側肢體上出現腫脹，皮膚發(fā)紅及疼痛等癥狀。PICC置管靜脈選擇和置管前D-二聚體水平升高是PICC導管相關性靜脈血栓形成的危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 乳腺癌化療患者PICC相關血栓形成的單因素分析 例

2.2 乳腺癌化療患者PICC導管相關性血栓形成的多因素分析 將單因素分析中有統計學意義的變量納入二元logistc回歸模型，多分類變量由SPSS軟件自動進行亞變量處理，均以第一組變量為參照。Logistic 回歸分析結果顯示2=44.120，P=0.000，回歸方程有意義，PICC置管靜脈選擇和置管前D-二聚體升高是PICC導管相關性靜脈血栓形成的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 乳腺癌化療患者PICC相關血栓形成的二元Logistic回歸

3 討論

在我院PICC導管門診數據登記庫中收集的199例乳腺癌化療患者，其中在化療過程中出現PICC導管相關性靜脈血栓的有8例，發(fā)生率為4.02%，相對于其他報道的腫瘤患者血栓發(fā)生率(6.67%)低[7]，原因可能為本研究是回顧性分析，統計的PICC導管相關血栓形成的發(fā)生率納入的均為有癥狀的患者，主要為上肢腫脹、皮膚發(fā)紅和肌肉酸痛及疼痛等癥狀，而臨床上存在很多無明顯癥狀的血栓形成患者，此次研究并沒有被納入到血栓形成患者當中；其次，此次研究全部患者均為乳腺癌患者，并未涉及其他惡性腫瘤患者，因此較惡性腫瘤患者的發(fā)生率可能存在偏差[7]。在我院，PICC導管基本均在超聲引導下穿刺完成，可以最大限度地減少穿刺次數，減少對血管內膜的損傷，降低血栓形成的發(fā)生率。在汕頭市中心醫(yī)院，PICC導管均由PICC導管門診經過專業(yè)培訓的護士完成，置管后由院內專業(yè)的PICC導管護理人員負責維護，維護過程中都常規(guī)進行尿激酶沖管預防血栓形成，因此能將PICC置管相關性血栓發(fā)生率控制在較低水平。

臨床上，PICC置管靜脈選擇主要有頭靜脈、貴要靜脈和肘正中靜脈。其中，貴要靜脈和肘正中靜脈管腔較粗，靜脈瓣膜較少。PICC置管時選擇貴要靜脈或肘正中靜脈可以提高穿刺的成功率，減少對血管內膜的損傷，從而降低PICC導管相關性血栓形成的發(fā)生率[8]。但是貴要靜脈和肘正中靜脈的位置較深，需在超聲引導下穿刺才能盡量提高穿刺成功率，減少穿刺次數。頭靜脈位置表淺，有時可以進行盲穿，但在上行過程中逐漸變細、分支多，靜脈瓣膜多，PICC置管過程中容易損傷內膜，導致血栓形成[9]。此次研究中有15例乳腺癌患者PICC置管時選擇頭靜脈，有5例出現了血栓形成，發(fā)生率高達33.3%，遠高于選擇肘正中靜脈的14.3%和選擇貴要靜脈的20%。因此，在PICC置管時，盡量選擇管徑較粗的貴要靜脈和肘正中靜脈，并在超聲引導下穿刺，盡量減少穿刺次數，最大限度地減少對血管內膜的損傷，降低PICC導管相關性血栓形成的發(fā)生率。

人體在正常狀態(tài)下，凝血系統和纖溶系統處于動態(tài)平衡過程中。當凝血系統和纖溶系統平衡失調時，在凝血酶的作用下容易形成交聯纖維蛋白，即臨床上常見的血栓形成。當機體出現血栓形成時，纖溶系統為降解機體中的血栓而被激活，生成纖維酶，降解交聯纖維蛋白，生成多種多聚體，而D-二聚體是其特異性產物之一[9]。D-二聚體升高，表明機體的纖溶系統處于激活狀態(tài)，可作為臨床上高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物[10]。D-二聚體升高表明血液處于高凝狀態(tài)，D-二聚體升高的患者，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的概率比D-二聚體正常的患者更高，風險更大。本研究中有15例患者在置管前檢查發(fā)現D-二聚體升高，有7例出現了PICC置管相關性靜脈血栓形成，發(fā)生率高達46.7%。因此，在PICC置管前，需常規(guī)抽血化驗檢查患者的D-二聚體水平，對于置管前D-二聚體升高的患者，需納入靜脈血栓栓塞癥高危人群，加強關注，重點宣教，定期復查，提早干預，預防PICC導管相關性靜脈血栓的形成，降低置管后血栓發(fā)生率。

研究顯示，乳腺癌化療患者在置入PICC導管時在超聲引導下完成可以最大限度地減少穿刺次數，最大限度地減少對血管內膜的損傷，從而降低PICC相關性靜脈血栓發(fā)生率。此次研究中有8例患者采用傳統穿刺方法置入PICC導管，均未發(fā)生血栓形成，為此需納入更多采用傳統穿刺方法的乳腺癌患者病例進行統計學分析，得出更為全面的結論。

PICC導管在臨床上作為腫瘤患者化療和胃腸外營養(yǎng)支持等治療的常規(guī)輸液通道，在置入導管時，導管頭端位置以置于上腔靜脈最佳，只是由于上腔靜脈的壓力小、血流量大、流速快，高滲藥物和化療藥物可以稀釋，可以降低對血管的刺激，能有效地避免靜脈炎及血栓形成等并發(fā)癥。在置入PICC導管時，對PICC導管的頭端位置有嚴格的要求，應位于脊椎右旁，T6水平上下處，因此置入PICC導管后需常規(guī)進行胸部X線檢查，以確定導管頭端位置。此次研究中，血栓組8例患者和非血栓組90%以上的患者PICC導管頭端位置均位于T5～7水平，非血栓組一部分患者在置入導管時頭端位置超過T7水平，均進行調整，導管置入長度因患者身高及導管頭端位置等原因而不同。研究顯示，乳腺癌化療患者置入PICC導管時，PICC導管頭端位置位于T5～7水平均可。

綜上所述，化療是延長腫瘤患者生存周期的關鍵手段，但需進行反復穿刺，極易損傷血管內膜，引起一系列并發(fā)癥如感染、靜脈炎等。PICC置管在臨床上作為乳腺癌患者化療的常規(guī)輸液通道，應用越來越廣泛，可以減少穿刺次數，減少化療藥物對血管內膜的刺激，安全性較高，對提高治療效果具有重要的意義。但是如果操作或置管后維護不佳，容易出現靜脈血栓等各種并發(fā)癥[11]。此次研究通過回顧性分析的研究方法，表明PICC置管的靜脈選擇和置管前D-二聚體升高是PICC導管相關性靜脈血栓形成的獨立危險因素。PICC置管因盡量選擇管徑較大的貴要靜脈和肘正中靜脈作為置管通道，同時對置管前D-二聚體升高的患者需加強宣教，重點關注，實時跟進患者置管側手臂皮膚、淺靜脈及運動情況，對預防PICC導管置管后血栓形成、降低其發(fā)生率具有重要意義。PICC導管相關性靜脈血栓形成的危險因素中除了此次研究納入的靜脈選擇和術前D-二聚體水平外，根據研究表明，術前凝血酶原時間、PICC管的管徑、腫瘤分期、化療方案等也是其危險因素。此次研究為回顧性分析，納入樣本較少，數據較為局限，且為單中心研究，數據方面可能存在偏倚，為獲得更位全面的數據，得出更為全面的結論，還需繼續(xù)進行進一步的研究和隨訪。

利益相關聲明：本文作者聲明未因此項研究接受任何不正當利益，無特殊利益沖突。

作者貢獻說明：蘇澤?。赫n題統籌、設計并進行研究、統計分析數據、撰寫論文；李文玲：項目實施、收集分析數據、參與統計、門診隨訪；陳浩鑫：課題指引、監(jiān)督、門診隨訪、分析數據；謝維杭：查閱文獻、門診、電話隨訪；許燕杏：收集數據、電話隨訪、項目協調。