邵潔, 趙靜, 危娜

西安市第九醫(yī)院血液透析室(陜西西安 710054)

急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)是臨床常見危重癥，所有住院2 d以上的患者ARF發(fā)病率為8.79%，嚴重威脅患者生命[1]。由于腎臟代償能力較強，多數(shù)ARF患者經(jīng)治療后血肌酐可恢復至發(fā)病前水平，但仍然存在較高轉化為慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的風險，部分患者需長期進行血液透析治療。因此，早期預測ARF轉化為CKD風險并及時采取干預方案是降低CKD發(fā)生率的重要舉措。有研究證實，ARF主要通過加劇腎纖維化轉化為CKD[2]。微小RNA-377(microRNA，miR-377)、α-平滑肌肌動蛋白(α-smooth muscle actin，α-SMA)在纖維化進展中均有積極表達[3-4]。近年來臨床關于ARF轉化CKD相關機制的研究逐漸增多，但臨床尚無通過血清miR-377、α-SMA水平預測ARF轉化CKD風險的相關報道。本研究以ARF患者為研究對象，通過分析血清miR-377、α-SMA水平對ARF轉化CKD的預測價值，為臨床診療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2021年10月我院ARF患者157例為研究對象。

納入標準：(1)符合ARF診斷標準[5]；(2)B超檢查顯示腎體積異常增大、腎皮質增厚；(3)入院前腎功能正常；(4)7 d內血肌酐水平提高至基準線1.5倍及以上或2 d內血肌酐水平>26.5 μmol/L；(5)首次發(fā)?。?6)年齡>18歲；(7)認知功能、溝通能力正常；(8)知情本研究、簽署同意書。

排除標準：(1)實施心臟或大血管手術；(2)實施腎臟相關手術；(3)長期透析治療；(4)合并慢性心力衰竭、腦水腫、肺水腫；(5)合并惡性腫瘤；(6)近期輸血史；(7)腎前性氮質血癥或腎后性尿路梗阻；(8)合并急性間質性腎炎。

157例ARF患者中男86例，女71例；年齡42～66歲，平均(53.99±5.73)歲；體質指數(shù)19.4～29.1 kg/m2，平均(24.34±2.17)kg/m2。另選取同期健康體檢者157例為對照，其中男90例，女67例；年齡41～68歲，平均(55.40±6.02)歲；體質指數(shù)18.9～29.5 kg/m2，平均(24.04±2.26)kg/m2。ARF患者與健康對照者性別、年齡、體質指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過(201869)。

1.2 研究方法 (1)血清miR-377、α-SMA水平檢測：抽取空腹靜脈血4 mL，離心5 min(轉速3 000 r/min)，取上層清液保存，以實時熒光定量PCR法檢測血清miR-377水平，試劑盒購自廣東銳博生物技術有限公司；以酶聯(lián)免疫法檢測血清α-SMA水平，試劑盒購自上海原鑫生物科技有限公司。(2)一般資料收集：通過自制一般資料調查問卷、查詢病史等方式收集患者資料，包括性別、年齡、體質指數(shù)、合并癥(高血壓、糖尿病)、腎損傷分期，查詢治療前是否應用利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB)/血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)。以貝克曼庫爾特的尿常規(guī)檢測儀檢測腎小球濾過率、尿蛋白量，以血蛋白檢測儀檢測血白蛋白。腎損傷分期標準：1期：血肌酐提高基線值的1.5～1.9倍，尿量<0.5 mL/(kg·h)持續(xù)6～12 h；2期：血肌酐提高至基線值的2.0～2.9倍，尿量<0.5 mL/(kg·h)持續(xù)時間>12 h；血肌酐提高至基線值的3.0倍及以上，尿量<0.3 mL/(kg·h)持續(xù)時間>24 h或持續(xù)12 h無尿。(3)ARF治療：明確ARF發(fā)生原因并積極控制，糾正血容量不足，確保營養(yǎng)攝入，維持血流動力學平衡，停用腎毒性藥物，維持水電解質及酸堿平衡，針對性抗感染，采用連續(xù)腎臟替代療法治療2周。

1.3 觀察指標 (1)比較ARF患者治療前后與健康對照者血清miR-377、α-SMA水平。(2)隨訪3個月，統(tǒng)計ARF患者CKD發(fā)生情況。CKD診斷標準[6]：出現(xiàn)以下≥1種情況且持續(xù)時間>3個月：①白蛋白尿(尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h)；②尿沉渣異常；③腎小管病變；④腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)；⑤影像學檢查可見結構異常。(3)比較是否轉化CKD的ARF患者一般資料。(4)以logistic回歸模型分析ARF轉化CKD的影響因素。(5)分析血清miR-377、α-SMA水平對ARF患者發(fā)生CKD的預測價值。

2 結果

2.1 血清miR-377、α-SMA水平比較 ARF患者治療前及治療2周血清miR-377、α-SMA水平均高于健康對照者，且ARF患者治療前血清miR-377、α-SMA水平高于治療2周(P<0.05)，見表1。

表1 血清miR-377、α-SMA水平比較

2.2 是否轉化CKD的ARF患者一般資料比較 隨訪3個月，兩組均無病例脫落，157例ARF患者共出現(xiàn)CKD 54例，CKD發(fā)生率為34.39%(54/157)。年齡、合并高血壓、腎損傷分期、腎小球濾過率、治療前及治療2周血清miR-377、α-SMA水平與ARF患者轉化CKD有關(P<0.05)，見表2。

表2 是否轉化CKD的ARF患者一般資料比較

2.3 ARF患者轉化CKD的多因素分析 將年齡、合并高血壓、腎損傷分期、腎小球濾過率、治療前及治療2周血清miR-377、α-SMA水平進行多重共線性檢驗，發(fā)現(xiàn)腎損傷分期、腎小球濾過率、治療前血清miR-377及α-SMA水平與治療2周血清miR-377、α-SMA水平存在多重共線性(方差膨脹系數(shù)>10)，手動移除腎損傷分期、腎小球濾過率、治療前血清miR-377及α-SMA水平。以ARF患者是否轉化為CKD為因變量，以年齡、合并高血壓、治療2周血清miR-377、α-SMA水平為自變量，根據(jù)表3方案賦值納入logistic多因素分析，校正年齡、合并高血壓后，治療2周血清miR-377、α-SMA水平是ARF患者轉化CKD的影響因素(P<0.05)，見表4。

表3 ARF患者轉化CKD的多因素分析賦值方案

表4 ARF患者轉化CKD的多因素分析

2.4 血清miR-377、α-SMA水平對ARF轉化CKD的預測價值 以CKD患者數(shù)據(jù)作為陽性數(shù)據(jù)，以無CKD患者數(shù)據(jù)作為陰性數(shù)據(jù)繪制預測CKD的ROC曲線，結果顯示，血清miR-377、α-SMA水平預測CKD的AUC值分別為0.833、0.858，進一步實施logistic二元回歸擬合得到預測概率模型Logit(p)預測CKD的AUC值為0.930，大于miR-377(2=3.902，P<0.001)、α-SMA(2=2.019，P=0.049)單獨預測。見表5、圖1。

表5 血清miR-377、α-SMA水平對ARF轉化CKD的預測價值

圖1ROC曲線

3 討論

ARF是病理涉及多個領域的嚴重綜合疾病，即便血肌酐可恢復至發(fā)病前水平，但腎功能及組織結構難以完全修復，存在19%～38%的患者可轉化為CKD，是進展為終末期腎病的重要原因[7-8]。本研究ARF患者CKD轉化率為34.39%，處于較高水平，反映ARF轉化為CKD的問題嚴峻，對患者預后影響深遠。因此。探究ARF轉化CKD的預警機制具有臨床研究價值。

CKD進展的機制主要與腎纖維化有關，而miRNA與腎纖維化關系則在國內外多項研究[9-12]中得到證實。miRNA具有調控細胞代謝、存活、凋亡、增殖、分化作用，可通過沉默相應信使核糖核酸或抑制基因轉錄調控靶基因表達，其水平異常變化可造成細胞功能損傷，促使腎纖維化發(fā)生或進展[13-14]。miR-377是miRNA家族的重要成員，本研究發(fā)現(xiàn)ARF患者血清miR-377水平明顯高于健康人群，其原因在于ARF患者存在全身反應綜合征，導致腎細胞膜出現(xiàn)肥大、凋亡及氧化損傷，促使miR-377水平提高；miR-377高表達會直接造成蛋白纖維化，并受轉化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)調控參與腎纖維化進展，本研究中轉化為CKD患者的血清miR-377水平更高，即是由于TGF-β可通過啟動SMAD信號通路引發(fā)腎炎及腎纖維化，miR-377作為TGF-β的下游因子，可增強TGF-β誘導的纖維化反應，且能通過誘導肥大細胞提高纖維因子表達進一步促使纖維化進展[15-16]。由此可見，ARF發(fā)生后血清miR-377處于高水平表達，且可促進ARF轉化CKD。

α-SMA是肌纖維母細胞標志蛋白，可用于評估腎間質纖維化損傷程度。腎纖維化進展過程中，腎間質成纖維細胞轉化為肌成纖維細胞，表現(xiàn)為α-SMA呈高水平表達[17-18]；相較于一般成纖維細胞，肌成纖維細胞增殖、分泌膠原的能力更強，且具有收縮性，可促使腎纖維化形成、攣縮，導致腎臟組織結構遭到破壞，促使腎功能異常[19-21]。本研究數(shù)據(jù)顯示ARF患者血清α-SMA水平明顯較高，其原因在于ARF發(fā)生后激活TGF-β/SMAD信號通路，誘導肌成纖維細胞合成、分泌，激活下游SMAD蛋白并使其發(fā)生核移位，誘導上皮細胞間質轉分化，導致腎小管上皮細胞喪失附著力并向肌成纖維細胞轉化，在此過程中α-SMA水平特異性提高。國外有研究[22-23]表明，通過TGF-β通路降低α-SMA水平有助于抑制腎小管上皮細胞凋亡及纖維化，證實α-SMA在腎纖維化進展中的積極作用。本研究同時發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后血清α-SMA水平顯著下降，且轉化為CKD的ARF患者α-SMA水平明顯更高，與上述研究結果一致。分析其機制在于α-SMA高水平表達能分泌大量膠原，加快系膜細胞產(chǎn)生細胞外基質，同時對細胞外基質降解有抑制作用，導致腎小球系膜細胞聚集，表現(xiàn)為腎間質纖維化及不可逆轉的腎功能損害。因此，ARF患者血清α-SMA水平異常升高，若治療后仍持續(xù)高水平表達則表明CKD發(fā)生風險較高。本研究通過Logistic回歸方程分析發(fā)現(xiàn)，血清miR-377、α-SMA高水平表達是ARF轉化為CKD的獨立危險因素；采用ROC曲線進一步分析，結果提示血清miR-377、α-SMA水平可有效預測ARF轉化CKD的風險，有助于臨床及早采取預防措施。

綜上所述，ARF患者血清miR-377、α-SMA均呈高水平表達，經(jīng)治療后其水平有所降低；血清miR-377、α-SMA水平升高可提高CKD發(fā)生風險，發(fā)生機制與腎纖維化進展有關，臨床對血清miR-377、α-SMA水平偏高的ARF患者應及早采取干預措施預防CKD發(fā)生。本研究局限性在于未進一步深入分析miR-377、α-SMA的后續(xù)影響蛋白，可作為下一步研究方向。