池峰, 戈霞暉, 肖華, 許靖, 付佑輝, 白沖

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院呼吸科(上海 200137)； 2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(上海 200433)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性氣道疾病。在我國，COPD患者已達(dá)9 990萬，20歲以上人群中COPD患病率高達(dá)8.6%，40歲以上人群COPD患病率10年間增長67%[1]。盡管不斷有新的治療藥物應(yīng)用于臨床，但COPD患者肺功能進(jìn)行性下降伴全身性炎癥、肌肉萎縮及體重下降，給患者帶來嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)[2]。近年來，臨床中在藥物治療的同時(shí)加用肺康復(fù)訓(xùn)練從而提高治療的有效率[3]。研究發(fā)現(xiàn)，例如太極拳的肺康復(fù)訓(xùn)練可有效改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能并提高活動(dòng)耐力，還可降低血清炎癥因子，提高患者免疫功能，且大大改善了生存質(zhì)量，減少了急診入院的次數(shù)和住院頻率[4-5]。COPD的肺康復(fù)治療雖已被廣泛認(rèn)可，但目前還缺乏統(tǒng)一的方法和康復(fù)計(jì)劃，我院成立研究團(tuán)隊(duì)，制定八段錦康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后(2019-IRBQYYS-035)，選取自2019年4月至2021年4月于我院就診的180例COPD穩(wěn)定期患者作為研究對象，隨機(jī)分為八段錦組和對照組。在COPD標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上，八段錦組采用八段錦康復(fù)訓(xùn)練，對照組采用有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)：COPD患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。(2)經(jīng)研究人員講解本研究的研究目的、研究內(nèi)容、參與本研究可能帶來的不適、風(fēng)險(xiǎn)后，患者同意并簽署知情同意書。(3)年齡<80歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往經(jīng)肺康復(fù)治療者。(2)合并有惡性腫瘤、不穩(wěn)定型心絞痛、未控制的心律失常引起的癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等疾病，存在急性肺栓塞或肺梗死、下肢血栓、懷疑有夾層動(dòng)脈瘤。(3)嚴(yán)重的心功能、肝功能、腎功能障礙無法配合肺康復(fù)治療。(4)骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)以及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病影響運(yùn)動(dòng)能力。(5)無法合作的精神障礙者。(6)需要長期吸氧，最近半年內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸或者既往有復(fù)發(fā)性氣胸，巨大肺大皰，肋骨骨折。

提前退出：受試者可以因以下原因退出研究：(1)撤回知情同意書；(2)嚴(yán)重違反方案；(3)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；(4)停止研究治療。

1.3 方法 所有入選患者均根據(jù)2020版慢性阻塞性肺疾病全球倡議進(jìn)行常規(guī)治療，包括：(1)長效支氣管舒張劑聯(lián)合長效抗膽堿能藥物；對于有多次COPD急性加重，尤其是第1秒用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)<50%患者加用吸入糖皮質(zhì)激素藥物；對于反復(fù)住院的患者，加用磷酸二酯酶4抑制劑。(2)健康教育：內(nèi)容包括戒煙、COPD基本疾病知識、疾病常規(guī)和特有的治療方法、自我管理技能等。

八段錦組則采用八段錦的康復(fù)模式，具體分3步：第1 步，患者調(diào)整呼吸-原地踏步-緩慢的前后擺臂(擺臂角度與軀干不超過 45°) 時(shí)間為5 min。第2 步：練習(xí)八段錦“兩手托天理三焦，左右開弓射大雕；調(diào)理脾胃單舉手，五癆七傷往后瞧； 搖頭擺尾去心火，腹背伸屈固腎腰； 握拳怒目爭力氣，背部七顛百病消”，練習(xí)的過程中自然配合深快吸氣和延長呼氣(吸呼比盡量控制在1∶2)，時(shí)間為 20 min。第 3 步：患者全身放松-自然呼吸-原地踏步，時(shí)間為5 min[6]。對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行聯(lián)合有氧設(shè)備的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要采用踏車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者開展恒定功率的踏車運(yùn)動(dòng)，根據(jù) 50% 最大運(yùn)動(dòng)功率明確運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)過程中通過便攜式血氧監(jiān)測儀器檢查患者血氧飽和度情況，對于明顯出現(xiàn)低氧血癥者，適當(dāng)給予吸氧治療。兩組患者均每天鍛煉1次，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，以患者略有累感、無呼吸困難、心率在靜息時(shí)增加<20次/min、呼吸頻率增加5次/min為原則，為患者制定適宜的康復(fù)時(shí)間。所有患者在疫情影響下若加重，則由家人或自己用手機(jī)拍攝完成過程并上傳至微信群中，對沒有完成的患者在群里進(jìn)行督促。另外還采用每周1次的健康講座，每月1次現(xiàn)場咨詢、錄制DVD在各康復(fù)點(diǎn)滾動(dòng)播出，以及通過APP平臺(tái)與患者建立實(shí)時(shí)的對接，印刷宣傳資料發(fā)放給患者，鍛煉心得交流等形式做好健康宣教工作。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、發(fā)病前平均日吸煙、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病情況；比較兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前、康復(fù)訓(xùn)練后3個(gè)月、康復(fù)訓(xùn)練后6個(gè)月肺功能，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1%，6 min步行試驗(yàn)(6MWT) 距離，CAT評分、 Borg評分、AD評分評價(jià)患者的肺康復(fù)效果，通過檢測血中CD3、CD4、CD8水平比較兩組患者的免疫功能。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料及依從性分析 兩組患者性別、年齡、發(fā)病前平均日吸煙、病程、BMI、基礎(chǔ)疾病等方面相較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。多因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、病程、BMI、基礎(chǔ)疾病均不是影響八段錦對穩(wěn)定期COPD患者肺康復(fù)效果預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 兩組患者基線資料的比較

表2 影響八段錦對穩(wěn)定期COPD患者肺康復(fù)效果預(yù)后的多因素分析

2.2 兩組肺康復(fù)效果的比較

2.2.1 兩組干預(yù)前后肺功能比較 治療前八段錦組肺功能FEV1、FVC、FEV1%與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3個(gè)月、6個(gè)月八段錦組肺功能明顯優(yōu)于治療前以及對照組(P<0.05)。見表3。

2.2.2 兩組干預(yù)前后6MWT、CAT評分、Borg評分、AD評分的比較 干預(yù)前八段錦組6MWT、CAT評分、Borg評分、AD評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月八段錦組6MWT、CAT評分、Borg評分、AD評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且6個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于治療3個(gè)月時(shí)(P<0.05)。見表4。

表3 兩組干預(yù)前后肺功能比較

表4 兩組6MWT、CAT評分、Borg評分、AD評分的比較 分

2.3 兩組患者康復(fù)治療前后免疫功能指標(biāo)比較 干預(yù)前八段錦組CD3、CD4、CD8水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月八段錦組CD3、CD4水平明顯升高，CD8水平明顯降低，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者康復(fù)治療前后免疫功能指標(biāo)比較

3 討論

COPD為多發(fā)病、常見病，由于病情呈進(jìn)行性進(jìn)展且無法逆轉(zhuǎn)，患者長期處在慢性缺氧的狀態(tài)中使得患者的致殘率、致死率均居高不下，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。當(dāng)前對COPD的治療主要以延緩疾病的進(jìn)展為主，急性期主要采用抗生素、霧化劑等達(dá)到抗感染、止咳平喘的作用，但無法從根本上解決患者的心肺功能問題。COPD患者是個(gè)慢性病，其治療過程漫長，在治療疾病的過程中我們不能僅重視急性加重期的治療，更要重視穩(wěn)定期的治療[7]。當(dāng)前臨床中，肺康復(fù)(包括在社區(qū)開展肺康復(fù))治療已被廣泛認(rèn)可并貫穿于COPD整個(gè)生活管理中，是COPD患者康復(fù)計(jì)劃中的重要環(huán)節(jié)[8]。但在實(shí)施的過程中卻有一定的難度。COPD肺康復(fù)訓(xùn)練的核心內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)鍛煉且需達(dá)到一定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[7]。很多老年人在進(jìn)行有氧設(shè)備的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的過程中往往存在達(dá)不到運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或無法進(jìn)行長時(shí)間堅(jiān)持鍛煉等問題[9]。具有中華民族特色的健身運(yùn)動(dòng)日益受到關(guān)注及重視，其中包括太極拳等健身運(yùn)動(dòng)廣泛用于COPD患者的肺康復(fù)研究中[10-11]。

相對于太極拳，八段錦是我國另一種強(qiáng)度偏低、適合中老年人的傳統(tǒng)有氧健身運(yùn)動(dòng)，起源于北宋，至今已有八百多年歷史。古人將其比喻為“錦”意為動(dòng)作舒展優(yōu)美，亦可理解為單個(gè)引導(dǎo)術(shù)式的匯集，如絲錦般連綿不絕，是一套完整的健身功法，自創(chuàng)始以來就有祛病健身的功效。隨著時(shí)間的發(fā)展，現(xiàn)代八段錦將功法分為八段，每段一個(gè)動(dòng)作，故名為八段錦。練習(xí)者不受器械、場地等外部條件的限制且簡單易學(xué)，適合社會(huì)中各類人群。八段錦融合了中醫(yī)的陰陽五行及經(jīng)絡(luò)學(xué)說，將傳統(tǒng)中醫(yī)中的呼吸吐納、經(jīng)絡(luò)刺激、引導(dǎo)術(shù)等有機(jī)地結(jié)合起來，強(qiáng)調(diào)動(dòng)作緩慢柔和，圓活連貫，可導(dǎo)引行氣、調(diào)暢氣血，具有鍛煉平衡能力、防病治病等作用；練習(xí)過程注重神、氣、形的統(tǒng)一，通過意念調(diào)節(jié)大腦，加強(qiáng)生理與心理的聯(lián)系，效果優(yōu)于單純的肢體運(yùn)動(dòng)[12]。此次研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練后半年八段錦組的肺功能、6MWT、CAT評分、 Borg評分、AD評分與干預(yù)前、3個(gè)月以及對照組6個(gè)月指標(biāo)相比較，均得到了顯著的改善，說明經(jīng)過3個(gè)月的訓(xùn)練，八段錦可通過對患者進(jìn)行深而慢的腹式呼吸訓(xùn)練，使患者胸肌、膈肌、腹肌力量得到加強(qiáng)，從而減慢了呼吸的頻率，延長呼吸氣的實(shí)踐，增加的肌肉的收縮力，進(jìn)而增加了肺的通氣量，改善了患者長期缺氧的狀態(tài)，若堅(jiān)持時(shí)間可達(dá)半年以上，可發(fā)揮其最大的臨床功效從而提高患者的生活質(zhì)量[13]。而通過在微信群中打卡的方式對患者進(jìn)行監(jiān)督不但為患者的訓(xùn)練提供了便捷，也可將八段錦訓(xùn)練逐步推廣到社區(qū)家庭康復(fù)訓(xùn)練中。八段錦與傳統(tǒng)太極拳等中醫(yī)功法比較，具有以下優(yōu)勢：(1)更注重呼吸肌肉、呼吸功能調(diào)節(jié)等方面的鍛煉；(2)屬于中-低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，但可達(dá)到有氧運(yùn)動(dòng)的目的，特別適合重度、極重度COPD患者的肺功能鍛煉；(3)動(dòng)作柔和緩慢，對膝關(guān)節(jié)功能要求較低，對于年齡較大的患者安全系數(shù)高。鍛煉活動(dòng)可影響患者的機(jī)體免疫功能，而科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉則對機(jī)體免疫功能起到良性的促進(jìn)效應(yīng)。免疫功能受到代謝水平、心理情緒等多重因素的影響，而八段錦則可調(diào)節(jié)患者的生理和心理狀態(tài)。前期在糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)八段錦可促進(jìn)患者免疫功能指標(biāo)的改善[14]，而關(guān)于八段錦對COPD患者的免疫功能是否有影響未見報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)八段錦的應(yīng)用使CD3、CD4水平明顯升高，CD8水平明顯降低，印證了八段錦也可促進(jìn)COPD患者免疫功能指標(biāo)的改善，進(jìn)而有可能促進(jìn)免疫功能的平衡。

綜上所述，COPD肺康復(fù)治療已被廣泛認(rèn)可，八段錦屬于中小強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，契合當(dāng)前“生理-心理-社會(huì)”的整體醫(yī)學(xué)理念，將八段錦應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD患者的肺康復(fù)訓(xùn)練中并長期堅(jiān)持下去，可明顯提高患者的肺康復(fù)效果并改善患者的免疫功能指標(biāo)，為尋找中國特色的個(gè)性化肺康復(fù)治療策略奠定了基礎(chǔ)。

利益相關(guān)聲明：本文不涉及任何相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：池峰，戈霞暉：負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，論文撰寫。肖華，許靖，付佑輝:參與臨床資料收集與統(tǒng)計(jì)。白沖:項(xiàng)目指導(dǎo)與監(jiān)督管理。