陸姚, 孫月, 寧猛, 鐘薇薇, 劉學(xué)勝

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科(安徽合肥 230022)

術(shù)后咽痛(postoperative sore throat，POST)是全身麻醉后常見并發(fā)癥之一，疼痛持續(xù)時(shí)間通常在術(shù)后2 d內(nèi)[1]，常伴有不同程度的聲音嘶啞，對手術(shù)患者的麻醉滿意度和術(shù)后舒適度造成了相當(dāng)大的影響。一項(xiàng)關(guān)于POST回顧性研究指出，全身麻醉下POST發(fā)生率高達(dá)62%，且POST的危險(xiǎn)因素有：患者因素：女性；麻醉因素：插管方式為氣管插管(氣管插管更易造成咽喉損傷或受壓)；手術(shù)因素：手術(shù)部位靠近咽喉部如口腔頦面外科手術(shù)等[2-5]。近年來隨著外科和麻醉技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺手術(shù)逐漸成為常見日間手術(shù)，但由于其操作部位靠近咽喉部，咽喉部黏膜及氣管壁易發(fā)生位置變化及摩擦，導(dǎo)致咽喉部水腫及炎癥反應(yīng)。因此甲狀腺手術(shù)POST的發(fā)生率常為65%～80%[6-7]，即使以I-gel喉罩通氣，全麻下術(shù)后6 h和術(shù)后24 h發(fā)生率仍可分別高達(dá)75%和84%[8]。I-gel喉罩通氣的全麻并沒有降低甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后咽痛的發(fā)生。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，對呼吸具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用，減弱炎癥反應(yīng)，抑制疼痛信號，減輕術(shù)后疼痛，具有提高麻醉質(zhì)量作用，而被廣泛應(yīng)用于全身麻醉中[9-10]。雖然有部分研究認(rèn)為圍術(shù)期應(yīng)用Dex可預(yù)防術(shù)后咽痛并降低咽喉并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。然而，Dex對I-gel喉罩通氣全麻下甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)后咽痛的影響鮮有報(bào)道。因此，本研究擬觀察Dex應(yīng)用于日間全麻下甲狀腺切除術(shù)并評價(jià)Dex對I-gel喉罩通氣患者術(shù)后咽痛的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入2021年2—3月日間擇期擬行日間甲狀腺切除術(shù)的患者66例，年齡18～65歲，性別不限，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)18～30 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，具有正常溝通理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)包括Dex過敏史；既往心力衰竭或心律失常；糖尿病史；慢性高血壓病史；精神疾病史；反流性食管炎病史；慢性咽炎史；術(shù)前存在咽痛、聲音嘶啞、吞咽困難、出血或使用抗凝劑；高反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前2周內(nèi)行口腔、咽部手術(shù)或上呼吸道感染史；肝腎功能異常。剔除標(biāo)準(zhǔn)為拒絕進(jìn)行研究的患者及手術(shù)時(shí)間超過4 h。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(安醫(yī)一附院倫審—快—PJ2021-03-33)，并在獲得每例患者的同意后簽署知情同意書。將患者入組順序進(jìn)行從小到大編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將分為兩組，右美托咪定組(D組，n=33)和生理鹽水組(C組，n=33)。兩組患者性別、年齡、身高、BMI和ASA分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水。入手術(shù)室后開放外周靜脈通道，實(shí)施常規(guī)生命體征監(jiān)測，包括無創(chuàng)動脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、心率(heart rate，HR)。麻醉誘導(dǎo)前，D組靜脈恒速泵注Dex負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg，10 min泵注完畢，隨后恒速泵注Dex 0.1 μg/(kg·h)直至手術(shù)結(jié)束。C組在麻醉誘導(dǎo)前及手術(shù)結(jié)束前分別恒速泵注相同量的生理鹽水作為對照。實(shí)施全身麻醉的麻醉醫(yī)師對術(shù)前分組情況不知曉。麻醉誘導(dǎo)：患者給予面罩加壓吸氧，依次靜脈注射舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和維庫溴銨0.12～0.2 mg/kg。待鎮(zhèn)靜肌松效果滿意后，放置I-gel喉罩，連接呼吸機(jī)并進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸機(jī)通氣模式設(shè)定為容量控制通氣[潮氣量 6～8 mL/kg，呼吸頻率8～12 次/min，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 35～45 mmHg]。麻醉維持：兩組均使用微量泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，腦電雙譜指數(shù)(bispectral index，BIS)維持在40～60；為維持足夠的肌肉松弛，術(shù)中間歇性給予維庫溴銨0.03～0.04 mg/kg；為維持HR和血壓波動在基線值的20%以內(nèi)，間歇性給予舒芬太尼5～10 μg。血流動力學(xué)管理：若術(shù)中HR<50次/min，給予阿托品0.3～0.5 mg；若HR>100次/min，給予艾司洛爾0.3～0.6 mg/kg。若術(shù)中收縮壓升高20%以上，給予尼卡地平5～10 μg/kg；收縮壓下降20%以上或平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)<60 mmHg，給予麻黃堿3～6 mg。術(shù)畢所有患者帶喉罩送入麻醉恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)，待患者自主呼吸恢復(fù)正常，潮氣量>6 mL/kg，SpO2維持在95%以上，PETCO2<45 mmHg，可按語音指令操作，取下喉罩。術(shù)后患者未使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，但術(shù)后24 h內(nèi)若患者主訴需要使用鎮(zhèn)痛藥或止吐藥(或患者發(fā)生嘔吐超過2次)，則采用氟比洛芬酯50 mg或鹽酸甲氯普安10～20 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛和補(bǔ)救止吐。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基線特征及圍術(shù)期數(shù)據(jù) 年齡、性別、BMI及ASA分級；喉罩置入所需時(shí)間、喉罩留置時(shí)間、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間；丙泊酚、舒芬太尼和瑞芬太尼的用量。

1.3.2 恢復(fù)室內(nèi)的Ramsay評分 1分，激動；2分，合作和導(dǎo)向；3分，可以回答簡單的問題；4分，睡著，但對刺激有快速反應(yīng)；5分，睡眠，喚醒；6分，睡著，無法喚醒[13]。

1.3.3 記錄術(shù)中血液動力學(xué)特征 麻醉誘導(dǎo)前基線(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)和拔管即刻(T6)的MAP和HR。

1.3.4 記錄術(shù)后不良反應(yīng) 主要觀察指標(biāo)為術(shù)后1 h(T7)、術(shù)后6 h(T8)、術(shù)后24 h(T9)的POST的發(fā)生率；次要觀察指標(biāo)為術(shù)后1 h(T7)、術(shù)后6 h(T8)、術(shù)后24 h(T9)的聲嘶發(fā)生率，術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)、低血壓及心律失常的發(fā)生率。

采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估POST疼痛程度：0，無疼痛；10，有史以來最嚴(yán)重疼痛[14]。嚴(yán)重POST定義為VAS評分>3分。評分系統(tǒng)評估聲音嘶啞的強(qiáng)度：0，無聲音嘶啞；1，輕微聲音嘶?。?，嚴(yán)重聲音嘶??；3，因聲音嘶啞不能說話[15]。嚴(yán)重聲音嘶啞定義為評分>2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 文獻(xiàn)[16]報(bào)道甲狀腺手術(shù)后POST的發(fā)生率為85%。假設(shè)POST發(fā)病率降低30%被認(rèn)為具有臨床意義。根據(jù)功率分析和樣本量軟件PASS 16，α水平為0.05，1-β功率為80%，計(jì)算得出每組需要33例患者。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喉罩用時(shí)比較 兩組喉罩置入耗時(shí)和喉罩留置時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者喉罩置入耗時(shí)與喉罩留置時(shí)間的比較 M(P25,P75)

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、藥物用量及鎮(zhèn)靜評分的比較 兩組患者在手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和Ramsay評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。與C組比較，D組的丙泊酚用量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組間舒芬太尼和瑞芬太尼的用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和鎮(zhèn)靜評分的比較 M(P25， P75)

表4 兩組患者麻醉藥物用量的比較 M(P25， P75)

2.3 兩組血液動力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組間HR和MAP的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0時(shí)比較，兩組患者T1時(shí)MAP和HR均顯著降低(P<0.05)。與T1時(shí)比較，兩組患者T2時(shí)MAP均顯著降低(P<0.05)。與T4時(shí)比較，T5時(shí)C組患者M(jìn)AP明顯升高，兩組患者HR也明顯升高(P<0.05)。與T5時(shí)比較，兩組患者T6時(shí)MAP和HR均明顯升高(P<0.05)，見表5～6。

表5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR的比較 次/min

表6 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP的比較

2.4 兩組術(shù)后咽喉并發(fā)癥的比較 兩組POST的發(fā)生率在各時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組嚴(yán)重POST發(fā)生率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的咽痛VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而與T7時(shí)比較，C組在T8咽痛VAS評分明顯升高(P<0.05)，見表7。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的聲嘶及嚴(yán)重聲嘶的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表8。

表7 兩組患者術(shù)后咽痛情況的比較

表8 兩組患者術(shù)后聲嘶情況的比較 例(%)

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及補(bǔ)救藥物的比較 兩組術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后均使用了補(bǔ)救性止吐藥及止痛藥，但兩組使用藥物情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表9。兩組術(shù)后均未發(fā)生低血壓、心律失常等并發(fā)癥。

表9 兩組患者PONV發(fā)生率及補(bǔ)救藥物的比較 例(%)

3 討論

甲狀腺位于頸前部，由左右兩葉、頰部以及錐狀葉組成。甲狀腺的左葉呈錐體型，貼于喉和氣管的左側(cè)面，上端達(dá)甲狀軟骨的中部，下端可抵第四氣管環(huán)。其內(nèi)側(cè)面見外側(cè)韌帶附著于環(huán)狀軟骨。當(dāng)人體發(fā)生吞咽時(shí)，甲狀腺會隨著喉嚨上下移動。由于甲狀腺的生理和解剖位置靠近喉和氣管，手術(shù)和麻醉均容易造成喉和氣管的組織損傷、壓迫或缺血。隨之機(jī)體釋放各種炎癥因子，受損組織中疼痛受體的敏感性增加，各種體液級聯(lián)系統(tǒng)被激活[17]。因此，在日間接受全麻下甲狀腺手術(shù)的患者術(shù)后往往會出現(xiàn)吞咽疼痛、咽部不適等，咽痛成為這類患者的術(shù)后主要主訴之一。隨著麻醉醫(yī)生對術(shù)后咽痛問題的重視，逐漸發(fā)現(xiàn)了臨床上治療術(shù)后咽喉并發(fā)癥的有效藥物，包括利多卡因、糖皮質(zhì)激素、鹽酸芐達(dá)明、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑如氯胺酮等局麻藥[18-21]。

有研究報(bào)道在靜脈輸注氯胺酮使用Dex對接受斜視手術(shù)的兒童患者具有預(yù)治療作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Dex組的咽痛發(fā)生率降低了34%[11]。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)Dex以負(fù)荷劑量1 μg/kg在誘導(dǎo)前10 min內(nèi)輸注完成隨后以0.3～1 μg/(kg·h)速度和氯胺酮2～4 mg/(kg·h)用于術(shù)中鎮(zhèn)靜，POST的發(fā)生率顯著降低，且沒有增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。從作用機(jī)制上來說，Dex是一種高選擇性藥物α2腎上腺素能受體激動劑，具有確切的中樞抗交感神經(jīng)作用、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、防止支氣管痙攣、減少術(shù)后躁動和術(shù)后惡心嘔吐、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成從而有利于傷口愈合的作用[22]。同時(shí)它也能減弱炎癥反應(yīng)，抑制疼痛信號、對抗氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡[23-24]。

根據(jù)Dex臨床安全性結(jié)果和藥物作用機(jī)制，我們選擇Dex觀察甲狀腺切除術(shù)后咽部并發(fā)癥的影響。根據(jù)前期研究的探索，本研究采用Dex方案為患者接受右美托咪定0.5 μg/kg負(fù)荷劑量，然后將輸注速率保持在0.1 μg/(kg·h)直到手術(shù)完成[25]。術(shù)前評估為減少患者自身咽喉部基礎(chǔ)疾病對研究的影響，排除了反流性食管炎病史、慢性咽炎史、術(shù)前存在咽痛、聲音嘶啞、吞咽困難、高反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前2周內(nèi)行口腔、咽部手術(shù)或上呼吸道感染史的患者入組。患者分組采用隨機(jī)數(shù)字表法，麻醉醫(yī)師對患者的分組并不知曉，術(shù)后評估人員也對分組不知曉，從而保證了試驗(yàn)的隨機(jī)雙盲對照性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了Dex的使用沒有增加術(shù)后低血壓、心律失常等不良事件，進(jìn)一步驗(yàn)證了靜脈滴注Dex的安全性，減少了術(shù)中丙泊酚的用量，在手術(shù)結(jié)束時(shí)的MAP穩(wěn)定，沒有明顯波動上升。雖然有部分研究認(rèn)為圍術(shù)期應(yīng)用Dex可預(yù)防術(shù)后咽痛并降低咽喉并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。但是，本研究結(jié)果顯示Dex并沒有降低甲狀腺手術(shù)后POST及聲音嘶啞的發(fā)生率，沒有減輕癥狀的嚴(yán)重程度，同時(shí)也未對PONV的發(fā)生產(chǎn)生積極預(yù)防作用。另外，本課題組前期的研究結(jié)果顯示，不論甲狀腺手術(shù)患者接受I-gel喉罩通氣還是氣管導(dǎo)管通氣的全麻，其術(shù)后咽痛的發(fā)生率均較高，I-gel喉罩的應(yīng)用并沒有改善此類手術(shù)后患者的POST的發(fā)生[8]。因此，分析認(rèn)為此類患者術(shù)后咽痛的可能與甲狀腺手術(shù)本身手術(shù)操作對咽喉部的擠壓刺激有關(guān)，并非單純的氣道工具所引發(fā)。右美托咪定并不能有效地減輕此類手術(shù)患者POST的發(fā)生。

另一方面，聲音是通過肺、聲道、聲帶和聲腔以一種協(xié)調(diào)和復(fù)雜的方式產(chǎn)生的，聲音嘶啞通常發(fā)生在不適當(dāng)使用聲帶之后?；颊咝g(shù)后因短期聲帶受壓而出現(xiàn)聲音嘶啞，而Dex的抗炎和鎮(zhèn)靜作用并不能緩解這種受壓作用，因此并不能減少術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生。研究選擇的評估提問方法容易導(dǎo)致患者的主觀感受占主導(dǎo)性，可能使評估結(jié)果造成了一定的偏差[26]，在未來研究中應(yīng)選擇精細(xì)量表或間接評估方法使患者的感受更加真實(shí)。

綜上所述，本研究Dex沒有降低I-gel喉罩通氣全麻下日間甲狀腺切除術(shù)患者的POST發(fā)生率，沒有對咽喉并發(fā)癥方面顯示出優(yōu)異的結(jié)果。但Dex可作為輔助藥物，在全身麻醉下能減少全麻靜脈藥物丙泊酚的用量，在手術(shù)結(jié)束時(shí)具有較平穩(wěn)的血流動力學(xué)狀況；同時(shí)使用Dex未引起術(shù)后低血壓、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

利益相關(guān)聲明：本文作者聲明不存在任何與本論文相關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：試驗(yàn)設(shè)計(jì)為陸姚和鐘薇薇，試驗(yàn)實(shí)施為孫月、寧猛和鐘薇薇，數(shù)據(jù)處理分析為孫月，陸姚撰寫初稿，劉學(xué)勝審校。