鐘江龍, 王潔琪, 葉秀華, 陳偉良, 王友元, 范松

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔科(廣東廣州 510120)

內(nèi)窺鏡已經(jīng)在外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，如腹腔鏡直腸切除術(shù)[1]、胃切除術(shù)[2]、結(jié)腸切除術(shù)[3-4]和腹股溝疝修補術(shù)[5]等。內(nèi)窺鏡可提供的放大和照明的手術(shù)視野，幫助外科醫(yī)生輕松識別相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)并進行細(xì)致的手術(shù)解剖[6]。因此，我們一般認(rèn)為內(nèi)窺鏡手術(shù)可減少解剖結(jié)構(gòu)的損傷、減少術(shù)中出血和減輕術(shù)后疼痛，并具有切口瘢痕小等優(yōu)點，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)[7-8]。手術(shù)創(chuàng)傷決定了術(shù)后炎癥和免疫反應(yīng)的程度和持續(xù)時間，手術(shù)應(yīng)激和免疫損害可通過免疫抑制影響導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和不良反應(yīng)：包括發(fā)熱、疼痛、心肺感染、血栓等[1, 3-4, 6, 9]。手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致早期炎癥免疫反應(yīng)，并引起免疫系統(tǒng)幾乎所有組分的激活[9-10]。如腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、糖皮質(zhì)激素，以及細(xì)胞因子，包括白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-12和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor, TNF-α)等，可能作為信號，對最初的創(chuàng)傷壓力做出反應(yīng)，在創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)的激活和持續(xù)中起重要作用[9, 11]。自從內(nèi)窺鏡應(yīng)用于外科手術(shù)，有越來越多的研究旨在探究其手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)后的免疫反應(yīng)與開放手術(shù)的差別，試圖在無瘢痕手術(shù)和微創(chuàng)性之間取得平衡[3-4, 6]。2000年有學(xué)者首次報道了內(nèi)窺鏡輔助下的腮腺良性腫瘤切除術(shù)[12]。隨之不同的切口入路也陸續(xù)被報道，如發(fā)際線內(nèi)切口入路[13]、耳后切口入路[14]、經(jīng)口切口入路[15]等，術(shù)后瘢痕問題也得到了很好的解決。然而由于該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，此類手術(shù)的切口入路尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[16-17]。耳前區(qū)的腮腺良性腫瘤切除術(shù)一般采用改良的Blair切口，即在耳前做S形耳切口，有時需延伸到下頜下區(qū)，顯然這將導(dǎo)致較明顯的瘢痕，術(shù)后并發(fā)癥也較多[14, 18]。顯然從顳部發(fā)際線內(nèi)做切口有利于瘢痕隱蔽，但其手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)如何并未見相關(guān)文獻報道。本研究旨在評估內(nèi)鏡輔助下采用顳部發(fā)際線內(nèi)入路切除耳前區(qū)腮腺良性腫瘤與耳前入路傳統(tǒng)開放手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后免疫應(yīng)答方面的差別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，為前瞻性研究，納入了2017年6月至2022年6月間醫(yī)院口腔頜面外科的54例耳前區(qū)腮腺良性腫瘤患者。所有病例均經(jīng)穿刺活檢確診為良性腫瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：位于耳前區(qū)腮腺淺葉的良性腫瘤，無放療史，無面癱。術(shù)前超聲引導(dǎo)穿刺活檢排除可疑的惡性腮腺腫瘤患者。所有患者均被充分告知兩種手術(shù)的優(yōu)缺點，并簽署知情同意書?；颊唠S機數(shù)字表法分為兩組：一組采用顳部發(fā)際線內(nèi)切口并以內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)，另一組采用耳前切口的傳統(tǒng)開放手術(shù)。所有手術(shù)均在全身麻醉下由同一位外科醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)器械 手術(shù)使用的內(nèi)窺鏡為KARL Storz Endoskope內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，帶有0°和30°內(nèi)窺鏡(直徑4 mm，長度30 cm；Stryker Endoscopy, San Jose, CA, USA)。

1.3 手術(shù)方法 顳部入路內(nèi)窺鏡組首先根據(jù)腫物大小設(shè)計切口長度，切口應(yīng)比腫物的最大直徑(通過MRI或CT掃描評估)長至少0.5 cm，位于發(fā)際線內(nèi)0.5 cm左右(圖1-A、B)。沿切口線切開至真皮下將皮瓣向前抬起，并在內(nèi)窺鏡下朝腫物所在方向松解剝離直至接近腫物。為給腫瘤的剝離提供足夠的視覺空間，應(yīng)繼續(xù)沿腫物周圍松解剝離。然后，在內(nèi)窺鏡下使用單極燒灼法暴露腮腺的淺層。當(dāng)腫瘤位于皮膚下時，根據(jù)需要去除皮下脂肪組織。在操作空間完全建立后，助手需用一個狹長的牽引器來維持操作空間。接下來，根據(jù)需要可將腫物周圍的一些結(jié)締組織跟腫物一起分離，以保證腫瘤包膜的完整性。此時可使用30倍內(nèi)窺鏡，以提供足夠的照明和術(shù)區(qū)放大效果，這使得面神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)清晰可見。沿腫物周圍完整剝離腫物后，將其從通道牽引拉出(圖1-C)。標(biāo)本隨即被送去做冷凍切片活檢，以確保所有的腫瘤都是良性的。最后，對術(shù)區(qū)進行徹底的沖洗，并在徹底的出血后放置引流管(圖1-D)。術(shù)后所有患者均予以顛茄片口服以減少腮腺分泌。術(shù)后7 d拆除縫線(圖1-E)。

注：A:根據(jù)腫物大小和位置設(shè)計切口位置、長度；B:標(biāo)記示意手術(shù)通道；C:完整切除的腫物：D：放置引流管，縫合；E:拆除縫線，見瘢痕位于發(fā)際線內(nèi)

對照組手術(shù)則采用耳前切口入路，按照常規(guī)開放手術(shù)翻瓣后剝離切除腫物。其他步驟及術(shù)后護理與顳部入路內(nèi)窺鏡組的手術(shù)相似。

1.4 臨床資料及術(shù)后評估 兩組患者的基本資料包括腫物直徑、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、引流量、引流時間、術(shù)后并發(fā)癥、病理類型、隨訪時間和腫瘤復(fù)發(fā)情況等均被記錄和分析。每24 h測量1次術(shù)后引流，一旦每24 h引流量<20 mL，則拔除引流管。采用視覺模擬量表(VAS)[2]對術(shù)后疼痛進行評分，并評估患者對瘢痕外觀的滿意度。其中疼痛自評量表總分為10分，0分為無痛感，10分為極度疼痛；外貌滿意度自評總分為10分，0分為不滿意并完全不接受，10分為滿意并完全接受，自評時由患者在獨立空間閱讀文字說明后自行評分。

1.5 樣本采集與檢測 在4個不同的時間點收集外周血和血清：第一個樣本(T0)為麻醉后和手術(shù)開始前(基線)收集。第二(T1)、第三(T3)和第四個樣本(T4)分別在術(shù)后12 h、24 h和72 h收集。用于分析IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、TNF-α、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、糖皮質(zhì)激素、ACTH和生長激素的血清樣本是在4℃下以3 000 r/min離心10 min獲得的。所有樣品均在-80℃下保存。IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β和TNF-α濃度分別采用化學(xué)發(fā)光免疫分析試劑盒(YZB/UK 2496-2011、YZB/UK 3068-2011、YZB/UK 1809-2011、YZB/UK 1812-2011、YZB/UK 2614-2012；Siemens Healthcare Diagnostics Products Limited, Gwynedd, UK)檢測。血清CRP水平通過化學(xué)發(fā)光免疫測定試劑盒(YZB/GEM 4345-2012，Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH, Marburg, Germany)檢測。糖皮質(zhì)激素濃度通過化學(xué)發(fā)光免疫測定試劑盒(YZB/USA 5709-2012, Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Walpole, MA, USA)進行檢測。ACTH和生長激素的濃度通過化學(xué)發(fā)光免疫測定試劑盒(L2KAC2, Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Walpole, MA, USA, and YZB/USA 4219-2012, Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Los Angeles, CA, USA)測定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件(SPSS, Chicago, IL, USA)計算平均值、標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，采用Chi-square檢驗、Mann-Whitney U檢驗和方差分析(ANOVA)進行組別比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本臨床資料、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)及隨訪信息 28例患者被隨機分配到顳部發(fā)際線內(nèi)入路內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)組，而26例患者接受了耳前入路的傳統(tǒng)開放手術(shù)。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、ASA評分、腫瘤直徑、病理類型、引流量、引流時間、術(shù)后疼痛自評和術(shù)后并發(fā)癥均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。顳部入路組切口長度較短(P=0.002)，術(shù)中出血量也顯著少于耳前入路組(P<0.001)。此外，顳部入路組患者對術(shù)后瘢痕的滿意度顯著高于對照組(P=0.016)。見表1。

表1 兩組患者的基本臨床資料、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)及隨訪信息

2.2 兩組在4個時間點各個炎癥因子檢測出的平均值和分布范圍 兩組病例在T0時差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后均出現(xiàn)了IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α和CRP的應(yīng)激性釋放并呈現(xiàn)出有所不同的波動幅度。在T1、T2和T3時，顳部入路內(nèi)窺鏡組的術(shù)后IL-6和CRP都顯著低于耳前入路開放手術(shù)組。在T1、T2時，顳部入路組的IL-10顯著更高，但到了T3時兩組IL-10已差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

通過比較兩組之間糖皮質(zhì)激素、ACTH和生長激素的濃度變化(表2)，我們發(fā)現(xiàn)只有顳部入路組在T1和T2時糖皮質(zhì)激素明顯高于耳前入路組，T3時兩組則已差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組的ACTH或生長激素水平?jīng)]有顯著差異。

表2 各時間點炎癥因子及激素的數(shù)值

2.3 兩組IL-6、IL-10、CRP和糖皮質(zhì)激素水平 顳部入路組明顯低于耳前入路組。而圖2則清楚地展現(xiàn)了這4個指標(biāo)在圍手術(shù)期的變化情況。見表3。

表3 IL-6、IL-10、CRP和糖皮質(zhì)激素在術(shù)后的總體變化情況

3 討論

內(nèi)窺鏡可為術(shù)中提供放大和照明的術(shù)野，一般認(rèn)為使用內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)，如大量的研究表明腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)后炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)激要緩和得多[3-4, 6, 19-22]。然而腮腺區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加上近顏面部對切口入路要求高，使得內(nèi)窺鏡手術(shù)往往面臨更多困難，如手術(shù)操作需要更多的牽拉，甚至某些情況下視覺空間非常狹窄[23]。這些手術(shù)的復(fù)雜操作是否會導(dǎo)致比開放手術(shù)更大的創(chuàng)傷目前鮮有文獻報道。以耳前區(qū)腮腺良性腫瘤的切除為例，傳統(tǒng)的耳前區(qū)切口開放手術(shù)可較輕松地切除腫物，但不可避免地在顏面部留下瘢痕。在顳部發(fā)際線內(nèi)做切口在內(nèi)窺鏡下輔助手術(shù)則可完全避免術(shù)后瘢痕的問題，但因手術(shù)難度增大，是否會導(dǎo)致更大的手術(shù)創(chuàng)傷尚存爭議。手術(shù)創(chuàng)傷可促發(fā)患者應(yīng)激反應(yīng)，引起內(nèi)分泌和代謝的顯著變化[3, 24]。因此，本研究通過對顳部入路內(nèi)窺鏡組和耳前入路開放手術(shù)組患者術(shù)后炎癥因子和免疫因子檢測并對比分析，同時對比兩組術(shù)中術(shù)后各項手術(shù)相關(guān)指標(biāo)來全面評估兩組手術(shù)的創(chuàng)傷程度。

手術(shù)創(chuàng)傷促使全身炎癥反應(yīng)激活，促炎癥和抗炎癥細(xì)胞因子被釋放，IL-6在手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激條件下由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和誘導(dǎo)，是研究最多的細(xì)胞因子，具有促炎和抗炎的能力[3-4, 9]。TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-8是參與創(chuàng)傷和術(shù)后反應(yīng)的主要炎癥細(xì)胞因子，IL-10則是一種抗炎的白細(xì)胞介素，可以減少促炎介質(zhì)的合成[11]。CRP是一種非特異性的急性期蛋白，由肝臟在創(chuàng)傷和感染后產(chǎn)生[4]。此外糖皮質(zhì)激素、ACTH和生長激素也都被認(rèn)為與手術(shù)應(yīng)激相關(guān)[6]。在目前的研究中，內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)和開放手術(shù)在ACTH和生長激素水平方面沒有發(fā)現(xiàn)明顯的差異。Veenhof等[3]認(rèn)為，術(shù)后生長激素水平可能是術(shù)后護理的結(jié)果，而不是結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)方法。因此，內(nèi)窺鏡和開腹手術(shù)可能導(dǎo)致不同水平的糖皮質(zhì)激素的釋放，但不是ACTH或生長激素。但是它們的代謝產(chǎn)物是值得進一步研究的。

注：*P<0.05

本研究發(fā)現(xiàn)顳部入路內(nèi)窺鏡手術(shù)組和耳前入路開放手術(shù)組術(shù)后以IL-6、IL-10、CRP和糖皮質(zhì)激素為代表的炎癥因子和激素均出現(xiàn)了應(yīng)激性地顯著增高，但顳部入路組增高幅度明顯低于耳前入路組，提示顳部入路組的手術(shù)創(chuàng)傷更小。理論上講顳部入路組為了達(dá)到足夠的內(nèi)窺鏡視野，往往需要解剖、切除和牽拉更多的軟組織，可能會對血管和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生更多的刺激。但是耳前區(qū)的腮腺腫物往往體積較小，且位于相對表淺的位置，從顳部切口在內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)并不算太困難。加上內(nèi)窺鏡放大和照明的優(yōu)勢使得手術(shù)變得更加精細(xì)，內(nèi)窺鏡專用的手術(shù)刀也具有更精細(xì)的切割效果。另外不可忽略的是手術(shù)醫(yī)生隨著內(nèi)窺鏡手術(shù)經(jīng)驗的增長和技能的提高，往往可以顯著提高手術(shù)的質(zhì)量。顯然顳部入路切除耳前區(qū)腫物對于有豐富內(nèi)窺鏡經(jīng)驗的醫(yī)生來說是完全可以掌控的。兩組病例的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、引流時間、術(shù)后疼痛及其他術(shù)后并發(fā)癥均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且顳部入路組的術(shù)中出血量更少，這進一步說明了該手術(shù)方式的可預(yù)期性。

對術(shù)后外觀的滿意程度可能是顳部入路內(nèi)窺鏡組最值得注意的好處。該組患者對術(shù)后瘢痕的隱蔽效果滿意度明顯高于耳前入路組。發(fā)際線內(nèi)入路早已被認(rèn)為對良性腮腺腫瘤的切除是可行的，具有良好的術(shù)后外觀、較低的面癱和Frey綜合征發(fā)生率以及保留腮腺的分泌功能等潛在優(yōu)勢[13]。由于內(nèi)窺鏡輔助的發(fā)際線切口被頭發(fā)遮蓋，即使是有瘢痕疙瘩的病例也不易被發(fā)現(xiàn)。耳前切口往往是直視可見，特別對年輕女性患者而言有時是難以接受的[25-26]。

本研究也存在有一些局限性，主要是樣本量較小和隨訪時間有限，這可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)一些偏差。另外，謹(jǐn)慎起見我們尚未對惡性腫瘤病例采用“遠(yuǎn)程切口”的內(nèi)窺鏡手術(shù)，但是隨著技術(shù)經(jīng)驗的成熟，這或許是我們進一步探索的內(nèi)容之一。

綜上所述，我們認(rèn)為對于耳前區(qū)腮腺良性腫瘤，采用顳部發(fā)際線內(nèi)切口入路以內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)可取得比傳統(tǒng)的耳前入路開放手術(shù)更小的手術(shù)創(chuàng)傷，同時由于其瘢痕隱蔽，內(nèi)窺鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先選擇該手術(shù)方法。

利益相關(guān)聲明：所有作者均無利益沖突需要聲明。

作者貢獻說明：鐘江龍醞釀和設(shè)計實驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草論文。王潔琪醞釀和設(shè)計實驗，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)。葉秀華醞釀和設(shè)計實驗，統(tǒng)計分析；獲取研究經(jīng)費。陳偉良分析/解釋數(shù)據(jù)，對論文的知識性內(nèi)容作批評性審閱。王友元指導(dǎo)；支持性貢獻。范松醞釀和設(shè)計實驗，對論文的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費；行政、技術(shù)或材料支持；指導(dǎo)；支持性貢獻。