陳娟，林美珍，丁美祝，胡燕嬌，胡佩欣，李薇薇，楊友友

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院a.泌尿外科/器官移植科；b.護理部；c.肝膽外科/肝移植中心；d.消化內(nèi)分泌科；e.急診科，廣東 廣州 510120）

2018 年，國家頒發(fā)《關(guān)于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》[1]指出，要積極開展辨證施護和中醫(yī)特色?？谱o理，創(chuàng)新中醫(yī)護理服務模式，發(fā)揮中醫(yī)護理在疾病治療、慢病防治、康復促進、健康保健等方面的作用。 2019 年國家出臺了《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的試點工作方案》[2]，要積極應對我國人口老齡化的問題、實施健康中國的重大戰(zhàn)略部署，要增加護理服務的供給。 因此，我院自2019 年開始以醫(yī)院研發(fā)的13 個“中醫(yī)藥健康居家養(yǎng)老服務包”為特色，聯(lián)合康益社區(qū)護理站點，組建“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”服務小組，創(chuàng)新居家中醫(yī)護理服務模式，完善服務流程及標準，為患者實施居家護理服務，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

1.1 服務團隊 我院院長直接管理，護理部、醫(yī)教處、宣傳處、信息處等多個部門統(tǒng)籌，由具有認證資質(zhì)的護士長或?qū)？谱o士擔任組長。 通過全院招募組員，要求具備5 年以上臨床護理工作經(jīng)驗，具備護師及以上職稱， 經(jīng)過互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護理服務崗前培訓并考核合格。共納入符合資質(zhì)的護士309 名，人均工作年限11 年，其中?？谱o士149 人（包括國家級?？谱o士、國際造口治療師、粵港高級專科護士、廣東省各?？谱o士等），分布科室含內(nèi)科、外科、乳腺科、腦病科、骨科、婦科、腎內(nèi)科、肝病科、心血管科、呼吸消化科、神經(jīng)科、心內(nèi)科、血液科、肛腸科等20 多個科室。

1.2 服務項目 以醫(yī)院研發(fā)的13 個 “中醫(yī)藥健康居家養(yǎng)老服務包”為基礎，實施包括壓瘡護理、造瘺口護理、尿管護理、鼻胃管護理、肺功能康復護理、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復護理、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復護理、中風康復護理、腹膜透析護理、吞咽康復護理、生活自理能力訓練、傷口護理、居家中醫(yī)康復護理等服務項目。同時，在健康干預中，融合中醫(yī)護理技術(shù)，包括中醫(yī)體質(zhì)辨識評估、中醫(yī)情志調(diào)護、辨證飲食指導、運動指導、生活起居指導、中醫(yī)外治療法（艾灸、穴位按摩、耳穴壓豆、拔罐、刮痧）等。

1.3 服務對象 半年內(nèi)在廣東省中醫(yī)院有過住院及門診就診記錄患者， 平臺規(guī)定的服務范圍以廣東省中醫(yī)院大德路總院、芳村醫(yī)院、大學城醫(yī)院、二沙島醫(yī)院及各門診部為中心，15 km 以內(nèi)的患者。 排除有嚴重心肺功能、 凝血功能障礙不適合開展護理服務或半年內(nèi)無廣東省中醫(yī)院住院及門診就診記錄的患者。

2 方法

2.1 研發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護理”服務平臺 2019 年5 月，我院與廣州康益醫(yī)療護理站有限公司合作，研發(fā)了“互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護理”服務平臺。 平臺包含患者端（圖1）、護士端（圖2）、客服端（圖3）3 個端口，具備病歷資料采集存儲、服務對象身份認證、服務行為全程留痕可追溯、工作量統(tǒng)計分析、個人隱私和信息安全保護等基本功能，另有協(xié)議簽訂、健康教育、緊急呼救、投訴建議、服務評價等附加功能。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護理”服務平臺患者端

圖2 “互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護理”服務平臺護士端

圖3 “互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護理”服務平臺客服端

2.2 實施中醫(yī)網(wǎng)約護士培訓

2.2.1 理論課程 （1）“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理服務”概述；（2）護士基本素質(zhì)；（3）倫理法規(guī)；（4）護理環(huán)境；（5）物品設備使用；（6）醫(yī)用耗材及醫(yī)療垃圾處置；（7）應急處理/風險防范與安全管理；（8）監(jiān)管；（9）溝通；（10）質(zhì)量控制；（11）收費標準；（12）居家護理安全；（13）中醫(yī)健康教育服務技巧；（14）評判性思維；（15）中醫(yī)護理評估及常用中醫(yī)護理措施：飲食調(diào)護、情志調(diào)護、運動康復、生活起居護理、用藥護理、對癥處理等。（16）互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理服務經(jīng)驗分享。

2.2.2 實踐課程 見表1。

表1 實踐課程

2.2.3 進行考核 考勤100%、小組匯報、理論知識考核、技能操作考核、綜合能力考核（上門個案模擬、實際上門服務次數(shù)）。通過考核才能取得上門服務資格。

2.3 制定風險防范制度 具體包括從業(yè)護士管理規(guī)定、居家護理服務不良事件防范與處置流程、醫(yī)療風險的防范制度、投訴管理制度、醫(yī)療糾紛的處置管理辦法、網(wǎng)絡信息安全及個人隱私安全管理制度、醫(yī)療廢物的處理制度、職業(yè)防護制度、應急預案、上門服務管理等，以保障服務安全。

2.4 實施 本研究納入服務對象為半年內(nèi)在廣東省中醫(yī)院有過住院及門診就診記錄患者。 各科主管護士對每位患者宣教，讓廣大患者知道“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”這項服務，并教會患者登錄廣東省中醫(yī)醫(yī)院網(wǎng)約護士平臺，將此納入到管床護士的工作職責中。門診護士對門診患者發(fā)放宣傳資料，告知相關(guān)服務。平臺接單后, 服務護士電話評估并再次確認訂單和服務內(nèi)容、預約服務時間、地址、時間。 （疫情期間還需落實三必查一詢問制度）。 準備用物,檢查服務包內(nèi)常規(guī)物品是否齊全， 再根據(jù)服務對象服務需求另行準備相應物品耗材；評估表單、同意書、協(xié)議等文書表單。疫情期間準備相關(guān)防疫物品。按居家上門服務儀容儀表要求著裝準備。 出發(fā)前按照訂單的信息精準地定位服務對象的地址， 到達后必須出示雙方的行程碼、 粵康碼、 測量雙方的體溫并核對服務項目。 上門服務的護士對患者進行基礎生命體征監(jiān)測后，按“服務開始”鍵至“服務結(jié)束”鍵，網(wǎng)絡平臺自動進行全程監(jiān)控。 服務內(nèi)容除常規(guī)平臺下單服務項目外，還以居家服務包內(nèi)容為基礎，實施居家中醫(yī)調(diào)護方案，分析患者中醫(yī)體質(zhì)，同時通過中醫(yī)護理評估，“望、聞、問、切”，收集四診資料，進行八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡辨證，根據(jù)四診資料得出辨證分型，對患者進行中醫(yī)情志調(diào)護、辨證飲食指導、運動指導、生活起居指導等， 如患者下單服務項目為中醫(yī)外治療法，則同時根據(jù)下單項目實施。 服務結(jié)束后，詢問患者對服務的意見和建議， 將相關(guān)資料上傳至服務平臺，完成服務。 工作服出門前脫下、鞋套在出門后再脫。 醫(yī)療垃圾分類收集并回收至醫(yī)院處理。

2.5 評價 在參考相關(guān)文獻[3]基礎上自行設計滿意度評價表，調(diào)查患者對居家護理服務的滿意程度。評價表共有7 個條目， 包括護士服務流程、 服務技術(shù)、服務態(tài)度、居家中醫(yī)調(diào)護方案、支付費用及平臺功能等。 主要分為“不滿意”、“一般般”、“還可以”、“滿意”、“很棒”5 項，其中“還可以、滿意、很棒”屬于滿意；同時還可描述個人病情，主要的不適癥狀，可上傳相關(guān)圖片。 服務完成后，患者/家屬在平臺上對服務進行評價， 由互聯(lián)網(wǎng)護理服務中心工作人員于服務完成3 d 內(nèi)查看患者/家屬評價，并電話進行回訪。

3 結(jié)果

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護理”服務患者情況 2019 年11 月—2021 年5 月，已成功開展“互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護理”服務100 例患者（例數(shù)）。年齡（83.22±8.74）歲，男性63 例，女性37 例。 95 例退休，5 例無職業(yè)。 已婚78 例， 未婚1 例， 喪偶21 例。 文化程度中文盲占2%，小學占16%，初中占25%，高中占22%，大學及以上占35%。主要病種為高血壓（占15%）、腫瘤疾?。ㄕ?4%）、腦梗死（占13%）、肺部感染（占9%）、阿爾茨海默病（占9%）、肝硬化（占8%）、冠心?。ㄕ?%）、糖尿?。ㄕ?%）、骨折（占5%）、帕金森（占4%）、骨質(zhì)疏松（占4%）、前列腺增生（占3%）、呼吸衰竭（占2%）。

原有住院/門診費用支付方式中自費16 例，公費15 例，醫(yī)保69 例，居家上門服務均為自費；其中尿管護理29 例；鼻胃管護理16 例；傷口、糖尿病足及壓瘡護理19 例；造瘺口護理6 例；居家中醫(yī)康復（含外治療法）24 例；中風居家康復護理（含外治療法）4 例；肺功能居家康復（含外治療法）2 例。

3.2 患者對“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”服務滿意度的評價 患者在“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”期間無醫(yī)療糾紛和突發(fā)狀況的發(fā)生，患者滿意度高。 見表2。

表2 “互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”服務患者滿意度評價（n=100，例）

4 討論

4.1 “互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”服務對象多數(shù)為慢性病老年患者，中醫(yī)護理技術(shù)能滿足群眾個性化服務需求 本研究結(jié)果顯示, 實施中醫(yī)特色外治技術(shù)的患者共有30 例， 所有患者均接受居家中醫(yī)調(diào)護方案，可見中醫(yī)護理技術(shù)融入互聯(lián)網(wǎng)+護理服務中，有一定社會需求。究其原因：（1）在實施互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理服務前， 我院成立全省首個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究院， 研發(fā)了13 各中醫(yī)藥居家健康養(yǎng)老服務包，同時開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培訓及基本理論、服務模式、服務評估標準和政策制度設計等研究。另外，我院開設全省首個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合門診，開展出院患者的延續(xù)服務，為患者提供居家中醫(yī)康復護理咨詢和方案的制定。其次，我院設立了試點社區(qū)連鎖護理站， 執(zhí)行醫(yī)院門診指定的康復護理方案，同時為患者及家屬照顧者提供健康指導，讓我院出院和門診患者受益， 奠定了良好的社會基礎。（2）本研究納入服務對象為半年內(nèi)在廣東省中醫(yī)院有過住院及門診就診記錄患者， 該患者在我院接受了中醫(yī)特色技術(shù)，取得了臨床效果，而且對我院專科護士信任，因此，出院后愿意繼續(xù)接受中醫(yī)護理技術(shù)來緩解個人臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。隨著健康意識的增強，國家對中醫(yī)藥的宣傳及重視，人們對中醫(yī)的需求越來越迫切[4]，部分出院或者反復住院的患者希望出院繼續(xù)得到專業(yè)的中醫(yī)技術(shù)治療[5]；同時，國家推動多項政策促進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，如《關(guān)于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》[1]指出，要積極開展辨證施護和中醫(yī)特色?？谱o理。 我院實施“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”服務，正是落實國家政策,符合社會需求，滿足群眾個性化服務需求。

4.2 “互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”服務模式傳承精華、守正創(chuàng)新，患者滿意度高 本研究結(jié)果顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”服務模式，患者沒有“不滿意”“一般”選項，對護理工作的滿意度高，與黃靜等[6]研究結(jié)果相似。 究其原因：（1）上門服務護士經(jīng)過崗前培訓并考核合格，且具備5 年以上臨床護理工作經(jīng)驗，護師及以上職稱，大部分為科室中醫(yī)護理骨干，具有豐富的護理經(jīng)驗。 （2）本服務除常規(guī)服務項目外，增加了中醫(yī)護理技術(shù)，如患者下單項目為尿管護理，上門護士除更換管道，實施管道護理及常規(guī)宣教外，同時對患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識， 指導患者或家屬中醫(yī)養(yǎng)生飲食、穴位按摩、經(jīng)絡拍打、生活起居、情志護理等，增強了患者及家屬接受居家護理服務的獲得感。 但評價條目“服務技術(shù)”、“居家中醫(yī)調(diào)護方案”分別有2 例和4 例是選擇“還可以”條目，今后仍需繼續(xù)提高中醫(yī)護理人才隊伍建設。 目前我院臨床以“師帶徒”、中醫(yī)名護學堂培訓、中醫(yī)知識和傳統(tǒng)療法技術(shù)競賽等形式，進一步提高中醫(yī)護理技術(shù)的專業(yè)水平，有利于更多的中醫(yī)護理人才加入到“網(wǎng)約護士”隊伍中來。 今后可實施多學科協(xié)作，利用互聯(lián)網(wǎng)+、5G 技術(shù)等，自動收集四診資料，自動分析診斷系統(tǒng)，傳送相關(guān)中醫(yī)養(yǎng)生保健知識， 提高患者及照顧者自我護理能力，進一步節(jié)省上門護士服務時間，實現(xiàn)同質(zhì)化管理。

本研究結(jié)果顯示，患者滿意度評價“支付費用”條目中有89 例是選擇“還可以”。 究其原因：本研究“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”服務模式運行及支付機制仍處于探索階段，提供的服務項目均為自費項目，雖然受到一些行動不便和出行成本較高的患者青睞， 但對于一部分患者來說，收費認為相對較高。趙玉等研究顯示， 面對較高的上門護理服務費用而又無政府補貼的現(xiàn)實，部分患者對此服務持觀望態(tài)度[7]。 因此，如居家護理服務今后能納入基本醫(yī)療保險， 完善價格政策， 一定程度上可減輕患者的經(jīng)濟負擔， 促進“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”服務的發(fā)展。

5 本研究的不足

本研究的不足之處在于病例數(shù)不足， 因受到新冠疫情影響，我院“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”服務暫停接近一年時間。 今后，有待擴大樣本量，通過多中心隨機對照試驗，分析“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”服務模式對慢性病患者生活質(zhì)量的影響。 目前，“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”服務模式仍處于初始探索階段，還需要不斷完善，提升服務水平及風險保障能力， 打造具有中醫(yī)特色的創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)+護理服務模式。