楊奕婷，彭凌

（浙江樹人學(xué)院 樹蘭國際醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310000）

老年癡呆癥是一種起病隱匿，以認知功能損壞進行性發(fā)展為主要臨床特征的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1]。隨著老年癡呆癥患者認知功能和運動功能逐漸退化， 其日常生活活動能力和生活質(zhì)量嚴重損害，應(yīng)輔以醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理，以降低病死率[2-3]。 目前，國外老年癡呆癥的醫(yī)院專業(yè)機構(gòu)、社區(qū)和居家延續(xù)護理發(fā)展相較國內(nèi)成熟， 有國家層面的政策保障，并落實到醫(yī)院專業(yè)機構(gòu)、社區(qū)和家庭照護中康復(fù)護理中各環(huán)節(jié)，由醫(yī)師、護士、心理治療師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師和社會團體等，根據(jù)患者的功能和預(yù)期目標的認知需求來明確延續(xù)護理內(nèi)容， 以改善老年癡呆癥患者的疾病預(yù)后和日常生活[4]。 我國老年癡呆癥延續(xù)護理中，醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者大多較為獨立，缺乏協(xié)調(diào)聯(lián)動，無法充分發(fā)揮各層次資源效用性。 筆者系統(tǒng)梳理國內(nèi)外老年癡呆癥醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理發(fā)展現(xiàn)狀，提出啟示，以供參考。

1 國外老年癡呆癥醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理發(fā)展現(xiàn)況

1.1 日本 作為世界人口老齡化程度最高的國家之一，日本政府提出“10 年內(nèi)將70～79 歲年齡段癡呆癥發(fā)病延遲1 年、發(fā)病率降低1%”的防治目標，并先后推出適用于老年癡呆癥患者的橙色計劃（2012年）和新橙色計劃（2015 年）[5]。新橙色計劃中從醫(yī)院到社區(qū)再到家庭的綜合照護體系值得借鑒。

1.1.1 社區(qū)-醫(yī)院早預(yù)防診斷，建立早期應(yīng)對體系市町村自治體組織社區(qū)內(nèi)醫(yī)生和護士組成設(shè)立“老年癡呆癥初期集中支持小組”，針對疑似老年癡呆癥患者（如精神行為異常、認知異常），建立檔案并支持其到醫(yī)院進行初期診斷，完善治療。日本有500 余個專門為老年癡呆癥患者設(shè)立的醫(yī)療中心， 與上下級市町村形成全面統(tǒng)一的診療網(wǎng)絡(luò)體系， 實現(xiàn)信息同步化。癡呆癥醫(yī)療中心一般設(shè)立于綜合醫(yī)院、精神病院和老年病?？漆t(yī)院內(nèi)，配有專業(yè)醫(yī)生、心理醫(yī)生、高級專業(yè)護理師，負責(zé)對老年癡呆癥患者疑病確診、定期觀察。如患者出現(xiàn)精神異?；蚣毙圆l(fā)癥，社區(qū)及時轉(zhuǎn)介至醫(yī)療中心進行干預(yù)和治療， 同時承擔(dān)對社區(qū)醫(yī)護人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和患者家庭的生活指導(dǎo)咨詢[6]，并對從業(yè)護理人員進行階段性培訓(xùn)進修。

1.1.2 社區(qū)-家庭專業(yè)團隊制定方案，實現(xiàn)長期照護老年癡呆癥患者出院后進行居家護理。市町村常設(shè)的“癡呆癥早期集中干預(yù)工作組”（社區(qū)綜合支援中心的護理人員、醫(yī)療中心的認知癥專門醫(yī)生、護士和精神保健師）入戶評估患者病情，幫助患者及其家庭制定中長期照護與生活方案。 根據(jù)患者的認知程度， 提供專業(yè)的護理保險服務(wù)和生活援助服務(wù)。 以“非藥物干預(yù)為首選”原則進行康復(fù)和心理指導(dǎo)。 社區(qū)設(shè)立“癡呆癥支持推進員”，負責(zé)轄區(qū)內(nèi)疾病系統(tǒng)信息管理，協(xié)調(diào)醫(yī)院、養(yǎng)老照護院等專業(yè)機構(gòu)、社會團體組織與患者家庭的關(guān)系， 定期了解患者家庭對疾病康復(fù)和生活照護的需求， 并反映到癡呆癥醫(yī)療中心及上級主管部門[6]。 由社區(qū)提供老年癡呆癥患者日間護理場所，設(shè)立社區(qū)“癡呆癥患者集體老人之家”，當(dāng)癡呆癥患者的精神行為及認知狀態(tài)無法適應(yīng)居家生活時建議入住日間護理場所。

1.1.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭專業(yè)團隊與政府行政部門密切聯(lián)絡(luò)，落實居家護理 形成專業(yè)討論小組，由社區(qū)綜合支援中心的護理支援人員（擁有護理福利士資格）、醫(yī)療中心的認知癥從業(yè)醫(yī)護、精神保健福利師以及市政府護理福利科員組成。 小組定期開展老年癡呆癥護理會議（一般2 周1 次），收集患者需求和實施過程中的問題，訪問老年癡呆癥患者家庭，確認患者的疾病狀態(tài)，討論完善延續(xù)護理方案。日本政府同時推出適用于老年癡呆癥患者的照護保險，提供居家照護（如入戶洗浴、傷病護理、康復(fù)訓(xùn)練、健康教育）、社區(qū)照護（日托康復(fù)訓(xùn)練、短期全托照護等）、療養(yǎng)設(shè)施照護等服務(wù)，全面推動老年癡呆癥預(yù)防、醫(yī)療、照護、生活援助等一體化延續(xù)護理服務(wù)體系，鑒于日本的民俗文化和人種結(jié)構(gòu)與我國相近，其醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理模式適合我國借鑒和學(xué)習(xí)。

1.1.4 創(chuàng)建癡呆癥友好社區(qū)， 形成社會支持網(wǎng)絡(luò)完善生活支援服務(wù)軟件， 向老年癡呆癥患者提供家務(wù)、 配餐和購物服務(wù)。 日本政府建立成年監(jiān)護人制度， 由市町村委托有關(guān)監(jiān)護人培訓(xùn)機構(gòu)培養(yǎng)市民監(jiān)護人， 保障患者安心接受醫(yī)療和照護， 防止其受虐待。 民間組織在政府支持下在所有市町村開設(shè)“老年癡呆癥咖啡屋”， 促進患者及其家屬間的交流，充分利用區(qū)域醫(yī)療護理資源，減輕照護負擔(dān)，形成老年癡呆癥患者及其家屬、政府、民間組織、醫(yī)療護理機構(gòu)共同參與的社會支持網(wǎng)絡(luò)[5]。

1.1.5 信息化技術(shù)研發(fā)， 普及推廣老年癡呆癥干預(yù)研究成果 日本政府大力支持機構(gòu)和研究者開展老年癡呆癥預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護理的研究，在全國范圍內(nèi)開展大規(guī)模病例跟蹤調(diào)查， 著重研究糖尿病等風(fēng)險因素與認知退化的相關(guān)性及人腦活動的神經(jīng)回路機制等， 建立老年癡呆癥患者參與藥物的研發(fā)路徑， 開發(fā)機器人技術(shù)的康復(fù)醫(yī)療器械普及康復(fù)活動，利用大數(shù)據(jù)，在社區(qū)建設(shè)社區(qū)老年癡呆癥預(yù)防環(huán)境[7]。

1.2 美國 在美國，老年癡呆癥延續(xù)護理主要以延續(xù)性護理社區(qū)形式長期存在， 同時設(shè)立老年癡呆癥延續(xù)護理專業(yè)機構(gòu)“老年癡呆護理中心”，配合居家延續(xù)護理的成人日托中心和醫(yī)療之家， 為患者提供全面的醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理服務(wù)。 據(jù)調(diào)查顯示，美國老年癡呆癥醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理有效提高了患者的參與度和安全感，降低疾病死亡率，緩解了家庭照護者的心理情緒壓力和負擔(dān)[8]。

1.2.1 構(gòu)建延續(xù)性護理社區(qū) （casualty care research center， CCRC） 延續(xù)性護理社區(qū)是大型復(fù)合型老年宜居友好社區(qū)，設(shè)有“老年癡呆特殊護理單元”[9]，由社區(qū)專業(yè)醫(yī)護團隊提供疾病診療、照護康復(fù)、健康教育等服務(wù)，并由?？谱o士進行24 h 不間斷監(jiān)護照料，強調(diào)患者參與、照護者參與、藥物管理、患者健康教育、健康照護者教育等核心要素，?？谱o士和基層護士根據(jù)延續(xù)護理標準篩選出預(yù)后差的高風(fēng)險人群，以家庭訪視、疾病管理、電話隨訪、健康教育、制定出院計劃、醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)診等方式進行延續(xù)護理干預(yù)， 如患者出現(xiàn)精神行為異常和急性并發(fā)癥則按照標準進行醫(yī)院轉(zhuǎn)診。 延續(xù)性護理社區(qū)中有獨立生活居住點、輔助生活居住點、長期醫(yī)療護理居住點及特殊護理單元幾種不同居住類型，配備餐廳、超市、教堂、圖書館等基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施，滿足老年癡呆患者的不同需求。

1.2.2 設(shè)立老年癡呆癥延續(xù)護理專業(yè)機構(gòu)“老年癡呆護理中心” 為患者提供專業(yè)醫(yī)療護理服務(wù)和全面的生活照料。在養(yǎng)老院設(shè)立“老年癡呆護理單元”，由?？谱o士、營養(yǎng)師、康復(fù)理療師、心理醫(yī)師等組成的專業(yè)醫(yī)療團隊及志愿者為老年癡呆患者提供如監(jiān)督服藥、功能鍛煉、康復(fù)治療、緊急救援的延續(xù)護理服務(wù)。

1.2.3 成立居家延續(xù)護理的成人日托中心和醫(yī)療之家 居家延續(xù)護理的成人日托中心和醫(yī)療之家產(chǎn)業(yè)發(fā)展在美國較為成熟。 成人日托中心和醫(yī)療之家開設(shè)在普通住宅區(qū)內(nèi)，營業(yè)時間每天8～10 h，為老年癡呆患者提供基本生活照護服務(wù)， 同時組織患者參與大腦刺激康復(fù)活動如手工制作、畫畫、唱歌等。 由轄區(qū)上級醫(yī)院監(jiān)管， 醫(yī)療之家的初級保健醫(yī)生與專科護士合作評估患者的情況， 并與患者及其家庭共同商定以患者為中心的延續(xù)護理方案， 制定健康目標、護理計劃和疾病管理措施，進行定期家庭訪視。目前全美有4 600 多家成人日托中心，每天為13 萬名以上老年癡呆患者提供延續(xù)護理服務(wù)[10]。 成人日托中心費用部分可由保險支付。 是一種更為經(jīng)濟型的延續(xù)護理服務(wù)方式。

1.2.4 建立老年癡呆癥社會支持和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺美國成立了如阿爾茨海默病協(xié)會、 阿爾茨海默病基金會、 家庭照顧者聯(lián)盟等眾多老年癡呆相關(guān)社會組織且配備24 h 服務(wù)熱線和網(wǎng)站（www. alz. org），其支持小組分布在各州各社區(qū)，為患者提供照護服務(wù)，促進信息和經(jīng)驗交流[11]。

1.3 英國 英國政府于2009 年發(fā)布了老年癡呆癥國家戰(zhàn)略，將提高對老年癡呆的認知和理解、早期診斷和干預(yù)、 高質(zhì)量照護作為提升服務(wù)水平的3 大關(guān)鍵領(lǐng)域[12]，相應(yīng)提出了應(yīng)對老年癡呆癥的主要目標及其患者和照護者/家人良好生活質(zhì)量評價標準。 其老年癡呆醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理發(fā)展具有影響力。

1.3.1 建立癡呆癥友好社區(qū)， 早篩查診斷 早期從社區(qū)出發(fā)，將癡呆癥篩查列入65 歲以上人口的定期健康檢查項目， 并制定了首個早期篩查提高診斷率的國家標準。 建立癡呆癥友好社區(qū)， 減少非必要住院。 創(chuàng)立“癡呆癥好朋友”活動，營造社會良好氛圍。1.3.2 專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)提供診斷后支持 老年癡呆癥患者確診后， 政府組織專業(yè)團隊為患者及家屬提供診斷后支持服務(wù)項目，如設(shè)立“癡呆癥顧問”相伴患者全程治療和照護，強化同伴支持和學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)。在綜合醫(yī)院和專業(yè)機構(gòu)，進行環(huán)境與設(shè)施改造，構(gòu)建老年癡呆癥友好型場所，政府支持下，公共衛(wèi)生部門和民營企業(yè)和志愿者社會團體共同參與， 引進專業(yè)的心理健康干預(yù)團隊，注重非藥物護理，改善患者的照護體驗。

1.3.3 高質(zhì)量實踐居家延續(xù)護理， 推動平臺和產(chǎn)業(yè)發(fā)展 患者出院后為患者及其照護者提供個性化延續(xù)護理服務(wù)， 并關(guān)注老年癡呆癥患者的中長期照護需求，幫助患者康復(fù)。 加強居家照護服務(wù)、住房需求和照護者支持；委托心理健康專業(yè)團隊，并設(shè)立各層級獎勵和審查機制。同時改善臨終關(guān)懷服務(wù)。英國根據(jù)《臨終關(guān)懷戰(zhàn)略》（End of Life Care Strategy），專門開發(fā)了老年癡呆癥的臨終關(guān)懷路徑， 深化老年癡呆癥研究平臺發(fā)展， 歷年來建立了癡呆癥和神經(jīng)退行性疾病研究網(wǎng)絡(luò)、 癡呆癥信息網(wǎng)絡(luò)平臺等為優(yōu)化老年癡呆癥的治療和護理提供研究基礎(chǔ)[13]。

但也有研究機構(gòu)[14]指出，英國部分醫(yī)院和照護機構(gòu)尚未系統(tǒng)性掌握患者需求， 參與延續(xù)護理人員的專業(yè)能力、培訓(xùn)深度不足。今后政府在提高公眾認識、培訓(xùn)專業(yè)人員、加強老年癡呆癥研究和監(jiān)測、組織健康促進活動等方面應(yīng)進一步推動醫(yī)療和社會照護之間的鏈接，從領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管機制、財政撥款、勞動力配比等角度完善延續(xù)護理服務(wù)。

1.4 荷蘭 荷蘭是全球最早建立起老年長期照護保障制度的國家， 其針對于老年癡呆癥開展的項目主要包括家庭護理、日托服務(wù)、社區(qū)或長期醫(yī)療、護理和社會護理支持等。

1.4.1 家庭全科醫(yī)生早決策， 轉(zhuǎn)介至多學(xué)科記憶診所 在荷蘭等歐洲國家， 老年癡呆癥患者的家庭全科醫(yī)生是第一個聯(lián)絡(luò)人， 他們可以獨立完成癡呆診治臨床決策， 并將疑似癡呆患者轉(zhuǎn)介給專業(yè)的多學(xué)科記憶診所， 為全國范圍內(nèi)的癡呆癥患者協(xié)調(diào)專業(yè)保健服務(wù)。 在病情穩(wěn)定后將轉(zhuǎn)介至正式的癡呆癥護理服務(wù)機構(gòu)，以提供專業(yè)的認知康復(fù)和支持性護理。記憶診所每6 個月會為患者提供定期隨訪， 由一名老年病醫(yī)生和一名護士組成， 護士會評估疾病的進展情況、處理不同癥狀的需要，及家屬心理情況，必要時轉(zhuǎn)介到上級醫(yī)院。

1.4.2 設(shè)立社區(qū)精神健康小組 在社區(qū)層面， 荷蘭在全國范圍內(nèi)為老年癡呆癥患者設(shè)立了社區(qū)精神健康小組，定期評估患者服務(wù)需求，并適時將患者轉(zhuǎn)診到正式護理服務(wù)機構(gòu)。 荷蘭社區(qū)的老年癡呆癥照護主要由非正式照護員提供支持。 非正式照護員是提供老年癡呆癥照護和發(fā)掘其特殊需求的最主要角色，但其知識缺乏和心理負擔(dān)較重，需要配備專業(yè)家庭顧問以更好的滿足患者照護需求。也有專家建議，社區(qū)和居家護理中的非專業(yè)照護人員需定期聯(lián)系上級醫(yī)院專業(yè)護士或社會工作者，形成支持服務(wù)體系?，F(xiàn)階段的全科醫(yī)生也缺乏老年癡呆癥支助服務(wù)的知識，無法為提供持續(xù)性服務(wù)。 目前，歐洲國家記憶診所更偏向醫(yī)療，專業(yè)護理層面的干預(yù)較少，今后應(yīng)在國家政策導(dǎo)向下，增設(shè)病例管理人員、醫(yī)院癡呆癥小組、社區(qū)精神衛(wèi)生護士或公共衛(wèi)生護士，以發(fā)揮最大照護作用[15]。

1.4.3 居家日間照護， 記憶診所定期監(jiān)控照護 當(dāng)患者在家庭的日常生活顯示出不安和疲憊的跡象時， 專門的癡呆癥日間照護項目可供患者家庭申請進入。當(dāng)患者進入到日間照護項目后，協(xié)調(diào)所有服務(wù)的責(zé)任就從認知記憶診所轉(zhuǎn)移到日常照護服務(wù)的負責(zé)者身上， 而認知記憶診所的醫(yī)生則繼續(xù)通過定期會議及隨訪來監(jiān)控照護過程。 認知記憶診所的工作人員和癡呆癥日間項目負責(zé)者每2 個月舉行一次集體會議。但在荷蘭等一些歐洲國家老年癡呆癥醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理過程中，家庭護理因缺少相關(guān)的家庭支持組織，其實現(xiàn)效果有待進一步提高[16]，也存在層級間溝通不暢的情況。 另外社區(qū)保健中心的團隊合作薄弱，與家庭護理服務(wù)的聯(lián)系有限。目前家庭護理轉(zhuǎn)診大部分來自急癥護理醫(yī)院， 而非社區(qū)保健中心。 同時， 家庭護理和社區(qū)服務(wù)往往以任務(wù)為導(dǎo)向，安排嚴格的照護時間，沒有真正實現(xiàn)以人為本，家庭護理服務(wù)的組織并不足以滿足老年癡呆癥患者的需要。 例如，有些患者的穿衣吃飯節(jié)奏較慢，但沒有做到延長家庭照護時間， 成本控制的要求迫使工作人員迅速完成工作， 其家庭延續(xù)護理模式還需要進一步完善。

2 我國老年癡呆癥醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理發(fā)展現(xiàn)況

2.1 專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)鏈接不足，照護機構(gòu)照護質(zhì)量欠佳 受傳統(tǒng)文化影響和經(jīng)濟因素制約， 公眾對老年癡呆癥的認知率和及時就診率不高。 近年來在政策的引導(dǎo)下， 我國綜合性醫(yī)院逐步設(shè)立記憶門診、癡呆門診和專門的癡呆癥診治中心，2019 年，全國范圍內(nèi)患者的1 年內(nèi)就診率從2012 年的32.47%上升到77.43%[17]， 但患者主要因出現(xiàn)記憶減退等癥狀前來就診， 參加體檢或篩查項目就診者僅占10.06%[18]。老年癡呆癥篩查率和復(fù)診率較低，專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)治療主要以藥物干預(yù)為主， 未形成系統(tǒng)性的康復(fù)和服務(wù)管理方案指導(dǎo)[1]，與專業(yè)照護機構(gòu)和下一級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鏈接較少， 無法提供專業(yè)性指導(dǎo)。在養(yǎng)老院等專業(yè)照護機構(gòu)中，護士主要負責(zé)傳統(tǒng)治療輔助工作，缺乏專業(yè)性，較少進行康復(fù)功能鍛煉。老年癡呆患者因其精神行為癥狀較為特殊，容易發(fā)生安全事故，養(yǎng)老護理員一般文化層次較低，缺乏癡呆癥疾病相關(guān)知識和安全護理意識， 照護質(zhì)量欠佳[19]。

2.2 社區(qū)和居家照護專業(yè)人才匱乏，尚未建立跨學(xué)科照護團隊 我國老年癡呆癥患者以居家照護為主要形式。家庭照護員主要由患者家屬和護理員承擔(dān)，普遍存在照護人員患者溝通、 鍛煉自理能力等方面的知識缺乏，由于疾病精神行為癥狀的特殊性，照護人員容易出現(xiàn)負面情緒， 不利于老年癡呆患者的康復(fù)和生活質(zhì)量的提升[11]。 老年癡呆家庭照護者專業(yè)能力不足、長期照護人員心理負擔(dān)沉重，并缺乏社會支持及專業(yè)心理與照護技術(shù)指導(dǎo)。 在部分發(fā)達城市地區(qū)引入由學(xué)生和社區(qū)居民組織的志愿者團體，通過電話或定期上門的形式為老年癡呆癥患者及其家庭提供幫助，除日常關(guān)心溝通、打掃房屋、為患者測量血壓外， 專業(yè)的醫(yī)學(xué)生志愿者群體在公益組織基金資助下還開展疾病篩查及科普宣傳活動， 爭取實現(xiàn)老年癡呆癥“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的目標。 此外，在居家中，專門為老年癡呆癥患者設(shè)計的家庭環(huán)境如家中門鎖、開關(guān)、電器、廚房設(shè)施、家具、衛(wèi)浴設(shè)施較少，需要引起重視。 在老年癡呆癥社區(qū)照護中， 我國大多社區(qū)沒有專門為老年癡呆患者提供延續(xù)護理服務(wù)和照護設(shè)施， 個別發(fā)達城市的少數(shù)社區(qū)設(shè)有老年癡呆日托中心、 心理咨詢中心和老年認知障礙友好社區(qū)， 為老年癡呆癥患者和家庭提供非藥物干預(yù)訓(xùn)練和早期照護服務(wù)， 開展老年癡呆癥健康干預(yù)項目和互動體驗式公益活動， 以延緩和預(yù)防老年癡呆癥病情進展[1]。 但總體來看，提供老年癡呆癥照護服務(wù)的社區(qū)中康復(fù)師、 營養(yǎng)師等專業(yè)人才匱乏，尚未建立跨學(xué)科專業(yè)化延續(xù)護理照護團隊，缺乏統(tǒng)一的服務(wù)標準和評價標準， 無法為老年癡呆患者提供連續(xù)、全面且專業(yè)的照護服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量層次不齊[11]。

2.3 研究開展和平臺建設(shè)逐步發(fā)展，有提升空間為進一步提升現(xiàn)階段我國老年癡呆癥醫(yī)院、社區(qū)、家庭延續(xù)護理照護服務(wù)質(zhì)量， 近年來國內(nèi)學(xué)者積極探索老年癡呆癥醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理研究，有研究者[20]組成由醫(yī)院護士、主治醫(yī)師、?？谱o士、社區(qū)護士及家庭聯(lián)絡(luò)員組成延續(xù)性護理小組，根據(jù)患者病情制訂個體化延續(xù)性護理方案， 采用線下+線上形式實施干預(yù)：每月1 次社區(qū)健康講座；建立微信群每周推送2 次專業(yè)知識； 每周1 次電話隨訪交接患者病情；24 h 健康咨詢熱線為患者提供專業(yè)的答疑解惑，以期延續(xù)護理干預(yù)內(nèi)容改進。 還有研究[21]建立了醫(yī)院-社區(qū)-患者三元聯(lián)動護理平臺，定期延續(xù)護理需求調(diào)查、 延續(xù)護理遠程專家會診和健康教育等功能，改善患者的生活行為狀態(tài)。 另有研究[22]基于奧馬哈系統(tǒng)對老年癡呆出院患者實施延續(xù)護理干預(yù)， 由經(jīng)驗豐富、定期接受專業(yè)培訓(xùn)的老年?？谱o理人員組成延續(xù)護理小組，為老年癡呆出院患者建立電子檔案，評估現(xiàn)存及潛在健康問題， 制定系統(tǒng)化延續(xù)護理方案并指導(dǎo)患者用藥管理、合理飲食，普及疾病惡化危險因素及癥狀表現(xiàn)，做到早期識別和處理。同時了解患者居家環(huán)境，完成環(huán)境改進。為患者制定安全可行的活動計劃，給予心理支持并定期電話隨訪。在研究產(chǎn)業(yè)發(fā)展和資源平臺建設(shè)上， 我國政府一直發(fā)揮主導(dǎo)作用， 在藥物研發(fā)、 病理研究等領(lǐng)域做了不少有益嘗試，但企業(yè)等社會力量介入積極性不高，尚未形成老年癡呆癥產(chǎn)學(xué)研融合發(fā)展的完整布局[7]。 上海市疾病預(yù)防控制中心于2020 年聯(lián)合新型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共同研發(fā)了認知障礙服務(wù)地圖，擴大干預(yù)機構(gòu)納入范圍，并結(jié)合癡呆癥機構(gòu)專題研究成果， 可視化展示各類服務(wù)資源，提高癡呆癥的篩查、診療、康復(fù)、護理[1]。

3 啟示

3.1 完善老年癡呆癥醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理服務(wù)體系建設(shè) 在宏觀政策的指導(dǎo)下， 建成從社區(qū)早期篩查和干預(yù)管理、家庭照護支持、醫(yī)療服務(wù)支撐和機構(gòu)照護保障的全流程延續(xù)護理服務(wù)體系。 參考國外經(jīng)驗，依照科學(xué)診斷標準，建立老年癡呆癥健康信息服務(wù)電子系統(tǒng)，社區(qū)配備專業(yè)醫(yī)護形成“早期集中干預(yù)工作組”入戶篩查評估老年癡呆癥患者病情，成立日托中心。 并發(fā)展轄區(qū)內(nèi)綜合性醫(yī)院老年癡呆癥診治門診和康復(fù)門診， 協(xié)助患者及家屬制定中長期治療與照護方案。 注重機構(gòu)內(nèi)環(huán)境與老年癡呆癥患者的適配性，參考美國綠屋養(yǎng)老護理模式[23]，完善內(nèi)部功能設(shè)施建設(shè)，如增加病房趣味性擺設(shè)、增設(shè)回憶療法記憶認知訓(xùn)練房、電影院、美容美發(fā)屋等，將患者治療、護理與生活有機結(jié)合，全面營造老年癡呆群體舒適生活的人文環(huán)境和促進身體恢復(fù)的專業(yè)化機構(gòu)環(huán)境[11]，同時落實“家庭監(jiān)護員”職責(zé)，定期開展家庭監(jiān)護員和專業(yè)醫(yī)護人員疾病支持培訓(xùn)， 提供心理支持[6]。 定期由上級部門開展質(zhì)量控制與監(jiān)督調(diào)查，確保服務(wù)重量。

3.2 明確老年癡呆癥醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理分層管理內(nèi)容和職責(zé)分工 國內(nèi)外老年癡呆癥醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理管理鮮見綜合評估病情層級和疾病狀態(tài)、 治療依從性及自我管理意識的分層次護理干預(yù)， 不利于提升護理質(zhì)量的同時控制醫(yī)療成本。 如處于早期癡呆患者，其病情雖處于低層級，若存在自我管理意識薄弱、服藥依從性欠佳的情況，有一定預(yù)后風(fēng)險， 需要提高其疾病危險層級。 參考Triangle 慢性疾病分層管理模型，老年癡呆癥醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理可構(gòu)建更為全面的分層分級延續(xù)護理模式[24]，組織架構(gòu)由領(lǐng)導(dǎo)層、管理層和實踐層組成。 領(lǐng)導(dǎo)層和管理層制定老年癡呆癥延續(xù)護理干預(yù)實施指南，制定老年癡呆癥患者需求問卷，同時定期督導(dǎo)實踐層團隊開展干預(yù)。 實踐層是老年癡呆癥多學(xué)科團隊，包括綜合醫(yī)院神經(jīng)?？漆t(yī)生、護士、藥劑師、營養(yǎng)師等；社區(qū)服務(wù)站的?？谱o士、全科醫(yī)生、心理治療師、運動康復(fù)師等。由?？谱o士管理者負責(zé)多學(xué)科團隊工作任務(wù)的統(tǒng)籌安排， 協(xié)調(diào)資源和實現(xiàn)轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)。 醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者的病情、 認知功能、日常生活能力、合并癥、自我管理能力等劃分護理層級（一級重癥、二級中危、三級穩(wěn)定），根據(jù)不同層級的患者需求制定不同頻次和強度的個體化延續(xù)護理方案（用藥依從、認知評估和康復(fù)訓(xùn)練、生活自理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等），當(dāng)患者病情變化等護理層級出現(xiàn)變動，有出具轉(zhuǎn)診決策權(quán)利。社區(qū)醫(yī)生負責(zé)轄區(qū)內(nèi)老年癡呆癥重點人群的篩查和診療工作， 當(dāng)患者病情變化等護理層級出現(xiàn)變動， 有出具轉(zhuǎn)診決策權(quán)利等。 醫(yī)院?？谱o士負責(zé)個案管理、健康指導(dǎo)、病情動態(tài)評估和長期隨訪。 社區(qū)?？谱o士負責(zé)老年癡呆癥管理及隨訪， 收集老年癡呆癥患者需求信息及突發(fā)事件并上報。團隊定期進行會議討論，根據(jù)患者病情和需求完善延續(xù)護理干預(yù)內(nèi)容。 每1～6 個月定期按分層標準再次復(fù)評， 形成老年癡呆癥閉環(huán)評價動態(tài)管理。

3.3 加強老年癡呆癥醫(yī)院-社區(qū)-家庭人員規(guī)劃配置 在人員的配置上， 我國缺少對老年癡呆癥延續(xù)性護理從業(yè)人員的資格認證， 可能導(dǎo)致延續(xù)性護理服務(wù)質(zhì)量參差不齊，患者滿意度低，影響延續(xù)護理發(fā)展。 建議有關(guān)部門建立年癡呆癥醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理服務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格準入機制， 必須由有一定資歷的專家培訓(xùn)考核通過才可上崗， 并形成多學(xué)科團隊協(xié)作，融入專科醫(yī)生、護士、心理學(xué)者、康復(fù)師、營養(yǎng)師、社會工作者和志愿者等。 制定團隊成員服務(wù)標準、分工和質(zhì)量評價標準。提高延續(xù)護理?？迫藛T配置比例，優(yōu)化薪酬及待遇，開展延續(xù)護理?？谱o士教育，以調(diào)動從業(yè)人員積極性。

3.4 大力開展老年癡呆癥醫(yī)院-社區(qū)-家庭科學(xué)研究，提高研究質(zhì)量促進產(chǎn)業(yè)發(fā)展 日本、英國等國家十分重視老年癡呆癥的藥物研發(fā)、 延續(xù)性醫(yī)療護理體系的社會科學(xué)研究和轉(zhuǎn)化應(yīng)用研究， 并逐漸形成具有國家文化和特色的老年癡呆癥未來世界的產(chǎn)業(yè)培育。 我國當(dāng)前延續(xù)護理相關(guān)研究更應(yīng)注重文化多樣性、護理規(guī)范化、干預(yù)標準化，以延續(xù)護理質(zhì)量改進為焦點，通過建立與院校、民營企業(yè)和機構(gòu)、慈善基金組織之間的合作關(guān)系， 引入資金優(yōu)化研究設(shè)計。對于延續(xù)護理團隊人員組成和資質(zhì)、團隊分工和任務(wù)；延續(xù)護理服務(wù)項目、干預(yù)時間頻次；醫(yī)院-社區(qū)-家庭轉(zhuǎn)介標準、負責(zé)機制、主客觀評價指標體系等[25]方面進行深入探究。 并進一步推廣研究成果，融入智慧社區(qū)、未來社區(qū)等先進理念，與更多智能化產(chǎn)業(yè)企業(yè)等社會力量開展合作，真正將研究落地。

3.5 加速信息化延續(xù)護理服務(wù)發(fā)展，建立成熟的老年癡呆癥延續(xù)護理互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)平臺 以互聯(lián)網(wǎng)為載體，為老年癡呆癥患者提供更加便捷、智能和人性化的延續(xù)護理服務(wù)， 尤其在新冠常態(tài)化管理時期更為適用。老年癡呆癥延續(xù)護理互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)平臺需要真正符合患者的健康需求，杜絕形式化。針對信息孤島現(xiàn)象， 今后需要逐步完善形成全國通用的智能化信息系統(tǒng)。在功能方面，平臺可開設(shè)遠程醫(yī)療和風(fēng)險篩查模塊， 患者家屬記錄患者每日日常生活狀態(tài)和認知情況，系統(tǒng)將評估并反饋警告信息，參考國外學(xué)者[26]開發(fā)的便攜式監(jiān)測系統(tǒng)，平臺可添加患者血壓變化、心律失常等結(jié)果判斷，鏈接上級醫(yī)療機構(gòu)和患者子女手機，實現(xiàn)指標監(jiān)測和數(shù)據(jù)的同步更新，及時預(yù)警提示。另可增加面對面在線直播評估問診、認知和肢體康復(fù)、并發(fā)癥?？妻D(zhuǎn)介、隨訪管理等功能模塊[1]，融入心理支持、法律援助、向護理小蜜提問等功能， 形成一套與入戶隨訪醫(yī)護人員精密配合的信息化隨訪程序，實施標準化干預(yù)護理。另可推廣平臺衍生的家用康復(fù)可穿戴設(shè)備， 應(yīng)用語音識別和自然語言處理功能，扮演虛擬家庭護士，在發(fā)揮疾病護理康復(fù)作用、強化言語認知功能訓(xùn)練的同時，提升對老年患者的關(guān)懷和交互設(shè)計，減少老人孤獨感。