毛欣楠，徐林燕，趙磊，許麗娟

（麗水學院醫(yī)學院，浙江 麗水 323000）

衰弱是指經(jīng)歷應激事件后機體穩(wěn)態(tài)無法及時恢復， 多個生理系統(tǒng)衰退使機體易損性增加、 儲能減少，從而導致跌倒、精神錯亂、殘疾、死亡等不良結局的風險增加[1]。 研究顯示，我國65～69 歲住院老年患者衰弱發(fā)生率為14.8%，85 歲以上衰弱發(fā)生率高達69.2%[2]。 隨著老齡化進程加快，老年住院衰弱患者的比例將進一步提高[3]。 早期篩查住院老年患者的衰弱風險有助于優(yōu)化治療策略，改善患者預后，降低不良結局的發(fā)生率?！秮喬珔^(qū)老年衰弱管理臨床實踐指南》 中明確指出使用有效的衰弱篩查工具的重要性[4]。目前，衰弱評估工具種類多，包括Fried 衰弱表型、Rockwood 衰弱指數(shù)、FRAIL 量表、格羅寧根衰弱指標、臨床衰弱量表等[5]。 但這些工具均需要手動評估，存在評估耗時長、成本高等問題，而且目前仍缺乏一個全球公認的能預測不良結局的量表。 醫(yī)院衰弱風險評分（Hospital Frailty Risk Score，HFRS）不僅是住院延長率和死亡率等不良結局的有力預測評估工具，而且具有系統(tǒng)化、低成本、評估者之間偏差少等優(yōu)勢[6]，已被逐漸應用于臨床。 筆者對醫(yī)院衰弱風險評分在老年住院患者不良結局預測的應用現(xiàn)狀進行綜述， 以期為護理人員使用醫(yī)院衰弱風險評分提供參考，減少老年人不良結局，降低醫(yī)療成本。

1 醫(yī)院衰弱風險評分的概述

1.1 醫(yī)院衰弱風險評分的發(fā)展 醫(yī)院衰弱風險評分是Gilbert 等[6]于2018 年在英國國家衛(wèi)生服務體系內(nèi)對100 多萬75 歲及以上的患者進行驗證后開發(fā)而成。 該工具基于109 個國際疾病分類第十版（ICD-10）診斷編碼系統(tǒng)[7]，起初用于評估75 歲以上老年住院患者的衰弱狀況， 后續(xù)研究將適用年齡延伸到65 歲以上住院老年人，現(xiàn)已在北美、歐洲和大洋洲發(fā)達國家的1 400 多萬人群中得到驗證[8]。醫(yī)院衰弱風險評分的評估結果和預測效能與衰弱評估量表Fried 表型和Rockwood 量表[9]高度一致，與Rockwood衰弱指數(shù)一致性較好， 表明醫(yī)院衰弱風險評分具有較好的可靠性， 是一種良好的臨床衰弱評估自動化工具[10-11]。

1.2 醫(yī)院衰弱風險評分的評估方式 醫(yī)院衰弱風險評分的評估結果是基于患者住院時診斷所得。109個ICD-10 日常使用診斷代碼分別對應的衰弱風險值，例如：ICD 代碼F00（阿爾茨海默?。┖蚏50（不明原因發(fā)熱）被賦值為最高分（7.1 分）和最低分（0.1分）。 當老年人入院后，醫(yī)院衰弱風險評分將通過醫(yī)療電子系統(tǒng)自動匹配被診斷的疾病所對應的編碼及賦分，加權評分后形成該患者的衰弱評分值，最高分可達173.2 分。 衰弱風險程度分3 級：評分在0～5 分為低度衰弱風險，≥5～15 分為中度衰弱風險，＞15分為高度衰弱風險，隨著衰弱風險程度增高，老年住院患者30 d 死亡率、住院延長率、總住院費用越高[6]。醫(yī)院衰弱風險評分可自動編碼計算， 減輕了手工評分的負擔，又因其使用常規(guī)的醫(yī)院數(shù)據(jù)，許多國家/地區(qū)已采用編碼診斷（ICD-10）的國際規(guī)范，因此，具有較大的通用性。此外，護理人員無需任何額外的培訓或成本就能迅速識別有衰弱風險的患者， 并根據(jù)不同衰弱程度的患者，改變衰弱風險因素，給予精準護理[12]，將患者衰弱風險和相關的社會經(jīng)濟負擔降到最低限度，改善患者預后。

1.3 醫(yī)院衰弱風險評分在住院老年患者中的應用目前，醫(yī)院衰弱風險評分已在英國、瑞士、加拿大、冰島、西班牙、澳大利亞、美國、法國、德國、土耳其、日本等國家的部分醫(yī)院數(shù)據(jù)庫進行驗證[6，12-22]，并且有效預測了患腦血管、心血管、肺炎、院內(nèi)心臟驟停等疾病及進行全髖關節(jié)和膝關節(jié)置換、髖部骨折、脊柱病變、 顱咽管瘤切除的老年患者術后的不良結局[12，23-27]。其中，在老年外科患者中應用最廣，獨立預測效能中等，而對于預測ICU 老年患者的不良結局仍存在爭議[28]。

2 醫(yī)院衰弱風險評分在老年住院患者不良結局預測中的應用

2.1 預測死亡率 目前，醫(yī)院衰弱風險評分研究中較多關注老年住院患者30 d 和90 d 死亡率， 較少關注遠期死亡率。 Eckart 等[14]使用醫(yī)院衰弱風險評分對4 957 例75 歲以上手術患者進行研究，結果顯示低、中、高衰弱組入院后30 d 死亡率分別為7.1%、16.2%、25.2%，預測效能中等，去除混雜因素（年齡、性別和評分中未包括的共?。?后， 結果仍然穩(wěn)健。Aitken 等[29]對9 752 例75 歲以上曾進行血管手術的病例研究顯示，與低衰弱風險組相比，高衰弱風險組患者術后30 d 死亡率和2 年死亡率更高。表明該工具可以作為手術患者死亡率的獨立預測工具。 如果將醫(yī)院衰弱風險評分加入到年齡、性別、共病評分、社會經(jīng)濟地位、 既往住院和血管手術類型的預測模型中，可以提高2 年死亡率的預測效能，為手術老年患者提供更佳的預后鑒別[16]。 當醫(yī)院衰弱風險評分與美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分類的模型聯(lián)合預測時， 更是進一步提高了術后老年患者30 d 死亡率的預測準確度[18]。 而且在與電子衰弱指數(shù)比較研究也發(fā)現(xiàn)[30]，盡管2 種工具的預測效能差異小， 但醫(yī)院衰弱風險評分在預測死亡或再入院等事件的時間方面具有更高的準確性，推廣方面具備更大的通用性。臨床實際應用過程中，又因為兩個工具的相關性較低，則可以將2 種工具聯(lián)合使用，增強預測準確性。 但是對75歲以上的ICU 患者研究卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院衰弱風險評分結果與30 d 死亡率不存在獨立關聯(lián)，可能與ICU 的高齡患者多患心力衰竭、 慢性阻塞性肺疾病或腎功能衰竭等可能危及生命的合并癥，這些疾病在ICD-10 編碼系統(tǒng)中的權重相對較低[28]，因此，對這類人群的衰弱狀態(tài)評估需要考慮聯(lián)合臨床疾病狀況綜合評估。綜上所述，醫(yī)院衰弱風險評分對老年住院患者的短期死亡率有預測作用， 但對遠期預后的預測效能仍有待更多的研究進行驗證。

2.2 預測住院延長率 醫(yī)院衰弱風險評分能預測老年患者的住院延長率， 大部分學者已經(jīng)在因不同疾病急診入院的患者中得到驗證。 McAlister 等[15]在加拿大對2004—2010 年因急診住院的75 歲及以上患者進行驗證，醫(yī)院衰弱風險評分結果與不良結局、住院時間延長相關，預測效能AUC 為0.71。 Ushida等[31]對3 396 例急診入院的COPD 急性加重患者研究中也發(fā)現(xiàn)， 高衰弱風險老年住院患者的住院延長率明顯高于低衰弱風險組，與查爾森合并指數(shù)相較，醫(yī)院衰弱風險評分預測住院時間延長的能力略高，具有中等預測效能。對2017 年法國大都會743 家醫(yī)院急診入院的75 歲或以上的患者研究進一步證實了，醫(yī)院衰弱風險評分對住院延長率的效能，研究同樣發(fā)現(xiàn)，低、中、高衰弱風險患者的住院時間延長率分別為18.0%、36.0%和43.8%[20]。 Harun 等[32]的研究也得到相似的結果，通過分析因急性心肌梗死、心衰或肺炎急診的785 127 例老年患者信息， 將醫(yī)院衰弱風險評分添加到傳統(tǒng)基于共病風險調(diào)整模型中后，發(fā)現(xiàn)住院延長率隨著醫(yī)院衰弱風險評分的增加而增加，評分＜5 的患者中，急性心肌梗死、心力衰竭和肺炎患者的長期住院率分別為2.6%，1.8%和2.4%，但評分＞15 的患者中長期住院率分別為19.5%、13.0%和16.2%。 目前對于術后患者住院率的預測情況，Hannah 等[33]研究也進行了探索，通過回顧了11 754 例選擇性脊柱手術的患者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院衰弱風險評分對老年衰弱患者住院時間預測效能較好，與低衰弱風險患者相比， 中度衰弱風險患者需要在ICU 停留的比率顯著增高（31.3% VS 7.4%）。 醫(yī)院衰弱評分對術后患者住院時間的預測需要未來研究在不同疾病中進一步驗證。

2.3 術后不良事件 衰弱狀態(tài)可能增加術后并發(fā)癥的風險，影響術后生活[34]。 醫(yī)院衰弱風險評分對術后不良事件有一定的預測作用， 隨著衰弱程度的加重，術后不良事件發(fā)生率顯著增加。 Shimizu 等[21]對361 925 例65 歲以上老年髖部骨折患者的研究顯示，醫(yī)院衰弱風險評分與術后并發(fā)癥（壓瘡、肺炎、吞咽困難、譫妄）的發(fā)生率直接相關，高衰弱風險患者術后發(fā)生肺炎的可能性（7.3%）高于低衰弱風險患者（1.6%）。Meyer 等[12]對8 250 例初次全髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術的老年患者展開研究也顯示， 與低衰弱風險患者相比， 有中度或高度衰弱風險的患者再次手術的比率較高，高衰弱風險患者的再入院、手術并發(fā)癥、 內(nèi)部并發(fā)癥和Clavien-Dindo IV 并發(fā)癥的發(fā)生率比低衰弱風險組患者高2～13 倍。 因此，護理人員作為術后并發(fā)癥識別和管理的重要人員， 早期通過醫(yī)院衰弱風險評分精準篩查出衰弱風險人群， 預見性護理，提前給予個性化的措施，以減少術后不良事件發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

2.4 醫(yī)療成本 醫(yī)療成本的增加與衰弱風險等級增加相關[35]。 Kwok 等[19]運用醫(yī)院衰弱風險評分對美國11 626 400 例心力衰竭老年患者的回顧性隊列研究表明， 高衰弱風險組的住院費用是低衰弱風險組的兩倍多。 Ramai 等[36]在2014 年美國全國住院患者樣本的醫(yī)療成本和利用項目研究發(fā)現(xiàn)， 肝癌衰弱患者的住院總費用中位數(shù)（40 875 美元）高于非衰弱患者（31 667 美元）。 對老年外科手術患者的總費用預測更為明顯，Hannah 等[33]在研究中證實，高衰弱老年患者的住院時間越長， 其脊柱手術的平均費用就越高。 高衰弱風險患者的手術費用（80 410 美元）幾乎是低衰弱風險患者（16 187 美元）的5 倍。醫(yī)院衰弱風險評分可以作為預測老年住院患者醫(yī)療成本的工具， 護理人員通過醫(yī)院衰弱風險評分識別衰弱群體， 為患者量身定制護理措施能降低醫(yī)療住院總費用。

3 展望

3.1 在國內(nèi)引入醫(yī)院衰弱風險評分 目前，醫(yī)院衰弱風險評分多于歐美國家的醫(yī)療機構進行應用與驗證，日本有學者[21]也證明了其良好的可行性。 隨著我國老齡化加重，老年衰弱問題日益突出，醫(yī)療機構將面臨應對衰弱的挑戰(zhàn)， 而衰弱可以通過干預延緩發(fā)展甚至逆轉(zhuǎn)回到正常狀態(tài)[37]。 因此，早期識別衰弱實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、 早診斷、 早治療可以減少老年患者死亡率、住院率等不良結局的發(fā)生，還能降低醫(yī)療成本。在國內(nèi)大部分醫(yī)院均采用編碼診斷（ICD-10）的國際規(guī)范，為醫(yī)院衰弱風險評分提供了應用條件，因此將其引入國內(nèi)， 在老年住院患者中檢驗其效度與可行性。 由于衰弱的復雜性，不僅受疾病因素影響、還與衰老的生理學以及患者的社會心理狀態(tài)有關，因此在使用醫(yī)院衰弱風險評分評估患者衰弱時， 能納入患者的臨床基礎數(shù)據(jù)或聯(lián)合其他衰弱工具， 可以增強其預測效能， 能為護理人員更準確的找到衰弱風險群體，給予最接近個體化的護理。

3.2 拓寬醫(yī)院衰弱風險評分的適用人群范圍 目前，醫(yī)院衰弱風險評分主要針對65 歲以上的老年住院患者， 也有研究對50 歲以上的手術患者入院后30 d 死亡率預測進行探索，結果表明預測結果是良好（AUC=0.75）[38]。因此，延伸醫(yī)院衰弱風險評估使用的年齡范圍有利于擴大醫(yī)院衰弱評估面， 甚至可以為中年住院患者預后和護理提供依據(jù)。在我國，將年齡達到60 歲以上的稱為老年人，比國外研究人群年齡偏小，因此使用該工具時需要驗證對60 歲以上老年人的衰弱評估效果以及預測效能。

3.3 醫(yī)院衰弱風險評分的局限性 首先，衰弱是一個動態(tài)變化的過程， 醫(yī)院衰弱風險評分僅基于入院時的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)或之前住院時的數(shù)據(jù)， 在住院期間和出院后的衰弱情況難以做到實時評估。其次，由于醫(yī)院衰弱風險評分依賴ICD-10 代碼與醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，部分醫(yī)院未采用ICD-10 診斷編碼，將限制其使用， 加上不同國家間對疾病的診斷差異或者編碼的錯誤或變化均可能會導致錯誤分類，影響評估結果。最后，編碼不能反映疾病的嚴重程度，只能顯示疾病的種類，一定程度上也會影響對衰弱的評估。