孫遠(yuǎn)潔 石晶 劉陽 鄒林 趙春艷

北京市通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心免疫預(yù)防科，北京 101100

麻疹是一種急性呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)。在我國麻疹疫苗廣泛使用前，麻疹年發(fā)病率可達(dá)（1 000～5 000）/10 萬，通過開展麻疹疫苗接種，發(fā)病率已大幅度下降，至2012年全國報(bào)告發(fā)病率已低于1/10萬。但自2013年起麻疹疫情出現(xiàn)回升，消除麻疹仍面臨挑戰(zhàn)[1]。本文通過分析2013—2021年北京市通州區(qū)麻疹病例流行病學(xué)特征和實(shí)驗(yàn)室診斷情況，了解通州區(qū)麻疹流行特征，為制定麻疹防控策略提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

麻疹病例數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中的麻疹監(jiān)測專病系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)發(fā)病日期為2013—2021年、現(xiàn)住址為北京市通州區(qū)的麻疹監(jiān)測病例信息。人口數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)，戶籍人口數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計(jì)局。

二、研究方法

麻疹監(jiān)測工作方案參見 《北京市麻疹監(jiān)測方案》《北京市麻疹風(fēng)疹聯(lián)合監(jiān)測方案》。

1.麻疹監(jiān)測病例

發(fā)熱、出疹，伴咳嗽、卡他性鼻炎、結(jié)膜炎、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛癥狀之一者，或傳染病責(zé)任疫情報(bào)告人懷疑為麻疹或風(fēng)疹的病例。

2.實(shí)驗(yàn)室確診麻疹病例

符合以下條件之一的為實(shí)驗(yàn)室確診麻疹病例（簡稱麻疹病例）：（1） 血樣本檢測麻疹I(lǐng)gM 抗體陽性者；（2） 病原學(xué)樣本檢測麻疹病毒核酸陽性或分離到麻疹病毒者；（3）恢復(fù)期血清麻疹I(lǐng)gG 抗體滴度比急性期有≥4 倍升高，或急性期抗體陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)者。

3.樣本采集

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)麻疹監(jiān)測病例時(shí)，負(fù)責(zé)采集第1 份血液樣本，即出疹后28 d 內(nèi)靜脈血2～3 mL，并于24 h 內(nèi)送到麻疹風(fēng)疹網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室檢測。出疹后3 d內(nèi)采集的血液樣本檢測麻疹、風(fēng)疹I(lǐng)gM 抗體均為陰性，且未明確診斷為其他疾病者，病例現(xiàn)住址所轄的區(qū)疾控中心應(yīng)在出疹后4～28 d 采集第2 份血液樣本。病例現(xiàn)住址所轄的區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)采集其病原學(xué)樣本。

三、麻疹實(shí)驗(yàn)室檢測

采用ELISA 法檢測麻疹血清IgM 抗體；采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR（RT-PCR）方法檢測麻疹病毒核酸，所有檢測均由北京市相關(guān)麻疹風(fēng)疹網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室[2]完成。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性流行病學(xué)方法分析2013—2021年麻疹監(jiān)測病例數(shù)據(jù)。使用Excel 2016 和SPSS 26 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)分析不同組別麻疹病例的特征。Fisher 確切概率法分析不同年份發(fā)病率的差異。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、麻疹監(jiān)測總體情況

2013—2021年通州區(qū)共報(bào)告麻疹監(jiān)測病例887 例，24 h 報(bào)告及時(shí)率為100.00%，24 h 流行病學(xué)調(diào)查率為100.00%，麻疹實(shí)驗(yàn)室確診病例371 例，風(fēng)疹105 例，排除麻疹風(fēng)疹411 例，麻疹年均發(fā)病率3.14/10 萬，年均麻疹風(fēng)疹排除率3.12/10 萬，暴發(fā)疫情14 起，詳見表1。2021年共報(bào)告5 例麻疹監(jiān)測病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測診斷，均排除為其他疾病，故2021年無麻疹實(shí)驗(yàn)室確診病例。

二、流行病學(xué)特征

1.時(shí)間特征

表1可見，2013—2020年通州區(qū)麻疹發(fā)病率逐漸下降，2014年麻疹發(fā)病率達(dá)到高峰；2015年起發(fā)病率開始下降。麻疹發(fā)病高峰集中在3—5月份（69.00%，256/371），呈季節(jié)性。2017—2021年隨著麻疹發(fā)病數(shù)減少，季節(jié)性特征逐漸減少，見圖1。

圖1 2013—2020年北京市通州區(qū)麻疹各月發(fā)病情況

表1 2013—2021年通州區(qū)麻疹病例報(bào)告情況

2.人群特征

所有病例中，男性229 例，女性142 例，性別比為1.61∶1，男性發(fā)病率為3.96/10 萬，女性發(fā)病率為2.57/10 萬，不同性別麻疹發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.72，P＜0.001）；2013—2020年不同性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（確切概率法，P=0.630）。本市與外省戶籍病例比例為1∶1.77（195/346），本市戶籍發(fā)病率3.22/10 萬，外省戶籍發(fā)病率5.54/10萬，不同戶籍麻疹發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=37.32，P＜0.001），2013—2020年不同戶籍構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（確切概率法，P=0.475），詳見表2。

表2 2013—2020年通州區(qū)麻疹病例報(bào)告情況

2013—2020年371 例麻疹病例中，年齡（24.73±14.78） 歲，范圍2月齡～56 歲。年齡分布以25～34歲、35～44 歲為主，占比分別35.04%（130/371）和18.87%（70/371）。＜8月齡的麻疹病例占比自2013年起逐漸減少，至2017年占比為0；35 歲以上麻疹病例占比逐漸增多，見圖2。

圖2 2013—2020年北京市通州區(qū)麻疹病例年齡分布

2013—2020年371 例麻疹病例中，職業(yè)主要集中在家務(wù)待業(yè)和離退人員、散居兒童、干部職員中，占比分別為23.45%（87/371）、21.56%（80/371）和21.29%（79/371）。職業(yè)為學(xué)生和幼托、農(nóng)民工的麻疹病例占比自2013年起逐漸減少，至2017年占比為0；公共服務(wù)類、干部職員、家政家務(wù)離退人群占比逐漸增多，見圖3。在87 例家政家務(wù)離退人員中，18例15～＜25 歲、31 例25～＜35 歲，27 例35～＜45 歲，11例≥45 歲；在80 例散居兒童中，41 例＜8月齡，39 例8月齡～＜15歲。

圖3 2013—2020年北京市通州區(qū)麻疹病例職業(yè)分布

3.免疫史

2013—2020年麻疹病例的含麻疹疫苗免疫史分布中，0 劑次或免疫史不詳者占77.63%（288/371），1 劑次占14.82%（55/371），＞1 劑次占7.55%（28/371）。本市戶籍中，0 劑次或免疫史不詳者共98 例、1 劑次23 例、＞1 劑次17 例；外省戶籍依次為190 例、32例和11 例，不同戶籍免疫史構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.37，P=0.015）。

三、麻疹實(shí)驗(yàn)室檢測

采集371 例麻疹病例的第1 份血液樣本，85.98%（319/371）為出疹后3 d 內(nèi)采集，麻疹I(lǐng)gM 抗體陽性212 份（57.14%）。共采集353 份病原學(xué)樣本，97.73%（345/353）為報(bào)告后1 d 內(nèi)采集，麻疹核酸陽性率為92.07%（325/353）。IgM 抗體陽性且核酸陽性174例，IgM 抗體陽性且核酸陰性22 例，IgM 抗體陰性且核酸陽性151 例，IgM 抗體陰性且核酸陰性6 例，不同檢測方法陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.54，P=0.011）。

討論

2005年WHO 西太平洋區(qū)域提出2012年消除麻疹的目標(biāo)，2012年WHO 在《全球疫苗行動(dòng)計(jì)劃：2012—2020》 中提出至2020年消除麻疹的全球疫苗行動(dòng)計(jì)劃[3]。我國對(duì)此積極響應(yīng)，并不斷提出新的措施和要求。在實(shí)現(xiàn)消除麻疹過程中，有效、及時(shí)的麻疹監(jiān)測對(duì)于評(píng)價(jià)麻疹消除策略的有效性具有重要意義，同時(shí)充分利用監(jiān)測數(shù)據(jù)可以更好地引導(dǎo)消除麻疹行動(dòng)。

一、通州區(qū)麻疹發(fā)病特征有變化

2010年通州區(qū)開展麻疹強(qiáng)化免疫工作以來，麻疹發(fā)病率大幅下降[4]，本研究顯示，2013年發(fā)病率略有上升，2014年出現(xiàn)峰值，但仍低于2010年前的發(fā)病高峰，這與北京市發(fā)病情況[5]基本一致。本研究中男性發(fā)病率高于女性，麻疹每年的發(fā)病高峰期存在明顯的季節(jié)性分布，與部分研究結(jié)果一致[6-7]。通州區(qū)麻疹病例的人群結(jié)構(gòu)出現(xiàn)一定變化：15 歲以下兒童病例的比例相對(duì)減少，15～35 歲的比例相對(duì)增加；職業(yè)為農(nóng)民工的病例比例減少，職業(yè)為干部職員、家政家務(wù)離退休人員、公共服務(wù)類的病例比例相對(duì)增加。通州區(qū)每年開展流動(dòng)兒童強(qiáng)化免疫工作、外來務(wù)工人員麻疹疫苗接種工作以及外地進(jìn)京大一新生的麻疹疫苗接種，有利于增強(qiáng)流動(dòng)人群的麻疹抗體水平，進(jìn)而減少感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，現(xiàn)階段由于人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變、疫苗接種、麻疹患病率降低等因素，麻疹病例的年齡分布出現(xiàn)改變，以成年病例為主，這種變化也會(huì)引起人群職業(yè)分類的變化[8]。

二、建議考慮增加成人麻疹疫苗免疫接種

許多研究已證實(shí)，麻疹疫苗接種對(duì)于消除麻疹具有重要作用[9]。本研究中，77.63%（288/371）的病例無含麻疹疫苗免疫史或免疫史不詳，主要分布在外省戶籍和成年人群中。有研究發(fā)現(xiàn)，23.86%的15 歲以上病例有麻疹疫苗免疫史，可能由于接種時(shí)間較長而引起的麻疹抗體水平下降[10]。Porter 和Goldfarb[11]認(rèn)為無明確麻疹免疫史的個(gè)人至少需接種2 劑次麻疹腮腺炎風(fēng)疹聯(lián)合疫苗，高等學(xué)院的學(xué)生如有免疫史可加強(qiáng)1 劑次麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹聯(lián)合疫苗。美國CDC 認(rèn)為非高危的成年人至少有1 劑次明確的麻疹免疫史作為有麻疹免疫力的標(biāo)準(zhǔn)[12]。現(xiàn)階段北京麻疹疫苗的免疫政策主要覆蓋14 歲以下兒童，因此，可考慮推行成年人麻疹免疫政策。

三、提高病原學(xué)樣本采集率

現(xiàn)階段麻疹的實(shí)驗(yàn)室檢測方法主要是血清IgM抗體檢測和病原學(xué)核酸檢測。對(duì)于多數(shù)患者，麻疹I(lǐng)gM 抗體水平在出疹3 d 內(nèi)較低，往往需要在出疹后4～28 d 再次進(jìn)行血清IgM 抗體檢測[13-14]。在出疹14 d 內(nèi)，可從患者的呼吸道樣本或尿液樣本中檢測到麻疹病毒RNA；在病程后期，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此建議早期采集病原學(xué)樣本以確保較高靈敏度，RT-PCR 是首選的檢測方法[15]。在本次研究中核酸檢測陽性率高于IgM 抗體檢測。2013—2020年85.98%（319/371）的病例在出疹后3 d 內(nèi)到醫(yī)院就診，97.73%（345/353） 的病例在病例報(bào)告1 d 內(nèi)采集病原學(xué)樣本，考慮在麻疹發(fā)病早期核酸陽性率高于IgM抗體檢測[16]，因此在現(xiàn)行監(jiān)測方案下，提高病原學(xué)樣本采樣率對(duì)麻疹病例的及時(shí)確診具有重要作用。

四、結(jié)語

近年來，通州區(qū)居民對(duì)呼吸道疾病的防護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，麻疹發(fā)病率進(jìn)一步降低，接近消除麻疹水平。但麻疹病毒傳播性強(qiáng)，且通州區(qū)作為北京城市副中心，人口密度高、流動(dòng)性大，由于全球麻疹病毒仍持續(xù)存在，通州區(qū)麻疹疫情將持續(xù)存在一定時(shí)間。因此應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)麻疹監(jiān)測，不斷提高麻疹疫苗接種率，并實(shí)時(shí)根據(jù)麻疹疫情變化調(diào)整麻疹免疫策略。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明孫遠(yuǎn)潔：直接參與、文章撰寫、數(shù)據(jù)分析；石晶、劉陽：直接參與、病例現(xiàn)場調(diào)查；鄒林：實(shí)驗(yàn)室檢測； 趙春艷：直接參與、工作支持