文/蘇宇欣（北京朝陽糖尿病醫(yī)院股份有限公司）

改革開放使民營醫(yī)院獲得了長足的發(fā)展，目前民營醫(yī)院的數(shù)量占全國醫(yī)院數(shù)量的63.8%，但是民營醫(yī)院提供的床位數(shù)和診療人次卻不到總量的三分之一。加強對民營醫(yī)院的管理，提升民營醫(yī)院的信用和服務(wù)能力成為需要盡快解決的問題。

全國民營醫(yī)院協(xié)會現(xiàn)已開展通過對民營醫(yī)院進行信用和能力評價的“雙評”活動，引導(dǎo)民營醫(yī)院以市場為核心，以風(fēng)險為導(dǎo)向，加強內(nèi)部控制體系建設(shè)，提升民營醫(yī)院的信用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使民營醫(yī)院不斷健康地發(fā)展壯大。

一、風(fēng)險導(dǎo)向下民營醫(yī)院內(nèi)部控制面臨的核心問題

（一）缺乏健全的內(nèi)控建設(shè)機制，基本職責(zé)不明確

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷改革與推進的背景下，民營醫(yī)院需要建立完善的內(nèi)控機制，控制來自醫(yī)院外部和內(nèi)部的各種風(fēng)險，實現(xiàn)民營醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展目標。部分民營醫(yī)院還存在人情大于制度、各種規(guī)章制度形同虛設(shè)、缺乏健全管理體系、核心工作職責(zé)不明確等問題。有的民營醫(yī)院雖然建立了內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負責(zé)做好內(nèi)部控制的工作。但就實際情況來看，沒有牽頭部門，內(nèi)控小組的負責(zé)人都存在身兼數(shù)職的情況，自己既當(dāng)裁判員又當(dāng)運動員。無法遵循崗位制衡性原則，存在內(nèi)部監(jiān)督與評價工作缺位的情況，沒有真正建立民營醫(yī)院防范風(fēng)險的長效機制。

（二）信息溝通和監(jiān)督不到位

從信息溝通層面來看，有效的內(nèi)部信息溝通，能確保內(nèi)控管理的實效性，還能建立配套的信息溝通機制。通過及時更新民營醫(yī)院的財務(wù)信息化系統(tǒng)、財務(wù)軟件，能切實提升溝通的有效性。使財務(wù)管理的端口前移，財務(wù)管理由事后管理，轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c事前決策、事中控制、事后記錄報告的全流程管理。但就當(dāng)前實際情況進行分析，大多數(shù)民營醫(yī)院沒有認識到合理利用先進的財務(wù)信息共享軟件的重要性，許多信息資源也傾向于醫(yī)療軟件使用方面，忽視開發(fā)適配的財務(wù)軟件。長此以往，導(dǎo)致民營醫(yī)院出現(xiàn)財務(wù)運行系統(tǒng)分析不及時的情況，財務(wù)部門也無法對其他部門進行控制。此外，民營醫(yī)院受規(guī)模、體制等原因的限制，不會像公立醫(yī)院一樣設(shè)立獨立審計部門有效開展對醫(yī)院各科室進行業(yè)績考核，這也會在一定情況下弱化審計監(jiān)督工作的實際效用。

（三）收支項目繁雜，成本分攤不合理

從相關(guān)制度的規(guī)定了解到，民營醫(yī)院在歸類核算內(nèi)容以前，要確保診療活動收支成本核算到位，還要明確支出耗費情況，做好成本計算對象費用界限劃分的工作。在構(gòu)建業(yè)務(wù)成本的基礎(chǔ)上，還需要以醫(yī)療設(shè)備耗費、行政耗費、技術(shù)耗費等做好歸集分攤的工作，還需要分析實際成本動因。采用這種方式，能有效開展對醫(yī)院各科室進行業(yè)績考核，還可以開展科學(xué)化成本管理工作。由此得知，在民營醫(yī)院的經(jīng)營成本中，間接成本是最關(guān)鍵的構(gòu)成內(nèi)容[2]。如果分攤?cè)狈侠硇?，則會對醫(yī)院內(nèi)控質(zhì)量產(chǎn)生影響，直接影響各科室和職工個人的業(yè)績評價的準確性，甚至?xí)l(fā)一系列的財務(wù)風(fēng)險問題、經(jīng)營風(fēng)險問題。因此，民營醫(yī)院需要以真實的財務(wù)數(shù)據(jù)為支撐，科學(xué)精準的核算臨床及醫(yī)技各科室收入、成本、費用，不斷細分服務(wù)類型，確保收入核算的合理性，以減少醫(yī)療資源及物資消耗為目標，建立科學(xué)的物資領(lǐng)用制度和費用攤銷比例，建立以制度管人的理念，優(yōu)化符合民營醫(yī)院自身特點的內(nèi)控管理體系。科學(xué)評價民營醫(yī)院臨床及醫(yī)技各科室的績效并制定合理的激勵政策，是促進醫(yī)院健康展的有效途徑。

二、風(fēng)險導(dǎo)向下民營醫(yī)院的內(nèi)部控制思路

（一）加強控制活動管理力度

第一，民營醫(yī)院需要增強會計系統(tǒng)控制力度[3]。做好會計基礎(chǔ)工作，規(guī)范財務(wù)活動的流程、認真審核原始憑證真實性、落實記賬憑證的準確性、合規(guī)性，確保財務(wù)報表能真實反映出財務(wù)狀況和經(jīng)營成果。落實會計人員的崗位責(zé)任制，確保不相容崗位相分離的內(nèi)控制衡機制，實行關(guān)鍵崗位如出納、倉庫管理員輪崗制度，強制休假制度，提高參考價值較高的信息與數(shù)據(jù)質(zhì)量。第二，確保授權(quán)審批落實到位，對于重大事項應(yīng)實行聯(lián)簽制度，分析內(nèi)控要求，開展各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動，只有經(jīng)過適當(dāng)授權(quán)與審批，才能避免內(nèi)部員工工作存在隨意性，才能保證醫(yī)院的物流、票據(jù)流和資金流得到有效的監(jiān)管和控制。民營醫(yī)院管理人員沒有做好交易活動的把控工作，進而出現(xiàn)了基本職責(zé)分離的情況。針對民營醫(yī)院不經(jīng)常產(chǎn)生的經(jīng)濟活動，由于沒有相應(yīng)的參考標準，相關(guān)負責(zé)人需要反饋給領(lǐng)導(dǎo)者，經(jīng)過授權(quán)才能處理。在授權(quán)審批環(huán)節(jié)中，要了解授權(quán)的基本目標、員工權(quán)限等，并做好監(jiān)督工作。

（二）加強醫(yī)院收支業(yè)務(wù)控制，防范應(yīng)收賬款風(fēng)險

1.重點加強醫(yī)療收入業(yè)務(wù)控制

醫(yī)療收入是民營醫(yī)院資金來源的主要渠道，對于具有國家醫(yī)保定點醫(yī)院資格的民營醫(yī)院來說，實現(xiàn)醫(yī)療收入過程同時也是對享受國家基本醫(yī)療保險的患者落實醫(yī)保政策的過程，在這一過程中，不僅要防范財務(wù)風(fēng)險，也要防范醫(yī)保政策執(zhí)行不到位的風(fēng)險，民營醫(yī)院應(yīng)該以防范風(fēng)險為導(dǎo)向，對收費處和住院處的工作人員落實明確的崗位責(zé)任制和嚴格的獎懲制度。業(yè)務(wù)操作流程要清晰明了，便于新職工迅速上崗操作，收費處和住院處的工作人員實行定期輪崗制度，保證每個人都熟悉門診和住院業(yè)務(wù)流程，防范人員流動的風(fēng)險。所以，在民營醫(yī)院醫(yī)療費用收付款及結(jié)算業(yè)務(wù)方面，應(yīng)以醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（以下簡稱HIS系統(tǒng)）為支撐，規(guī)范各種單據(jù)聯(lián)次傳遞規(guī)則和印鑒使用規(guī)則，確保資金流和票據(jù)流一致，形成金額和票據(jù)相互印證的機制。每日要匯總每個收費人員的收費情況，財務(wù)部應(yīng)編制收費日報表，現(xiàn)金收入要即時送存銀行，做到日清日結(jié)，需要出臺配套的管理細則，還需要明確收費程序。患者則要根據(jù)收費單進行繳費，收費處人員需要核實單據(jù)，確保開出的收費單項目無誤，才能收取患者繳納的費用，還要為患者提供相應(yīng)的收費依據(jù)。收費處將費用交給財務(wù)部門，經(jīng)過財務(wù)人員審核才能入賬。要想規(guī)避程序出錯，民營醫(yī)院還要做好收支業(yè)務(wù)控制工作，做好每日對賬的工作，并落實月結(jié)算制度。若民營醫(yī)院住院患者拖欠治療費用，則可以制作欠費卡，利用收費管理系統(tǒng)定期收費，并盡快核實患者繳費情況，整合分析財務(wù)收款數(shù)據(jù)。

2.注重支出業(yè)務(wù)控制

民營醫(yī)院的支出主要分為人員福利支出和商品服務(wù)支出兩大類，應(yīng)根據(jù)這兩類支出的不同特點采取不同的控制措施，(1)人員福利支出的控制措施，醫(yī)院是知識密集型的單位，醫(yī)生和護士的業(yè)務(wù)水平?jīng)Q定著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，民營醫(yī)院沒有公立醫(yī)院吸引人才的優(yōu)勢，為了穩(wěn)定醫(yī)護隊伍，科學(xué)的績效評價體系和合理的工資、獎金的分配制度是關(guān)鍵，隨著國家財稅制度的改革不斷深入，稅收監(jiān)管力度的加大，社保入稅政策的執(zhí)行，人員福利支出有明顯的剛性特征，民營醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)營發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營目標，對人員福利支出在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上進行年度總額控制，每月根據(jù)業(yè)務(wù)量和利潤的變化進行微調(diào)。醫(yī)護人員的個人收入應(yīng)進行績效評價并與患者的滿意度、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等財務(wù)指標和非財務(wù)指標掛鉤，從而引領(lǐng)職工個人的發(fā)展目標與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略相契合。（2）商品和服務(wù)支出的控制，在商品和服務(wù)支出項目中，藥品成本和耗材成本大概能占到整個支出中的40%，而且這部分支出是剛性的，是沒有利潤的。民營醫(yī)院應(yīng)對藥品及耗材費用的結(jié)算等大額資金的支付建立嚴格的核算和審批手續(xù)，財務(wù)部應(yīng)根據(jù)合同賬期合理安排資金的支付，還需要出臺相應(yīng)的管理細則，明確實際管理標準。在此基礎(chǔ)上，進行人員的合理安排，確保資金支出的各個環(huán)節(jié)安全。此外，還需要梳理醫(yī)院的報銷流程，對核算歸檔工作進行把控。從醫(yī)院資金支出層面來看，要充分了解預(yù)算額度支取資金。民營醫(yī)院科室與部門要使用資金，則需要向管理層提出申請，財務(wù)部門結(jié)合資金預(yù)算情況做好審批工作，報送院長審核簽字才能支取資金。要想保證民營醫(yī)院資金得到科學(xué)化的利用，就應(yīng)當(dāng)建設(shè)配套財務(wù)核算制度，將財務(wù)風(fēng)險防控的作用發(fā)揮到最大化。醫(yī)院內(nèi)部審計部門要不定期地開展財務(wù)報表核查工作，盡早發(fā)現(xiàn)存在的動因，還能及時找到相關(guān)負責(zé)人。對于支取大額資金來說，要經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)簽字。在民營醫(yī)院財務(wù)部門與銀行形成良好協(xié)作局面的同時，設(shè)置收款條件與取款標準，進而提高相應(yīng)的資金保障。

（三）加強醫(yī)院資產(chǎn)內(nèi)部控制，規(guī)避資產(chǎn)流失風(fēng)險

1.加強藥品管理控制

藥品是醫(yī)院重要的流動資產(chǎn)，藥品管理不僅專業(yè)性強，而且藥品的質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量，藥品具有劑型多、在不同的存放地點核算單位不一致的特點，比如在住院藥房藥品會核算到它的最小單位片、支、粒等，藥品的效期管理也是重要的管理內(nèi)容之一。民營醫(yī)院執(zhí)行制度的剛性不足，容易出現(xiàn)藥品在進銷存管理不到位的問題?；诖?，民營醫(yī)院要從財務(wù)管理角度建立藥品進銷存管理制度，從藥品購進到藥品發(fā)出到患者手中全流程管理，對藥庫、門診藥房和住院藥房都要有相應(yīng)的藥品管理制度，藥品采購人員、倉庫管理人員、發(fā)藥人員不相容崗位相分離，落實崗位責(zé)任制，要建立對價值高的藥品每日盤點制度，其他藥品定期盤點制度。在HIS系統(tǒng)中建立效期預(yù)警機制，物流和票據(jù)流要一致，每日門診藥品收入與門診藥房藥品發(fā)出的金額要進行核對 ，出現(xiàn)差異要及時查找原因，會計核算在“庫存物資——藥品”科目中增加“發(fā)出藥品”三級明細科目。每日根據(jù)門診藥品收入記入該科目的借方，待月底結(jié)轉(zhuǎn)門診藥品成本時記入該科目的貸方。對于住院藥房發(fā)出藥品與患者出院結(jié)賬財務(wù)和住院藥品收入及結(jié)轉(zhuǎn)成本會存在一個時間差，每日住院病房給在院患者發(fā)藥金額可以記入該明細科目“發(fā)出藥品”科目借方，待月底結(jié)轉(zhuǎn)出院患者藥品成本時可以記入發(fā)出藥品“貸方”，該科目的余額反映的是在院患者占用的藥品金額。藥品采購人員還需要做好藥品存儲環(huán)節(jié)的管控工作，安排專人進行檢查，定期開展盤點嚴查工作，及時檢查存在的異常部分，并且需要及時反饋給主管部門，安排醫(yī)院責(zé)任人盡快處理。在實際藥品出庫的環(huán)節(jié)中，庫房管理人員要嚴格把關(guān)、工作到位，并結(jié)合出庫單核實的藥品數(shù)量、出庫的種類，還需要及時反饋給財務(wù)部門，進而為核算工作提供相應(yīng)參考依據(jù)。

2.加強醫(yī)療設(shè)備控制

對于民營醫(yī)院的實際資產(chǎn)來說，醫(yī)療設(shè)備購置的資產(chǎn)消耗比較多，自然是資產(chǎn)管理的關(guān)鍵構(gòu)成部分。在民營醫(yī)院的資產(chǎn)管理工作中，做好資產(chǎn)減值處理工作、運行維護工作具有一定的現(xiàn)實意義，也是引發(fā)風(fēng)險問題的基本動因。醫(yī)療設(shè)備運行維護風(fēng)險主要體現(xiàn)在以下幾個方面：醫(yī)療設(shè)備使用效率不高、使用方式不當(dāng)導(dǎo)致?lián)p壞風(fēng)險。因此，民營醫(yī)院需要出臺資產(chǎn)設(shè)備的維護制度與使用制度，還需要保護精密、價值較高的儀器與設(shè)備，安排專門人員進行管理，落實保管責(zé)任人制度。通過建設(shè)醫(yī)療設(shè)備使用檔案，確保設(shè)備監(jiān)督運行到位，持續(xù)優(yōu)化內(nèi)部管理系統(tǒng)，還需要做好資產(chǎn)統(tǒng)計分析工作，開展動態(tài)化資產(chǎn)管理工作。若醫(yī)療器械產(chǎn)生故障，則需要經(jīng)過醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準后維修，并且將維修費用反饋給財務(wù)部門，做好審批工作。在完成了維修工作以后，編制資金支出明細表，還要反饋給上級部門存檔。

（四）加強醫(yī)院投融資控制，防范決策失誤風(fēng)險

1.強化籌資活動控制

民營醫(yī)院的籌資活動，屬于導(dǎo)致負債性風(fēng)險問題發(fā)生的核心環(huán)節(jié)。若民營醫(yī)院采用激進的籌資方案，或是擴大經(jīng)營規(guī)模，則會使得醫(yī)院實際償債水平降低，面臨較大還款壓力，甚至威脅醫(yī)院資金運行。民營醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強籌資活動把控力度，在開展融資活動以前，評估醫(yī)院償還債務(wù)性資本金能力，還需要形成良好的風(fēng)險防范意識。民營醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮財務(wù)杠桿效應(yīng)，利用商業(yè)信用、銀行貸款等方式，提升綜合資本盈利水平。

2.注重投資活動控制

民營醫(yī)院缺乏健全的投資決策機制，各項投資活動的可行性論證也不全面，導(dǎo)致民營醫(yī)院出現(xiàn)投資項目開展盲目的情況，甚至引發(fā)投資決策失誤風(fēng)險，帶來較高的經(jīng)濟損失。醫(yī)院為了避免投資決策失誤，就需要開展投資過程全過程監(jiān)督工作，還要落實投資決策集體審計責(zé)任制，并對投資決策程序進行梳理與控制。在醫(yī)院建設(shè)大型固定投資決策、基本建設(shè)項目以前，開展投資項目可行性研究的工作，并組織更多專業(yè)人才開展項目投資測算工作。其中基本的測算目標就是存在的風(fēng)險因素、貨幣的時效價值等，還需要編制投資預(yù)測報告。與此同時，組織相關(guān)責(zé)任人、相關(guān)部門進行集體決策研究，并分析基礎(chǔ)建設(shè)項目、固定資產(chǎn)購置情況，了解實際效益。在固定資產(chǎn)投入運行階段，財務(wù)人員也需要對投資效益進行追蹤分析。

（五）提高信息溝通和監(jiān)督水平

第一，民營醫(yī)院要進行專門軟件利用與開發(fā)，并結(jié)合醫(yī)院的實際內(nèi)部采購情況、資源消耗情況、庫存實際情況，完成財務(wù)軟件購置的工作，進而將財務(wù)軟件的控制作用發(fā)揮出來，提升內(nèi)部供應(yīng)鏈管理、消耗管理水平。第二，增強民營醫(yī)院的信息分析能力，上級主管部門要對醫(yī)院運行情況進行分析，并充分了解醫(yī)院運行階段產(chǎn)生的成本與消耗情況，為醫(yī)療運行成本提供相應(yīng)的參考依據(jù)。第三，梳理貫徹監(jiān)督管理體系，民營醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展專門審計部門設(shè)置工作，并對財務(wù)運行情況進行監(jiān)督，確保監(jiān)督管理工作到位。若民營醫(yī)院無法設(shè)置獨立內(nèi)審部門，則需要謹慎選擇中介機構(gòu)，將外部監(jiān)督的作用發(fā)揮到最大化。同時，真正從開展醫(yī)療設(shè)備購置審計層面、財務(wù)收支審計層面，逐漸轉(zhuǎn)向管理審計，并及時洞察運營結(jié)算可能存在的風(fēng)險漏洞，提升風(fēng)險控制的針對性，逐步完善與優(yōu)化內(nèi)控體系，達到良好的內(nèi)控效果。

三、結(jié)束語

民營醫(yī)院做好內(nèi)部控制工作，是做好內(nèi)控管理工作、提升實際運營效率的關(guān)鍵手段。在內(nèi)部控制工作的開展階段，醫(yī)院需要以財務(wù)風(fēng)險把控為基本導(dǎo)向，還需要注重風(fēng)險關(guān)鍵點的把控。從防范應(yīng)收賬款風(fēng)險問題、資產(chǎn)流失風(fēng)險問題、資金風(fēng)險問題等角度入手，確保預(yù)算控制工作到位，提出相應(yīng)的收支業(yè)務(wù)把控方案，注重資金管理、投融資管理工作，進而有效提升內(nèi)控管理質(zhì)量。與此同時，還需要利用全面預(yù)算管理手段，搭建風(fēng)險評估體系，做好物資鏈條管理工作，及時進行風(fēng)險預(yù)警，盡早提出防控方案，對應(yīng)收款項與成本費用支出進行把控，以此推動民營醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。