文/楊春琴（南京邦德中醫(yī)醫(yī)院）

2009年我國(guó)新醫(yī)改序幕正式拉開(kāi)，國(guó)務(wù)院發(fā)布《衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，對(duì)醫(yī)療改革提出了新的要求。2016年，政府取消藥品加成，隨后又推行醫(yī)療耗材零加成的政策，給民營(yíng)醫(yī)院營(yíng)業(yè)收入造成了巨大影響。為了促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院健康發(fā)展，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)多項(xiàng)政策與指導(dǎo)文件，營(yíng)造了良好的政策環(huán)境，也加劇了醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)了多元競(jìng)爭(zhēng)格局的形成。新醫(yī)改政策對(duì)民營(yíng)醫(yī)院藥品收入及醫(yī)療耗材收入的約束，再加上市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)，讓民營(yíng)醫(yī)院面臨著巨大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一特殊性質(zhì)，決定了民營(yíng)醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理中既要關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益，又要重視社會(huì)效益。如何在新醫(yī)改政策引導(dǎo)下，通過(guò)科學(xué)的管理降低成本，提高資金的有效運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)識(shí)別與防控，維持并提升經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益，成為當(dāng)前民營(yíng)醫(yī)院亟須解決的問(wèn)題。

一、民營(yíng)醫(yī)院全面預(yù)算管理特點(diǎn)

民營(yíng)醫(yī)院全面預(yù)算管理具有戰(zhàn)略性、系統(tǒng)性和全過(guò)程性的特點(diǎn)。從時(shí)間上看，民營(yíng)醫(yī)院根據(jù)當(dāng)前內(nèi)外環(huán)境變化對(duì)自身戰(zhàn)略發(fā)展作出統(tǒng)籌規(guī)劃，制定戰(zhàn)略目標(biāo)。

基于此，計(jì)劃安排醫(yī)院未來(lái)一定時(shí)間內(nèi)的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)。從空間上看，民營(yíng)醫(yī)院圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)設(shè)計(jì)預(yù)算目標(biāo)，按照各部門、科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)將其細(xì)化至崗位，細(xì)分到具體數(shù)據(jù)與時(shí)間。全面預(yù)算管理并不是在各部門、科室獨(dú)立運(yùn)行，而是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工程，涉及財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、資金、成本、患者服務(wù)等多個(gè)方面，涵蓋思想環(huán)境、制度體系、組織架構(gòu)、管理信息化、人才培養(yǎng)等多項(xiàng)管理內(nèi)容，需要各部門、各科室的共同參與。站在業(yè)務(wù)的角度看，全面預(yù)算模式下從經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的發(fā)生到結(jié)束，民營(yíng)醫(yī)院實(shí)施全過(guò)程監(jiān)督，關(guān)注事前、事中和事后不同階段的成本、資金管控[1]。

二、民營(yíng)醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的主要問(wèn)題

（一）預(yù)算意識(shí)欠缺

1.業(yè)務(wù)部門預(yù)算認(rèn)知較為片面

南京邦德中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱邦德中醫(yī)）全面預(yù)算管理實(shí)施初期，由于預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)匱乏，編制預(yù)算以財(cái)務(wù)部門為主。在此影響下，業(yè)務(wù)部門中的許多人員對(duì)全面預(yù)算的認(rèn)知呈現(xiàn)出片面化的特點(diǎn)，具體表現(xiàn)為將全面預(yù)算定義為財(cái)務(wù)部門的工作。因此，管理實(shí)踐中業(yè)務(wù)部門的全面預(yù)算參與度較低。

2.各科室對(duì)成本預(yù)算管控不重視

邦德中醫(yī)設(shè)有中醫(yī)肝腸科、中醫(yī)腫瘤科、中醫(yī)骨科、中醫(yī)外科、中醫(yī)康復(fù)科、中醫(yī)婦科等多個(gè)科室，并建立了五大診療中心。在長(zhǎng)期的經(jīng)營(yíng)管理中，各科室始終關(guān)注硬件設(shè)備的更新以及臨床診療技術(shù)的提升，對(duì)成本預(yù)算管控并不重視，也不明確自身的預(yù)算管理責(zé)任，影響了全面預(yù)算管理工作的深入推進(jìn)。

（二）預(yù)算編制不合理

1.編制依據(jù)科學(xué)性不足

預(yù)算編制是全面預(yù)算管理的開(kāi)端，對(duì)編制依據(jù)的選取直接影響編制質(zhì)量。邦德中醫(yī)在預(yù)算編制過(guò)程中，并沒(méi)有以醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)計(jì)劃、當(dāng)前經(jīng)營(yíng)管理情況作為編制依據(jù)，也沒(méi)有考慮到市場(chǎng)環(huán)境變化對(duì)預(yù)算的影響，僅是參考?xì)v史預(yù)算數(shù)據(jù)、憑借往期預(yù)算經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行編制，造成編制依據(jù)不具有科學(xué)性[2]。

2.編制程序不完善

邦德醫(yī)院預(yù)算編制程序并不完善，僅是“自上而下”的，決策管理層直接指定預(yù)算編制方案并下放預(yù)算任務(wù)，各科室、部門被動(dòng)接受。而且，由于醫(yī)院內(nèi)部并未建立橫縱聯(lián)合的信息溝通機(jī)制，醫(yī)院各部門、科室間的橫向溝通以及上下層間的縱向溝通不暢，各部門、科室及各管理層級(jí)并未真正參與到預(yù)算編制中，降低了預(yù)算編制的合理性與可操作性，也影響了后續(xù)預(yù)算目標(biāo)完成度的提升。

編制方法與預(yù)算目標(biāo)及指標(biāo)體系設(shè)計(jì)是編制程序中的重要內(nèi)容，從當(dāng)前邦德中醫(yī)預(yù)算編制情況來(lái)看，存在編制方法不當(dāng)、預(yù)算目標(biāo)及指標(biāo)設(shè)計(jì)不完善的問(wèn)題。

（1）編制方法選擇不當(dāng)

各部門、科室的業(yè)務(wù)范圍不一，預(yù)算內(nèi)容有明顯差異，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取針對(duì)性、差異化的預(yù)算編制方法。但是，具體編制實(shí)踐中對(duì)于預(yù)算編制方法的選擇并不適當(dāng)，僅采用單一增量法進(jìn)行編制，將上一預(yù)算期內(nèi)的預(yù)算數(shù)據(jù)作為參考，按一定比例上下調(diào)整后得出預(yù)算數(shù)據(jù)[3]。這樣的編制方法，既沒(méi)有對(duì)醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境中存在的預(yù)算動(dòng)因進(jìn)行充分考慮，又遏制了編制方案合理性與可操作性的提升。

（2）預(yù)算目標(biāo)及指標(biāo)體系設(shè)計(jì)有待加強(qiáng)

預(yù)算目標(biāo)的設(shè)計(jì)需要醫(yī)院平衡好長(zhǎng)期戰(zhàn)略發(fā)展與短期經(jīng)營(yíng)管理間的關(guān)系，而預(yù)算指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)需要醫(yī)院認(rèn)識(shí)到非財(cái)務(wù)因素的影響，增加非財(cái)務(wù)指標(biāo)占比。然而，邦德中醫(yī)預(yù)算目標(biāo)的設(shè)計(jì)僅考慮到了短期的經(jīng)營(yíng)管理，并未與醫(yī)院長(zhǎng)期的戰(zhàn)略規(guī)劃進(jìn)行深度融合，預(yù)算指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)表現(xiàn)出了明顯的財(cái)務(wù)傾向性，非財(cái)務(wù)指標(biāo)占比較少，導(dǎo)致預(yù)算管理在達(dá)成戰(zhàn)略目標(biāo)與經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、促進(jìn)績(jī)效考核等方面的功能難以實(shí)現(xiàn)。整體來(lái)看，邦德醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)及指標(biāo)設(shè)計(jì)還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

（三）預(yù)算執(zhí)行不到位

1.預(yù)算下達(dá)不力

預(yù)算下達(dá)不力是全面預(yù)算執(zhí)行中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)之一，極有可能造成執(zhí)行、考核無(wú)據(jù)可依。受預(yù)算目標(biāo)與指標(biāo)體系設(shè)計(jì)不足的影響，再加上各科室的預(yù)算參與度不高，邦德中醫(yī)全面預(yù)算管理中預(yù)算下達(dá)不力的問(wèn)題較為嚴(yán)重，業(yè)務(wù)部門及各科室并不清楚自身的預(yù)算管理責(zé)任與任務(wù)。

2.全流程執(zhí)行控制機(jī)制欠缺

全流程執(zhí)行控制機(jī)制的建立，有利于增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行效果，做到執(zhí)行偏差問(wèn)題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。邦德中醫(yī)全流程控制機(jī)制欠缺主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是事前沒(méi)有針對(duì)各部門、科室制定具體的預(yù)算執(zhí)行計(jì)劃，而是直接由財(cái)務(wù)部門開(kāi)展預(yù)算執(zhí)行工作；二是事中缺少對(duì)執(zhí)行過(guò)程的有效監(jiān)督，沒(méi)有設(shè)置專門的監(jiān)督崗位承擔(dān)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督工作；三是事后預(yù)算執(zhí)行與分析機(jī)制尚未完全形成，缺乏對(duì)執(zhí)行重大偏差深層次原因的分析。

三、民營(yíng)醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理的措施與建議

（一）滲透全面預(yù)算管理理念，促進(jìn)全員參與

1.改善業(yè)務(wù)部門對(duì)預(yù)算管理的片面認(rèn)知

民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將全面預(yù)算管理內(nèi)容列入業(yè)務(wù)集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃中，采取線上視頻學(xué)習(xí)、線下授課加分組討論等形式針對(duì)業(yè)務(wù)部門開(kāi)展全面預(yù)算管理相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)，改善業(yè)務(wù)部門對(duì)預(yù)算管理的片面認(rèn)知，糾正相關(guān)人員“預(yù)算是財(cái)務(wù)部門的工作”這一錯(cuò)誤認(rèn)知，建立其參與預(yù)算管理的意識(shí)。在日常的經(jīng)營(yíng)管理中，民營(yíng)醫(yī)院可給予業(yè)務(wù)部門預(yù)算參與的機(jī)會(huì)，引導(dǎo)相關(guān)人員應(yīng)用財(cái)務(wù)管理知識(shí)解決業(yè)務(wù)中的預(yù)算超支問(wèn)題，從而對(duì)業(yè)務(wù)人員產(chǎn)生潛移默化的影響，使其將預(yù)算理念根植于心。

2.各科室樹(shù)立成本效益意識(shí)，做好成本預(yù)算管控工作

成本預(yù)算在全面預(yù)算中屬于業(yè)務(wù)預(yù)算，關(guān)系到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的提升。民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療技術(shù)提升與成本預(yù)算管理相結(jié)合、經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益并重的原則，向各科室進(jìn)行成本預(yù)算管理的宣傳教育，幫助各科室人員樹(shù)立成本效益意識(shí)，同時(shí)宣傳醫(yī)院特有的成本管理理念，使各科室人員明確科室內(nèi)部成本控制與醫(yī)院總體效益提升是相互聯(lián)系的，形成降本增效的思想態(tài)度，進(jìn)一步做好成本預(yù)算管控工作，并參與到全面預(yù)算管理中來(lái)。

（二）優(yōu)化預(yù)算編制，增強(qiáng)編制合理性

1.科學(xué)確定編制依據(jù)

醫(yī)院預(yù)算并非一成不變，而是受醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境變化的影響發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。

外部受市場(chǎng)、行業(yè)、經(jīng)濟(jì)及政策等因素影響，內(nèi)部受醫(yī)院戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)計(jì)劃、管理制度等因素影響。民營(yíng)醫(yī)院在預(yù)算編制過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)充分考慮內(nèi)外環(huán)境中存在的預(yù)算動(dòng)因，基于此科學(xué)確定編制依據(jù)，而不是單純參考?xì)v史預(yù)算數(shù)據(jù)、憑借往期預(yù)算經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行編制。

2.完善編制程序

相對(duì)健全的預(yù)算編制程序是“兩上兩下”式的。醫(yī)院決策層下發(fā)預(yù)算編制通知，執(zhí)行層各部門、科室選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)算方法編制預(yù)算草案，交于管理層、決策層進(jìn)行層級(jí)審核、評(píng)議，形成最終的預(yù)算方案；決策層以戰(zhàn)略目標(biāo)為指引對(duì)預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行層層落實(shí)，指導(dǎo)、監(jiān)督預(yù)算方案的執(zhí)行，并結(jié)合實(shí)際情況作出必要的預(yù)算調(diào)整。民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)現(xiàn)行預(yù)算編制程序進(jìn)行完善，構(gòu)建“兩上兩下”式的編制程序，同時(shí)，劃分預(yù)算編制責(zé)任與工作任務(wù)，以滿足全面預(yù)算模式下的編制需要。比如，對(duì)于學(xué)科發(fā)展計(jì)劃、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療項(xiàng)目等方面的預(yù)算，由臨床病區(qū)、醫(yī)技科室提出編制要求，為后續(xù)的科室精細(xì)化管理奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。為了確保預(yù)算編制程序的正常運(yùn)行，民營(yíng)醫(yī)院有必要根據(jù)不同階段、不同內(nèi)容的預(yù)算管理職能需要對(duì)現(xiàn)行組織架構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，建立專業(yè)化的管理組織承擔(dān)全面預(yù)算管理工作的實(shí)施。

（1）合理選擇編制方法

當(dāng)前民營(yíng)醫(yī)院可應(yīng)用的預(yù)算編制方法多種多樣且各有利弊，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際業(yè)務(wù)情況，基于對(duì)不同編制方法適用范圍及特點(diǎn)的深入思考，合理選擇編制方法[4]。

比如，根據(jù)福建省腫瘤醫(yī)院財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)陳新平教授的預(yù)算編制經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于醫(yī)院各項(xiàng)收入與支出可以將增量法與零基預(yù)算法相結(jié)合進(jìn)行測(cè)算，根據(jù)業(yè)務(wù)所反映的預(yù)算執(zhí)行情況以及醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、實(shí)際經(jīng)營(yíng)管理情況，選擇更為恰當(dāng)?shù)念A(yù)算數(shù)據(jù)作為預(yù)算建議數(shù)。

（2）加強(qiáng)預(yù)算目標(biāo)及指標(biāo)體系設(shè)計(jì)

醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的本質(zhì)在于階段性落實(shí)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，倘若預(yù)算目標(biāo)和戰(zhàn)略目標(biāo)間的關(guān)系沒(méi)有平衡好，就無(wú)法準(zhǔn)確反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理與服務(wù)情況，并說(shuō)明醫(yī)院資源分配的優(yōu)先順序及合理性，從而引起預(yù)算管理短期行為的發(fā)生，造成資源浪費(fèi)。因此，民營(yíng)醫(yī)院在預(yù)算目標(biāo)設(shè)計(jì)中，要以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為指導(dǎo)進(jìn)行設(shè)計(jì)，將戰(zhàn)略目標(biāo)分步驟落實(shí)到預(yù)算中[5]。

預(yù)算管理中的多種非財(cái)務(wù)因素，如內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、患者、員工學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)等，會(huì)對(duì)全面預(yù)算管理成效產(chǎn)生直接影響[6]。所以，對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院而言，不僅要關(guān)注財(cái)務(wù)指標(biāo)的設(shè)計(jì)，還要重視非財(cái)務(wù)指標(biāo)的設(shè)計(jì)?；谄胶庥浄挚ǖ念A(yù)算模式能夠?qū)⒇?cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行有機(jī)連接，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃在具體預(yù)算執(zhí)行行動(dòng)中的落實(shí)，便于醫(yī)院平衡好預(yù)算目標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)系。民營(yíng)醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際需要確定是否構(gòu)建基于平衡記分卡的預(yù)算模式。

（三）加大預(yù)算執(zhí)行力度

1.擴(kuò)大預(yù)算覆蓋面，實(shí)現(xiàn)預(yù)算全覆蓋

醫(yī)院全面預(yù)算相關(guān)制度實(shí)施辦法總則明確規(guī)定，要將醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)納入預(yù)算管理范圍。全面預(yù)算管理包括收支、成本、投融資及業(yè)務(wù)等多項(xiàng)預(yù)算內(nèi)容，涉及人財(cái)物等多方資源以及供應(yīng)鏈產(chǎn)供銷等多個(gè)環(huán)節(jié)。民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大預(yù)算覆蓋面，實(shí)現(xiàn)預(yù)算全覆蓋。

在此過(guò)程中，加快一體化管理系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，建立數(shù)據(jù)鏈接，打破HIS、OA、PACS等各管理系統(tǒng)間存在的“系統(tǒng)邊界”，將所有預(yù)算要素整合到統(tǒng)一的系統(tǒng)平臺(tái)上，向采購(gòu)前端與患者后端進(jìn)行預(yù)算延伸，并通過(guò)建立預(yù)算數(shù)據(jù)庫(kù)獲得準(zhǔn)確、客觀、全面的預(yù)算數(shù)據(jù)，為各科室、部門及醫(yī)院決策管理者了解預(yù)算執(zhí)行情況、分析執(zhí)行差異原因提供有力支持。

2.加強(qiáng)信息溝通機(jī)制建設(shè)，提高預(yù)算下達(dá)及時(shí)性

民營(yíng)醫(yī)院從制度建設(shè)、信息化建設(shè)兩方面入手，建立橫縱聯(lián)合的信息溝通機(jī)制，暢通溝通渠道，橫向促進(jìn)各科室、部門的信息溝通，縱向推動(dòng)醫(yī)院上下層的信息交流，從而提高預(yù)算下達(dá)的及時(shí)性。制度方面，明確全面預(yù)算信息報(bào)告的責(zé)任人及報(bào)告流程，合理設(shè)置上下層間的預(yù)算下達(dá)與信息反饋程序，同時(shí)對(duì)各科室、部門間的信息溝通數(shù)量及質(zhì)量提出清晰的要求。信息化建設(shè)方面，優(yōu)化信息管理流程，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的改造、整合與維護(hù)，在已有系統(tǒng)平臺(tái)中開(kāi)通用于預(yù)算下達(dá)的專屬渠道。

3.實(shí)施預(yù)算管理全程跟蹤，做好預(yù)算執(zhí)行動(dòng)態(tài)管控

民營(yíng)醫(yī)院實(shí)施預(yù)算管理全程跟蹤措施，不僅要重視編制環(huán)節(jié)的預(yù)算管理，也要重視執(zhí)行、考核環(huán)節(jié)的預(yù)算管理，同時(shí)圍繞預(yù)算執(zhí)行做好動(dòng)態(tài)管控工作。

具體執(zhí)行中，建立“事前-事中-事后”的全流程執(zhí)行機(jī)制，事前針對(duì)各部門、科室制定具體的預(yù)算執(zhí)行計(jì)劃，細(xì)化各部門、科室的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任；事中在一體化管理系統(tǒng)平臺(tái)支持下動(dòng)態(tài)監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行過(guò)程，并設(shè)置專門的監(jiān)督崗位承擔(dān)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督工作；事后加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行分析與反饋，探索重大執(zhí)行偏差的深層次原因，提出有效的偏差處理措施。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，民營(yíng)醫(yī)院全面預(yù)算管理具有戰(zhàn)略性、系統(tǒng)性和全過(guò)程性的特點(diǎn)，開(kāi)展相應(yīng)的管理工作，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院達(dá)成戰(zhàn)略目標(biāo)、建立系統(tǒng)化的管理制度體系與全過(guò)程管理機(jī)制具有重要意義。

當(dāng)前類似于邦德中醫(yī)這樣的民營(yíng)醫(yī)院，在全面預(yù)算管理中仍然存在許多不足，如預(yù)算意識(shí)欠缺、預(yù)算編制不合理、預(yù)算執(zhí)行不到位等。民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從上到下滲透全面預(yù)算管理意識(shí)，促進(jìn)全員參與，一方面改善業(yè)務(wù)部門的片面認(rèn)知，另一方面建立各科室的成本效益意識(shí)，并從編制依據(jù)、方法、程序、目標(biāo)及指標(biāo)體系等多方面入手優(yōu)化預(yù)算編制，提高編制合理性，同時(shí)緊抓信息化發(fā)展機(jī)遇，充分利用信息技術(shù)及系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)加大預(yù)算執(zhí)行力度，從而促進(jìn)全面預(yù)算管理在醫(yī)院內(nèi)部的深入推進(jìn)。