●姜淑玲

醫(yī)療保險(xiǎn)在征繳、支付、監(jiān)管等工作中，大數(shù)據(jù)的了廣泛應(yīng)用，保證了醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施。但是從醫(yī)療保險(xiǎn)自身的信息化發(fā)展來(lái)講，大數(shù)據(jù)運(yùn)用于醫(yī)療保險(xiǎn)方面的信息化建設(shè)時(shí)仍存在部分的問(wèn)題，這些問(wèn)題對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)信息化整體建設(shè)來(lái)講是十分不利的，所以此種狀況下便需針對(duì)信息化建設(shè)中出現(xiàn)的問(wèn)題提出有效改進(jìn)辦法，這樣才能夠真正地推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的持續(xù)發(fā)展。

一、大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)存在的問(wèn)題

（一）缺乏相應(yīng)信息平臺(tái)

目前來(lái)看，有關(guān)醫(yī)療方面的大數(shù)據(jù)在健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)應(yīng)用很多，且其能夠運(yùn)用信息化手段打通不同平臺(tái)中的產(chǎn)業(yè)鏈，也促成了健康文化、健康管理、健康保險(xiǎn)與金融之間三位一體。由于當(dāng)前社會(huì)對(duì)于健康需求的提高，促進(jìn)了健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展。同時(shí)在地方性政策與國(guó)家支持下，健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)迎來(lái)了良好發(fā)展機(jī)會(huì)。當(dāng)前實(shí)施的將醫(yī)療信息共享作為基礎(chǔ)健康信息管理平臺(tái)能運(yùn)用多種方式對(duì)患者健康信息進(jìn)行收集，使患者信息形成健康檔案，并能對(duì)信息進(jìn)行實(shí)時(shí)補(bǔ)充與共享。信息在經(jīng)過(guò)綜合分析后能夠?qū)⑽锫?lián)網(wǎng)作為載體反饋給患者。這方面的平臺(tái)建設(shè)能夠促進(jìn)醫(yī)生工作效率提升，保證醫(yī)療資源在分配時(shí)的合理性，也能使患者對(duì)自身身體情況有更充分的認(rèn)識(shí)與了解。但是健康平臺(tái)建設(shè)尚且處于初級(jí)階段，科研單位、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)互補(bǔ)銜接，如何整合信息資源，推動(dòng)健康管理的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，存在一些問(wèn)題需要解決。

（二）醫(yī)保資金監(jiān)管力度不夠

對(duì)于任何行業(yè)的發(fā)展來(lái)講，監(jiān)管都是必不可少的。此種狀況下在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，如何增強(qiáng)醫(yī)保資金的管理、使用效能，滿(mǎn)足人口老齡化和社會(huì)逐漸增長(zhǎng)的醫(yī)保需求是當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)解決的問(wèn)題。但目前針醫(yī)保基金監(jiān)管工作仍然存在一些不足和問(wèn)題，諸如在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在騙取、套取醫(yī)?；饐?wèn)題。之所以出現(xiàn)這類(lèi)問(wèn)題，主要原因有：一是，由于經(jīng)辦人員不足，導(dǎo)致監(jiān)管不到位，醫(yī)院掛床住院現(xiàn)象、小病大養(yǎng)等問(wèn)題屢見(jiàn)不鮮。二是，由于醫(yī)學(xué)具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，醫(yī)院針對(duì)醫(yī)保信息管理僅進(jìn)行了數(shù)據(jù)交換接口的搭建，醫(yī)療資料審查比較難，導(dǎo)致懲罰力度不匹配。此種狀況下便導(dǎo)致醫(yī)保資金整體的監(jiān)管水平偏低，相應(yīng)的資金使用問(wèn)題也頻頻出現(xiàn)。

（三）異地就醫(yī)結(jié)算存在障礙和問(wèn)題

就醫(yī)問(wèn)題是民生重要的關(guān)注點(diǎn)，而異地就醫(yī)也是一直以來(lái)問(wèn)題頻發(fā)的矛盾點(diǎn)。目前醫(yī)療保險(xiǎn)采取屬地管理辦法，各地采取的醫(yī)保管理制度不同給病人就醫(yī)帶來(lái)一些問(wèn)題。患有慢性病、大病的家庭醫(yī)保在進(jìn)行異地報(bào)銷(xiāo)時(shí)產(chǎn)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)有所加重，報(bào)銷(xiāo)時(shí)間長(zhǎng)，手續(xù)繁瑣。醫(yī)保制度與異地就醫(yī)結(jié)算之間存在的矛盾越發(fā)突出，針對(duì)醫(yī)保制度進(jìn)行改革與完善已經(jīng)成為了人們比較關(guān)注的問(wèn)題，這便需要相關(guān)部門(mén)更多地關(guān)注現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，針對(duì)性地進(jìn)行就醫(yī)制度的改革，由此來(lái)推動(dòng)整體醫(yī)保制度的優(yōu)化完善。

（四）醫(yī)保額度支付問(wèn)題

對(duì)于醫(yī)?；颊邅?lái)講，住院時(shí)能夠報(bào)銷(xiāo)的比例為70%，各個(gè)層級(jí)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)營(yíng)中和各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間費(fèi)用的審核以及費(fèi)用申報(bào)已經(jīng)成為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營(yíng)效果產(chǎn)生影響的重要因素。受醫(yī)?；鹫w規(guī)模擴(kuò)大以及監(jiān)管不足影響，過(guò)度消耗醫(yī)保以及醫(yī)保騙保問(wèn)題經(jīng)常出現(xiàn)，醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)機(jī)構(gòu)以及服務(wù)機(jī)構(gòu)都會(huì)投入一定人力對(duì)醫(yī)保具體報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行調(diào)整，防止醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)濫用問(wèn)題。但是在此過(guò)程中往往存在操作復(fù)雜與滯后性問(wèn)題。從2013年開(kāi)始我國(guó)實(shí)施了總額預(yù)付的支付方式，但是各個(gè)地區(qū)在執(zhí)行過(guò)程中把握能力存在差異性，在此情況下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以針對(duì)醫(yī)院具體工作質(zhì)量與工作數(shù)量實(shí)施準(zhǔn)確評(píng)估，最終造成接待患者增加和賠錢(qián)問(wèn)題的出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)對(duì)醫(yī)保就醫(yī)患者進(jìn)行推諉的情況。

（五）分級(jí)診療模式問(wèn)題

新醫(yī)改已經(jīng)實(shí)施了一段時(shí)間，基層醫(yī)療服務(wù)體系獲得了長(zhǎng)足發(fā)展與進(jìn)步，但是醫(yī)院在改革探索中獲得的經(jīng)驗(yàn)和大眾期望之間仍存在一定差距，其中主要體現(xiàn)在這幾方面：首先，醫(yī)療資源在配置過(guò)程中存在不合理問(wèn)題，優(yōu)質(zhì)資源主要在大醫(yī)院以及大城市中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在服務(wù)能力有待提升以及專(zhuān)業(yè)性人才較少的問(wèn)題。其次，醫(yī)療體系不夠健全，護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等機(jī)構(gòu)明顯不足，出現(xiàn)這一情況的主要原因在于補(bǔ)償機(jī)制以及運(yùn)行機(jī)制相對(duì)欠缺。最后，醫(yī)療資源在進(jìn)行整合過(guò)程中，內(nèi)在動(dòng)力相對(duì)不足，也不具備較多利益共同點(diǎn)。分診方面尚未建立合理制度，看病時(shí)普遍存在看病貴以及看病難的問(wèn)題。

二、大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的改進(jìn)建議

（一）改進(jìn)信息管理模式

在推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展信息化建設(shè)時(shí)，對(duì)健康服務(wù)行業(yè)發(fā)展情況進(jìn)行深入研究，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題予以整改。同時(shí)，加強(qiáng)健康服務(wù)行業(yè)相關(guān)技術(shù)及配套研究，從政策層面對(duì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展與產(chǎn)業(yè)整合進(jìn)行引導(dǎo)，逐漸形成建立在大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)之上的與健康服務(wù)相關(guān)的平臺(tái)，這樣的信息管理模式優(yōu)化能夠直接從技術(shù)方面解決很多手工性、重復(fù)性問(wèn)題，進(jìn)而更好地服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的建設(shè)。

（二）強(qiáng)化醫(yī)保資金監(jiān)管

關(guān)于醫(yī)保資金的監(jiān)管優(yōu)化，可具體關(guān)注下述幾個(gè)方面：首先，運(yùn)用好大數(shù)據(jù)資源，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保的基金監(jiān)管，對(duì)醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)?；鸬确矫孢M(jìn)行全方位、全時(shí)段的監(jiān)管，并定期進(jìn)行聯(lián)合性檢查，加大監(jiān)管力度。同時(shí)，推動(dòng)醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的銜接。實(shí)現(xiàn)信息資源共享，構(gòu)建和醫(yī)療服務(wù)之間相銜接，特別是醫(yī)?；鹗罩с暯铀璧男畔I(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)涉及服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、醫(yī)療設(shè)備運(yùn)用、疾病診斷等方面，保證各項(xiàng)信息之間的對(duì)接與互通。這樣一來(lái)，在綜合技術(shù)、部門(mén)協(xié)作、資金管理、監(jiān)管等的基礎(chǔ)上便能夠進(jìn)一步提升醫(yī)保資金的整體監(jiān)管力度，推動(dòng)醫(yī)療信息系統(tǒng)的優(yōu)化健全。

（三）建立信息管理平臺(tái)

雖然國(guó)家方面針對(duì)醫(yī)保有基本的內(nèi)容規(guī)范，但是中國(guó)幅員遼闊，不同的地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也是不一樣的，此種狀況下各地區(qū)之間醫(yī)保政策會(huì)有所不同，為了推進(jìn)異地就醫(yī)工作的有效實(shí)施，應(yīng)加強(qiáng)信息管理平臺(tái)方面的建設(shè)，在平臺(tái)中能夠?qū)⒉煌貐^(qū)之間醫(yī)保信息聯(lián)系在一起，省內(nèi)信息共享，醫(yī)保實(shí)現(xiàn)一卡通，這樣一來(lái)，百姓便真正地能夠?qū)崿F(xiàn)“異地就醫(yī)有保障”的愿望。對(duì)此，省級(jí)平臺(tái)可以通過(guò)國(guó)家平臺(tái)進(jìn)行銜接，使跨省就醫(yī)也能進(jìn)行即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。另外，應(yīng)制定與之相對(duì)應(yīng)的措施政策，保證醫(yī)?；鹪谑褂脮r(shí)的安全性，省級(jí)之間構(gòu)建統(tǒng)一性異地就醫(yī)管理制度，通過(guò)信息管理平臺(tái)建設(shè)的方式，確保機(jī)制與制度的有效實(shí)施，促進(jìn)異地進(jìn)行就醫(yī)與結(jié)算的有效落實(shí)。

（四）完善額度預(yù)付制度

制度具有方向性的指向作用，所以對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)來(lái)講，加強(qiáng)信息化醫(yī)保監(jiān)督的實(shí)施，對(duì)總額預(yù)付相關(guān)機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化也是必須關(guān)注的內(nèi)容，對(duì)此在具體開(kāi)展工作過(guò)程中可主要關(guān)注下述幾點(diǎn)內(nèi)容：首先，構(gòu)建與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的信息相關(guān)的病歷中心。其次，對(duì)于患者在住院期間先上傳電子病歷機(jī)構(gòu)先確認(rèn)其進(jìn)行醫(yī)保支付。以電子病例中心數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立病種診療實(shí)際質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并以標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的工作量和工作質(zhì)量為基礎(chǔ)，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際預(yù)付款總額標(biāo)準(zhǔn)。就醫(yī)保來(lái)講，掌握著大量患者以及資金，運(yùn)用數(shù)字化方式對(duì)總額預(yù)付進(jìn)行監(jiān)管，能夠在一定程度上促進(jìn)醫(yī)療工作開(kāi)展過(guò)程中質(zhì)量與效率的提升。

（五）加快分級(jí)診療體系的規(guī)范建設(shè)

在實(shí)施分級(jí)診療治理時(shí)，應(yīng)注重醫(yī)保在制度改革上的實(shí)施，加強(qiáng)對(duì)患者的引導(dǎo)，使患者實(shí)現(xiàn)分流，并確保分流實(shí)施的合理性，運(yùn)用醫(yī)保當(dāng)中階梯報(bào)銷(xiāo)方式，引導(dǎo)患者小病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)首診，然后逐漸實(shí)現(xiàn)梯度就診以及雙向就診，構(gòu)建就診新模式。進(jìn)行首診時(shí)可以在基層進(jìn)行，轉(zhuǎn)診時(shí)進(jìn)入級(jí)別高一些的醫(yī)院中，在康復(fù)情況下回到社區(qū)中，避免浪費(fèi)高級(jí)醫(yī)療資源。同時(shí)應(yīng)對(duì)社區(qū)當(dāng)中首診報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行限定。針對(duì)慢病康復(fù)、急重癥救治、護(hù)理過(guò)程不同制定差異性報(bào)銷(xiāo)政策。然后根據(jù)病種實(shí)際付費(fèi)方式，對(duì)疾病組進(jìn)行科學(xué)、合理確定。制定與單病種相關(guān)的報(bào)付比例以及報(bào)付時(shí)間，促進(jìn)患者在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社區(qū)中報(bào)付款水平，逐漸將檔次拉開(kāi)，當(dāng)中長(zhǎng)期進(jìn)行臨床政策在實(shí)施時(shí)的階梯性。并對(duì)大醫(yī)院進(jìn)行引導(dǎo)，使大醫(yī)院當(dāng)中長(zhǎng)期進(jìn)行壓床的人員實(shí)現(xiàn)主動(dòng)分流。

三、結(jié)語(yǔ)

總之，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)，特別是有效利用大數(shù)據(jù)資源，有利于收繳、支付、監(jiān)管、報(bào)銷(xiāo)的效率提高。在信息化建設(shè)中，應(yīng)注重省級(jí)區(qū)域推進(jìn)，國(guó)家級(jí)支付、監(jiān)管資源的整合，加強(qiáng)信息共享與資源共享的實(shí)施，發(fā)揮大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持與促進(jìn)作用。