文/王東海（烏魯木齊市婦幼保健院）

一、制度背景

為加強(qiáng)公立醫(yī)院的成本管理工作，強(qiáng)化成本管理工作的規(guī)范性，必須保證所有的工作環(huán)節(jié)能夠依據(jù)規(guī)章制度進(jìn)行操作，例如遵循《事業(yè)單位成本核算基本指引》,以及近些年來(lái)發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》和最近剛發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》，這些都是務(wù)必要加強(qiáng)重視的制度規(guī)范，公立醫(yī)院必須要加強(qiáng)遵循力度，有效規(guī)范成本管理工作[1]。

二、公立醫(yī)院全面成本管理體系變革的內(nèi)在動(dòng)力

（一）國(guó)家政策的要求

面對(duì)當(dāng)前的現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)需要，我國(guó)已經(jīng)發(fā)布了《關(guān)于建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，主要是強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院對(duì)成本核算工作需要加強(qiáng)重視，逐步在院內(nèi)建立全面成本核算體系，隨后頒布了《事業(yè)單位成本核算基本指引》，規(guī)定公立醫(yī)院在核算工作當(dāng)中所需要遵循的原則和規(guī)范[2]。

（二）滿足改革需要

公立醫(yī)院不僅需要面向社會(huì)公眾開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還需要處理資金資產(chǎn)管理工作，并且由于收支規(guī)模較大，隨之而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力也較大，因此公立醫(yī)院當(dāng)前需要增強(qiáng)成本核算的精細(xì)化程度，優(yōu)化內(nèi)部成本控制工作，并健全相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)工作，完善公立醫(yī)院的成本信息需求工作，保證公立醫(yī)院順利完成改革任務(wù)。通過(guò)在公立醫(yī)院中實(shí)現(xiàn)全面成本管理，不僅能夠有效打破當(dāng)前的成本管理困境，還可以滿足公立醫(yī)院的迫切改革需求。

（三）現(xiàn)代化醫(yī)院的內(nèi)在要求

開(kāi)展公立醫(yī)院的全面成本管理工作，不僅能夠優(yōu)化成本控制工作，同時(shí)對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)工作也具有深遠(yuǎn)意義。公立醫(yī)院的運(yùn)行需要符合市場(chǎng)規(guī)律，在完成對(duì)社會(huì)公眾服務(wù)的基礎(chǔ)之上，還需要確保醫(yī)院可以獲得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)效益。

因此必須確保醫(yī)院總體的收入大于成本支出，在對(duì)比收入與成本的過(guò)程中，最為復(fù)雜的環(huán)節(jié)是成本核算，成本核算工作一旦出現(xiàn)失誤，不僅會(huì)使得結(jié)果產(chǎn)生偏差，同時(shí)也會(huì)造成公立醫(yī)院對(duì)自身的了解產(chǎn)生錯(cuò)位，進(jìn)而不利于公立醫(yī)院后續(xù)的決策與規(guī)劃活動(dòng)。所以在公立醫(yī)院的全面成本管理工作當(dāng)中，一定要明確成本的分類和動(dòng)因管理工作，并配備科學(xué)的成本核算辦法，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更好的績(jī)效評(píng)價(jià)[3]。

三、公立醫(yī)院全面成本管理的重要意義

通過(guò)在公立醫(yī)院內(nèi)實(shí)施全面成本管理工作，能夠有效提升醫(yī)院的成本管理工作水平，有效提升成本管理工作效率，進(jìn)一步提升成本數(shù)據(jù)質(zhì)量，為決策工作提供可靠的數(shù)據(jù)支撐，加強(qiáng)決策工作的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。與此同時(shí)，通過(guò)建立全面成本管理制度，能夠加強(qiáng)公立醫(yī)院對(duì)成本的控制，減少不必要的成本資源浪費(fèi)，確保公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)還能夠幫助更多患者減輕所需要的費(fèi)用，增強(qiáng)社會(huì)群眾對(duì)公立醫(yī)院的認(rèn)可程度，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的社會(huì)效益。實(shí)施全面成本管理，不僅是新醫(yī)改政策的要求，同時(shí)也能夠極大地幫助公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)更好的發(fā)展，在院內(nèi)建立科學(xué)全面的成本管理體系，進(jìn)一步提升成本管理工作效率，在提升工作質(zhì)量的同時(shí)，幫助患者減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩和當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系[4]。

四、公立醫(yī)院成本核算工作中存在的問(wèn)題

（一）重視程度不足

當(dāng)前多數(shù)公立醫(yī)院都能夠開(kāi)展成本核算工作，但是實(shí)際核算的范圍不夠全面，并且部分管理者對(duì)成本核算不夠重視，為獲取更多的經(jīng)濟(jì)效益，將工作的重心主要集中在醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和盈利上，更多關(guān)注在醫(yī)院的收入上，沒(méi)能認(rèn)識(shí)到成本控制工作對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展的重要性。正因如此，即使公立醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展成本核算工作，但是由于不夠全面，所以在成本管理工作總體上不夠系統(tǒng)和精確，致使核算報(bào)告不能夠?yàn)獒t(yī)院決策與規(guī)劃提供可靠的數(shù)據(jù)，所以無(wú)法實(shí)現(xiàn)成本效益，并且容易產(chǎn)生部分資源浪費(fèi)，不利于總體的成本管理和控制。

（二）管理架構(gòu)和部門設(shè)置不符合成本核算要求

為便于開(kāi)展管理工作，多數(shù)公立醫(yī)院會(huì)選擇將部門重疊，進(jìn)而提升管理工作的效率，便于開(kāi)展后續(xù)的管理工作。但隨之而來(lái)的是各部門的數(shù)據(jù)交織混雜，并形成獨(dú)立的部門數(shù)據(jù)，導(dǎo)致在后期無(wú)法精確計(jì)算出各部門的單獨(dú)成本，因此獲取的數(shù)據(jù)較為混亂。部門重疊雖然能夠幫助公立醫(yī)院解決管理問(wèn)題，但同時(shí)也導(dǎo)致成本核算工作更加困難，人力成本也隨之增加，所以部門重疊的管理架構(gòu)設(shè)置是不夠科學(xué)和合理的。

與此同時(shí)，公立醫(yī)院當(dāng)前還沒(méi)有將成本核算獨(dú)立，主要是由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)成本核算工作，并且也缺乏部門間的有效溝通與交流機(jī)制，所以最終形成的成本核算結(jié)果不夠完整，無(wú)法反映公立醫(yī)院的整體數(shù)據(jù)情況[5]。

（三）缺乏完善的成本核算機(jī)制

當(dāng)前公立醫(yī)院的成本核算機(jī)制還不夠完善，主要體現(xiàn)在核算的對(duì)象不明確，并且整體的核算流程也不夠規(guī)范，核算標(biāo)準(zhǔn)也沒(méi)有統(tǒng)一，導(dǎo)致公立醫(yī)院的總體成本核算機(jī)制不健全，因此在核算工作中易于出現(xiàn)問(wèn)題。除此之外，部分公立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度并沒(méi)有涵蓋成本核算的部分，所以也缺乏相應(yīng)的成本核算體系，導(dǎo)致公立醫(yī)院的成本核算工作缺乏制度體系的引導(dǎo)，在具體核算工作中亂象頻發(fā)，不利于公立醫(yī)院的成本核算工作正常開(kāi)展。并且成本核算管理規(guī)定沒(méi)有明確區(qū)分期間費(fèi)用、間接費(fèi)用和直接費(fèi)用，資本性支出和收益性支出也沒(méi)有明確的界定，導(dǎo)致成本核算工作容易產(chǎn)生錯(cuò)亂，整體核算方法失準(zhǔn)，進(jìn)而使得結(jié)果和目標(biāo)之間產(chǎn)生較大的偏差[6]。

（四）成本核算工作信息化程度低

為更好地服務(wù)社會(huì)公眾，當(dāng)前公立醫(yī)院可以提供眾多的服務(wù)項(xiàng)目，因此也隨之產(chǎn)生更多的科室，并存在諸多的職能。醫(yī)院主要采取項(xiàng)目收費(fèi)模式，由于服務(wù)項(xiàng)目與科室較多，因此在成本核算過(guò)程中需要處理大量的數(shù)據(jù)，進(jìn)而使得傳統(tǒng)手工核算面臨空前的工作壓力，不僅會(huì)消耗大量的成本資源，同時(shí)由于人工核算無(wú)法完全杜絕失誤概率，所以無(wú)法保證數(shù)據(jù)核算的準(zhǔn)確性。與此同時(shí)，由于不同的科室系統(tǒng)相互獨(dú)立，導(dǎo)致公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)傳輸效率較低，成本核算無(wú)法順利獲取數(shù)據(jù)信息，進(jìn)而對(duì)成本核算工作造成不小的阻礙。

五、公立醫(yī)院全面成本核算工作的改進(jìn)策略分析

（一）轉(zhuǎn)變成本核算理念

為加快管理體制的轉(zhuǎn)型工作，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展，必須要對(duì)內(nèi)部管理進(jìn)行創(chuàng)新，深入開(kāi)展成本核算工作，提高成本核算水平。需要成本核算人員具有過(guò)硬的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)還需要其他部門在了解和認(rèn)識(shí)成本核算管理理念的基礎(chǔ)上，加大對(duì)成本核算工作的配合力度，保證公立醫(yī)院全面成本核算工作的順利開(kāi)展。首先，領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)當(dāng)起帶頭作用，從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面上加強(qiáng)對(duì)成本核算的重視，深化對(duì)成本核算的理解，通過(guò)科學(xué)合理的決策與規(guī)劃，逐步推動(dòng)全院實(shí)現(xiàn)電算化，利用信息技術(shù)建立成本核算數(shù)據(jù)庫(kù)，為公立醫(yī)院的全面成本核算工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)也保證賬實(shí)卡的一致性，確保成本信息能夠在信息平臺(tái)上順利交流，進(jìn)而提升全面成本核算的效率。其次，需要組織各部門管理人員學(xué)習(xí)成本管理理念，增強(qiáng)全院對(duì)成本管理的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化全院對(duì)成本管理的理解，認(rèn)識(shí)到成本管理對(duì)醫(yī)院整體和自身工作的重要性，進(jìn)而能夠在后續(xù)工作中有效配合成本核算工作。與此同時(shí)，還可以將對(duì)成本核算管理意識(shí)的學(xué)習(xí)，與績(jī)效考核相掛鉤，進(jìn)而推進(jìn)全員參與到成本核算管理工作當(dāng)中，在公立醫(yī)院全體工作人員中形成良好的合作意識(shí)。

（二）健全公立醫(yī)院全面成本核算體系

1.確定全面成本核算的基本內(nèi)容

在進(jìn)行成本核算前，需要明確核算的范疇和內(nèi)容，同時(shí)也要理清成本核算和全面成本核算間的關(guān)系，并根據(jù)業(yè)務(wù)特征職能科室進(jìn)行科學(xué)劃分，根據(jù)醫(yī)院會(huì)計(jì)制度對(duì)核算的內(nèi)容進(jìn)行合理劃分。按照制度核算需要以月度和年度為單位，進(jìn)而編制成相應(yīng)的報(bào)表[7]。

2.確定成本核算單元

由于公立醫(yī)院之間架構(gòu)并不一致，所以在開(kāi)展成本核算工作當(dāng)中，需要以執(zhí)行單元作為成本核算單元，一個(gè)科室下面按不同的業(yè)務(wù)內(nèi)容細(xì)化成本核算單元，并根據(jù)臨床成本核算單元和醫(yī)技成本核算單元為主要內(nèi)容。在確定成本核算單元之后，相關(guān)的數(shù)據(jù)就可以直接從單元之中獲取，也需要改變公立醫(yī)院的原有管理框架，達(dá)到成本核算的要求。

3.基于成本分?jǐn)倢蛹?jí)開(kāi)展成本核算工作

首先需要明確分?jǐn)偟膬?nèi)容，主要是將行政管理費(fèi)用分?jǐn)偟礁鱾€(gè)不同的科室中。然后依據(jù)科室的工作量，科室當(dāng)中總體人數(shù)，占地面積以及科室的收入作為分?jǐn)偟臉?biāo)準(zhǔn)。在具體工作中，還要分清成本的具體來(lái)源，也就是部分間接成本可以直接通過(guò)分?jǐn)側(cè)藛T經(jīng)費(fèi)來(lái)計(jì)算成本[8]。

在醫(yī)療輔助類科室分?jǐn)偣ぷ髦?，要考慮當(dāng)前成本的消耗和患者之間的關(guān)系，還要分清臨床手術(shù)所產(chǎn)生的成本和設(shè)備檢查所產(chǎn)生的成本，將成本細(xì)分為直接成本和間接成本，比如臨床手術(shù)成本可以歸入到臨床服務(wù)科室當(dāng)中，而設(shè)備檢查所產(chǎn)生的成本可以歸入到醫(yī)療技術(shù)科室當(dāng)中，這樣所得出的結(jié)果更為明確。

成本分?jǐn)傊饕且葬t(yī)療技術(shù)類科室為主。因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)檢測(cè)報(bào)告才能進(jìn)行臨床確診的工作，而檢測(cè)過(guò)程當(dāng)中就會(huì)使用相應(yīng)的醫(yī)療器械設(shè)備，因此產(chǎn)生臨床服務(wù)科室的成本就必定會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療技術(shù)科室的成本。所以在實(shí)際工作當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)將因臨床原因而產(chǎn)生的醫(yī)療技術(shù)科室成本歸為臨床服務(wù)科室的成本，將單獨(dú)不牽涉臨床的醫(yī)療技術(shù)科室的成本另行計(jì)算。除此之外，還可以有效利用信息技術(shù)的手段，將成本核算方式進(jìn)一步拓展，努力實(shí)現(xiàn)成本核算對(duì)象的進(jìn)一步細(xì)化，健全當(dāng)前的成本核算體系[9]。以病種核算為例，現(xiàn)如今大部分公立醫(yī)院已經(jīng)采取DRGs支付方式，所以在進(jìn)行病種診斷的過(guò)程當(dāng)中，可以直接制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而有效地提升工作效率。這種核算模式可以客觀地體現(xiàn)出醫(yī)院的資源利用情況，并且還提升了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的科學(xué)性，同時(shí)也使得醫(yī)患之間的緊張關(guān)系得以緩解，幫助公立醫(yī)院既獲得經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理信息化系統(tǒng)的建設(shè)工作

公立醫(yī)院全面成本管理工作要注重信息技術(shù)的應(yīng)用，增進(jìn)財(cái)務(wù)管理的信息化程度，將信息系統(tǒng)優(yōu)化工作納入預(yù)算項(xiàng)目之中，投入更多的資源完善當(dāng)前的信息工作建設(shè)，加快信息提取的效率，進(jìn)而幫助成本核算的效率進(jìn)一步提升。

另外，還要保證核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，可以建立相應(yīng)的模塊與信息管理系統(tǒng)相對(duì)接，利用程序自動(dòng)實(shí)現(xiàn)成本核算，發(fā)揮信息技術(shù)的重要作用。配備成本激勵(lì)板塊，增強(qiáng)各個(gè)部門反饋?zhàn)陨硇畔⒌姆e極性，促進(jìn)各個(gè)部門主動(dòng)了解和處理自身的數(shù)據(jù)和信息，全面掌握本部門或是本科室的數(shù)據(jù)信息，進(jìn)而可以根據(jù)全面的數(shù)據(jù)信息制定符合實(shí)際情況的成本控制決策，最終提高公立醫(yī)院的整體經(jīng)營(yíng)效率[10]。

六、結(jié)束語(yǔ)

公立醫(yī)院進(jìn)行全面成本管理工作，是新醫(yī)改政策落實(shí)的迫切需要，也是公立醫(yī)院自身改革的內(nèi)在要求。通過(guò)在醫(yī)院內(nèi)建立和完善全面成本管理體系，能夠有效加強(qiáng)當(dāng)前的成本考核與成本分析水平，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，提升醫(yī)院的整體運(yùn)行效率，緩和當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系，幫助公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的統(tǒng)一，推動(dòng)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。