魯 南

（南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166）

目前，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推廣階段業(yè)已完成，但僅依據(jù)簽約率指標(biāo)并不能準(zhǔn)確反映出家庭醫(yī)生真實(shí)的服務(wù)狀況。因此，國家衛(wèi)生健康委員會進(jìn)一步發(fā)布《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號），對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作提出了更高的要求，指出要把家庭醫(yī)生工作做實(shí)做細(xì)，把工作重點(diǎn)從提高簽約率向強(qiáng)調(diào)服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)變。家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的主體和核心力量，是開展基層醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵。然而，我國尚缺乏一套完整詳細(xì)的關(guān)于家庭醫(yī)生績效考核評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)體系，無法準(zhǔn)確評價(jià)家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量。因此，探索如何構(gòu)建符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革需要的、科學(xué)的、可行的家庭醫(yī)生績效考核指標(biāo)體系，顯得尤為重要和迫切。

1 標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建

1.1 家庭醫(yī)生制度概念

目前，官方并未對家庭醫(yī)生制度有明確定義，結(jié)合多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)認(rèn)為：家庭醫(yī)生制度是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過契約服務(wù)的形式，為家庭及其每個成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)原則

文章所設(shè)計(jì)的家庭醫(yī)生績效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)體系遵循以下原則：

（1）導(dǎo)向性原則。家庭醫(yī)生績效評價(jià)指標(biāo)體系，不僅要能評價(jià)家庭醫(yī)生服務(wù)水平，也要能引導(dǎo)家庭醫(yī)生發(fā)展，對家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容提出明確要求，為國家實(shí)施家庭醫(yī)生制度助力。

（2）前瞻性原則。家庭醫(yī)生評價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)定要充分體現(xiàn)國家推行家庭醫(yī)生制度的最終目標(biāo)——改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。因此，指標(biāo)選擇要具備良好的發(fā)展超前性，充分考慮未來社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，滿足人民對健康事業(yè)的要求，向國際先進(jìn)水平看齊。

（3）階段性原則。家庭醫(yī)生從政策頒布，到追求高簽約率，再到現(xiàn)在力爭提質(zhì)增效，是全動態(tài)的概念。在不同發(fā)展階段，會有不同的體系建立標(biāo)準(zhǔn)。因此，構(gòu)建指標(biāo)體系時既要引領(lǐng)發(fā)展方向、明確發(fā)展目標(biāo)，又要與當(dāng)前的社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展水平相適應(yīng)。

（4）實(shí)用性原則。實(shí)用性原則指的是可操作性、規(guī)范性和經(jīng)濟(jì)性。整體操作要規(guī)范，各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)及其相應(yīng)的計(jì)算方法都要標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。在科學(xué)的基礎(chǔ)上，力求簡單明了，方便實(shí)用。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)指標(biāo)初選

首先，通過對家庭醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)內(nèi)容的分析發(fā)現(xiàn)，其中有些服務(wù)內(nèi)容間存在交叉和重疊。因此，筆者以國家衛(wèi)健委發(fā)布的規(guī)范性文件及權(quán)威學(xué)者發(fā)表的認(rèn)同度較高的文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，并結(jié)合當(dāng)前我國家庭醫(yī)生制度推行的實(shí)際情況，對這11項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整、合并，形成兩個一級指標(biāo)：基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)。

其次，評價(jià)家庭醫(yī)生的績效除了對其工作內(nèi)容進(jìn)行評估，還應(yīng)該對其基本素質(zhì)進(jìn)行考察?！兑匀漆t(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)計(jì)劃》點(diǎn)明了家庭醫(yī)生基本素質(zhì)的重要性，提出要為基層醫(yī)療服務(wù)提供知識全面、經(jīng)驗(yàn)豐富、素質(zhì)較高的人才團(tuán)隊(duì)。通過考察家庭醫(yī)生對掌管區(qū)域相關(guān)信息的熟悉程度以及他們的業(yè)務(wù)培訓(xùn)來反映家庭醫(yī)生的基本素質(zhì)。于是，文章確立另一一級指標(biāo)，即家庭醫(yī)生素質(zhì)。

再次，滿意度已經(jīng)成為新形勢下衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)之一。家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度分為服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部以及社區(qū)居民對家庭醫(yī)生工作的評價(jià)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部人員能夠近距離并長期觀察了解家庭醫(yī)生的工作方式和工作態(tài)度，其評價(jià)可以作為一項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)來考核家庭醫(yī)生績效。簽約對象是家庭醫(yī)生的主要服務(wù)對象，從其角度去評價(jià)家庭醫(yī)生的服務(wù)，能反映家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和業(yè)務(wù)水平，對評價(jià)家庭醫(yī)生的績效具有指導(dǎo)意義。因此，家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度也應(yīng)當(dāng)作為評價(jià)家庭醫(yī)生績效的一級評價(jià)指標(biāo)之一。

綜上所述，以基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生素質(zhì)和家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度為基礎(chǔ)，初步形成了包括4項(xiàng)一級指標(biāo)，22項(xiàng)二級指標(biāo)，68項(xiàng)三級指標(biāo)的家庭醫(yī)生績效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)體系。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)指標(biāo)的優(yōu)化

文章通過問卷調(diào)查的方法，邀請專家學(xué)者、衛(wèi)生行政部門工作人員及家庭醫(yī)生對初選指標(biāo)進(jìn)行打分（0~10分），用分?jǐn)?shù)的高低體現(xiàn)指標(biāo)重要程度，其中0分表示該指標(biāo)不重要，10分表示該指標(biāo)非常重要。并請受訪人員對勾選自己對一級指標(biāo)的熟悉程度，進(jìn)行專家權(quán)威程度的自我判斷，熟悉程度一共分為五個等級，“很熟悉”“較熟悉”“一般”“較不熟悉”“很不熟悉”，系數(shù)分別為1、0.8、0.6、0.4、0.2和0。

回收第一輪咨詢表后，匯總數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果及專家意見，制定出第二輪專家咨詢表，再次請各位專家對指標(biāo)進(jìn)行評分。第一輪調(diào)查發(fā)出咨詢表50份，回收36份，回收率為72%，第二輪發(fā)出咨詢表36份，回收36份，回收率為100%。

經(jīng)研究，共刪除2項(xiàng)二級指標(biāo)，16項(xiàng)三級指標(biāo)，修改1項(xiàng)三級指標(biāo)，形成優(yōu)化的家庭醫(yī)生績效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)體系，該體系包括一級指標(biāo)4項(xiàng)、二級指標(biāo)20項(xiàng)、三級指標(biāo)52項(xiàng)。此時該評價(jià)指標(biāo)體系較為可靠，從而確立了江蘇省家庭醫(yī)生績效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)體系。（見表1）

2 討論

本研究以《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號）中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容為基礎(chǔ)，通過查閱大量權(quán)威文獻(xiàn)，結(jié)合我國家庭醫(yī)生制度推行的實(shí)際情況，建立了一套包含基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生素質(zhì)、滿意度4個維度的家庭醫(yī)生績效考核標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)體系，對家庭醫(yī)生如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的考核評價(jià)這一問題做出解答，積極推動家庭醫(yī)生制度從全面推進(jìn)發(fā)展到細(xì)化落實(shí)。