鄧鑫 黃泰維 朱明雙

摘要：痛風性關節(jié)炎作為臨床常見病，以高尿酸高嘌呤為病理基礎，進而晶體沉積形成關節(jié)炎癥，臨床治療常以清熱解毒、祛濕利水為治療大法。通過“六經(jīng)治痹”理論，總結痛風性關節(jié)炎在特殊三經(jīng)位置上的病理特點及治療法則，以期為痹癥理論提供新視角。

關鍵詞：太陽;陽明;少陰;痛風性關節(jié)炎

中圖分類號：R684.3?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）01-0016-03

痛風性關節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是一種常見骨科疾病，病理機制主要為嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少導致高尿酸狀態(tài)，進而誘導尿酸晶體沉積的晶體性關節(jié)炎，嚴重者可形成痛風石及關節(jié)畸形[1];其主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、灼熱、關節(jié)變形及功能障礙;病理因素主要囊括遺傳基因、飲食方式、嘌呤代謝等[2]。

GA歸屬中醫(yī)“痹證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首以風、濕、寒病因差異分為“痛痹”“行痹”“著痹”論之;《傷寒雜病論》中載“白虎歷節(jié)”之痹癥病名;《丹溪心法》主張以“肥人多痰濕，瘦人則血虛”體質特點辨治;明清《證治準繩》始重內(nèi)生邪氣在痹癥診治過程中的作用?，F(xiàn)今臟腑辯證、衛(wèi)氣營血辯證及病因辯證的主流思維切入下的診療方案側重病理因素對GA的影響，而缺乏對GA之痹在“多關節(jié)”“多部位”“多臟腑”病理特點的認識[3]。近代以來，經(jīng)方學派的方證辨證體系對GA認識集中于單一方證結合的癥象分析及處理，尚未系統(tǒng)性明晰GA漸進性、多發(fā)性的病變特點。故筆者以“六經(jīng)辨痹”為基礎，提出GA在“太陽-陽明-少陰”三經(jīng)分期下的病理特點及診療方案。

GA分為急性GA和慢性GA，其中急性痛風性關節(jié)以紅腫熱痛為主，疼痛至極時可痛如刀割，多首發(fā)足第一跖趾關節(jié);慢性GA疼痛不顯，但功能活動明顯受限，常并病發(fā)痛風結節(jié)以致關節(jié)畸形。

1 三經(jīng)次第傳變對GA的病理歸納

1.1 太陽門戶，痹之所發(fā) 風、寒、濕邪為痹癥常見病理因素，侵襲太陽門戶，太陽經(jīng)氣受邪，衛(wèi)陽閉塞，不得盡伸，致肢體疼痛，屈伸受限;邪正相爭則致發(fā)熱，此為諸痹初期的常規(guī)病理變化階段。作為早期病變方式，GA亦受邪氣外感的影響較為突出，故早期GA太陽本經(jīng)所發(fā)癥狀與他痹相類，需注意他經(jīng)致病特異表現(xiàn)。另，太陽經(jīng)水受擾，表里經(jīng)脈亦受其困，足太陽膀胱經(jīng)失司水運，以致尿酸水濁難泄，機體形成高尿酸病理狀態(tài)，待痹病發(fā)。仲景示痹癥在早期病變注意兼并太陽經(jīng)證病變，明確指出痹證發(fā)作受外邪傷風受冷等因素的影響，后世劉完素以玄府學說舉枚亦是太陽痹證的衍生。如《傷寒雜病論》載麻杏薏甘湯所致太陽陽明合病下的濕熱痹癥狀表現(xiàn)主要為疼痛、發(fā)熱、身重或腫等癥狀形同早期GA或多次復發(fā)GA的初期表現(xiàn)。

此階段病機當為外邪附表，太陽經(jīng)氣受擾，治療大法當循解表祛邪，偏寒者以葛根湯加減解表除寒，加以荊芥、防風等類祛除表寒;偏熱者以越婢湯透郁除痹，寒熱不顯者當以桂枝芍藥一類清除外邪，調和營衛(wèi);體虛者當顧護中陽，輔以干姜、茯苓及白術等[4]。

1.2 陽明竭熱，以發(fā)歷節(jié) GA以高嘌呤及高尿酸為病理基礎，進而導致尿酸鹽結晶沉積以發(fā)關節(jié)炎癥。此期疼痛劇烈，古有痛如虎蝕之稱;典型發(fā)作期常有紅腫熱痛、痛不可觸的之狀。陽明內(nèi)聯(lián)脾胃，主五谷消化，承太陽邪氣入里，受邪竭熱，煎熬胃中津液，則脾津胃液無存，無以潤化四肢端末，又加之攝入嘌呤肥厚之物，以致病理結晶沉積堵塞關節(jié)肢端，以成屈伸不利，活動受限之態(tài);竭熱之邪致關節(jié)內(nèi)破發(fā)向外，以發(fā)紅腫熱痛之癥。經(jīng)絡循行上，足陽明胃經(jīng)從頭走足，貫穿髖、膝及踝等痛風好發(fā)部位，且以上皆為肢端聯(lián)系之關節(jié)，亦成尿酸鹽結晶留存之所;陽明經(jīng)亦含手陽明大腸經(jīng)，自手經(jīng)兩谷間循上臂至手，其循經(jīng)指間關節(jié)、肘關節(jié)亦是痛風好發(fā);與足陽明胃經(jīng)相表里之足太陰脾經(jīng)為水谷化物關鍵經(jīng)脈，其脈衰則臟生痰濕，其起足至頭，為足三陰脈，基“陽化氣，陰成形”之論，沉積陰質趨下，或為第一跖趾關節(jié)為痛風最為好發(fā)之地。

此階段多為GA急性發(fā)作期，疼痛難耐，熱腫明顯，當由陽明尋道。以陽明竭熱為主要病機，其治療當以清邪熱生津水為要。如仲景常以白虎湯加減釋陽明熱竭之歷節(jié)，清陽明經(jīng)熱，生藏水胃津;后世《活人術》亦載白虎加術湯之清溫燥濕解陽明燥熱。而陽明合太陽病者，此為邪在表未盡入里，亦未盡除，且邪氣擾動陽明經(jīng)熱，竭枯津水，當以麻黃杏仁薏苡甘草湯外解邪表，內(nèi)清熱兼燥濕。陽明太陰病者，此外有邪氣未除，陽明受熱，邪氣進一步入里擾太陰陰水代謝，以致水腫，小便不利，當以越婢湯加術湯解表利水復津[5]。陽明本經(jīng)病熱者，此經(jīng)熱擾動脾胃化物不利，當以白虎湯清泄里熱，若津虧者可予白虎加石膏湯清熱生津，若濕濁泛溢則當以白虎加蒼術湯清熱燥濕。

1.3 少陰虧虛，津微難固 因內(nèi)津虧損及外邪刺激，GA呈間歇性發(fā)作。尿酸鹽結晶沉淀于關節(jié)及軟組織等部位，反復刺激引起關節(jié)慢性炎癥及纖維滑膜組織增生，以發(fā)痛風結節(jié)，甚則骨質破壞及關節(jié)畸形。間歇發(fā)作者多遷延難愈，體內(nèi)尿酸水平往往較高，而尿酸代謝與腎臟關系密切，腎臟功能受損，腎小管重吸收和分泌功能下降，減低尿酸排泄速率，致尿酸留積體內(nèi)，尿酸積于關節(jié)則為GA，積于皮下則為痛風石，積于腎臟則為痛風腎。長期反復罹患GA導致尿酸大量蓄積且反復生成，進一步破壞腎功能分解排泄的能力。故GA多發(fā)于中老年男性，此階段腎氣虧虛，化源不足，無以濡養(yǎng)筋骨關節(jié)，以致結晶留存窠臼難除淤阻脈絡，胡希恕先生示：“痹多在少陰”，指出痹證在后期病理過程中少陰臟腑經(jīng)脈的重要地位。

故慢性GA或GA間歇期，此為腎氣虧虛，無以化源精微，分泄水液，以至于水液或儲或溢，治療當重視補腎調元，顧護內(nèi)焦，通調水運之機。水液不利者當以五苓散利水祛濕;畏寒微寒者當以麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗，溫陽歸原[6]。體節(jié)疼痛者當以附子湯溫陽助行;小便不利兼肢體沉重者，當以真武湯利水溫陽[7]。

2 三經(jīng)分期下GA的治療機要

太陽、陽明、少陰經(jīng)氣病變下的GA的病理特點及診療各不相同，然臨床診治中往往三經(jīng)合病成痹和病變?nèi)^程中的連續(xù)性、系統(tǒng)性治療占據(jù)重要地位，故而在疾病急性期、慢性期及間隙期當循全面次第性的治療方案。

太陽期病變，一般著重于外邪附體，病邪性質多以風、寒、濕為主，當注意病邪化熱化濁之態(tài)?；療嵛挥诒恚浔頍醿?nèi)虛的特點需注意清除表熱，其內(nèi)虛或為虛寒或為虛熱，當不可祛表邪亂內(nèi)經(jīng);化濁則易擾動中焦水運代謝，水運一壞則邪氣滋膩叢生，經(jīng)久難去，故當在不壞之時提中運濕，中氣上承以充驅表之力，下夯以實內(nèi)津損毀。陽明期病變，當重病邪傾向為熱毒或為熱濕。熱毒者發(fā)病迅速，疼痛劇烈，紅腫顯著，毒為熱之極，此時病者痛苦十分，當以清熱兼施解毒之法;熱濕者發(fā)病稍緩，疼痛較緩，然病程較長，后期多誤判為慢性期，然其朝息夜發(fā)，時好時壞，當重視陽明中焦水運，充表以祛表邪，充中以化邪濕，充里以調下水[8]。少陰期病變，此時內(nèi)精損耗，外氣邪伏，當充內(nèi)損實本精，輔以透邪除根;少陰水運枯竭，補足陰水之源。

總言論之，GA的三經(jīng)分期病理特點主要是邪擾水運→中焦竭熱→精水失調之機。表邪受附于太陽，外營衛(wèi)者受痹，內(nèi)經(jīng)水者受擾，在外發(fā)痹癥之患，在內(nèi)精濁難泄;進陽明經(jīng)，以熱為帥，偏毒偏濕，煎熬胃津，濁氣沉積，堵塞脈道以發(fā)結石;入少陰經(jīng)，少陰腎水通調失運，水道堵塞以成水腫少尿[9]。三經(jīng)病變次第分明，在不同分期下各具特點，亦有合病者，當各有其經(jīng)的病理特點，在臨床處理中需要尊重三經(jīng)病理的本原，以此遣方用藥當有如法之效。

3 典型病案

劉某，31歲，職員，患者無明顯誘因出現(xiàn)右足第一跖趾關節(jié)出現(xiàn)紅腫疼痛4天余，夜間為甚;1 d前右踝關節(jié)亦出現(xiàn)上述癥狀，且痛勢漸增，自行于家中冰敷等處理，癥狀稍有緩解;遂前來就醫(yī)，追問病史，喜飲酒，好膏粱之物，3月前體檢報告示尿酸530umol/L及胃鏡報告示萎縮性胃炎;自訴口干口燥，偶有口苦，易汗出，納差，小便黃，大便時干時稀，舌紅苔膩，脈弦數(shù)。辨證：此為中焦竭熱，又因病患曾患胃部疾患，當清熱生津之時顧護胃氣，處以白虎湯加味：石膏30 g，生甘草15 g，知母15 g，白術10 g，蒼術10 g，茯苓10 g，金錢草10 g，山楂10 g，木瓜10 g共5劑，水煎服，每天1劑。

5 d后復診，熱痛悉除，偶有腫脹不適感，處以參苓白術散輔以石膏、金錢草、路路通、威靈仙等味，并指導患者降尿酸治療及生活調護。

4 小結

痛風性關節(jié)炎的病理表現(xiàn)在六經(jīng)層面上特點顯明，尤以三經(jīng)次第衍進過程中為著;循“太陽-陽明-少陰”傳變規(guī)律，呈邪擾水運→中焦竭熱→精水失調的分期病機特點，且治療宗各分期特點為要，在臨床診療中具有一定的療效，或可為“六經(jīng)治痹”在學術及臨床上提供新參鑒。

參考文獻：

[1]劉維，曾蘋，吳越，等.痛風性關節(jié)炎中西醫(yī)診療概況[J].風濕病與關節(jié)炎，2021，10（5）：62-65.

[2]倪青.尿酸血癥和痛風病證結合診療指南（2021-01-20）[J].世界中醫(yī)藥，2021，16（2）：183-189.

[3]陳紹華，趙嘯，徐浩，等.痛風的中西醫(yī)研究進展[J].世界科學技術-中醫(yī)藥現(xiàn)化，2021（4）：1220-1227.

[4]吳長怡，陳銳，任趙洋，等.李濟仁治療痛風性關節(jié)炎經(jīng)驗總結與延展[J].北京中醫(yī)藥，2021，40（4）：334-337.

[5]張義方，楊冰，黃文廣，等.陳紀藩教授治療痛風性關節(jié)炎經(jīng)驗[J].時珍國醫(yī)國藥，2021，32（1）：197-199.

[6]郭笑，張軍.張軍從脾論治痛風性關節(jié)炎緩解期的經(jīng)驗總結[J].中國民間療法，2021，29（6）：30-32.

[7]周培榮，孫紹裘.基于脾腎兩虛論治療痛風性關節(jié)炎用藥探討[J].中國醫(yī)藥科學，2021，11（5）：81-83.

[8]張健哲，關雪峰，劉元祿，等.劉元祿論治痛風性關節(jié)炎經(jīng)驗擷英[J].時珍國醫(yī)國藥，2020，31（8）：1994-1995.

[9]杜盼盼，朱輝，朱愛松，等.基于六經(jīng)辨證理論探析痹癥臨床辨治規(guī)律[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2018，24（2）：144-145.

（收稿日期：2021-08-31）