周妮娜，顧健輝，楊治平，盛 俞，姜 榮

0 引 言

完整的止血機(jī)制，需要機(jī)體的血管、血小板、凝血及纖溶系統(tǒng)共同完成，兒童的止凝血系統(tǒng)不完善，血小板和凝血因子及抗凝因子水平低，急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)患兒常常合并出血、血栓及明顯的凝血功能障礙甚至彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，一旦發(fā)生，DIC進(jìn)展快，病死率高[1]。在兒童ALL中DIC進(jìn)展隱匿，了解ALL患兒的止凝血功能狀態(tài)，可及時發(fā)現(xiàn)出血傾向及預(yù)防DIC發(fā)生。止凝血狀態(tài)主要由血小板(platelet，PLT)和凝血抗凝血及纖維蛋白溶解系統(tǒng)決定[2]，不僅PLT計數(shù)可提示出血可能，凝血酶原時間(prothrombintime，PT)、部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿纖維蛋白原(plasmafibrinogen，F(xiàn)IB)和血漿抗凝血酶Ⅲ(Plasma antithrombin，AT-Ⅲ)等止凝血指標(biāo)變化可能也與出血存在關(guān)聯(lián)，其水平的改變同樣能夠提示是否有出血、血栓形成甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥DIC的可能[3-4]。為明確ALL患兒出血與止凝血指標(biāo)的關(guān)系，指導(dǎo)臨床ALL患兒的病情預(yù)測與治療，本研究將著重分析上述止凝血指標(biāo)與ALL出血的關(guān)系以及ALL出血的影響因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究為前瞻性研究，選取2015年1月至2021年1月在我院確診的41例ALL患兒作為觀察組；選取同期行健康體檢的41例兒童作為對照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于兒童ALL的相關(guān)診斷依據(jù)。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患兒符合ALL診斷；②為初次確診ALL；③未合并代謝性疾病。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①非ALL患兒；②未合并血液系統(tǒng)和代謝性疾??；③生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或全身嚴(yán)重感染；②心、肝、腎等重要器官功能異常；③入院前3個月接受免疫抑制劑治療；④接受升血小板等相關(guān)藥物治療；⑤合并癲癇或精神異常。41例ALL患兒依據(jù)是否出血分為出血亞組18例和未出血亞組23例。出血亞組患兒依據(jù)出血嚴(yán)重程度[6]分為1級出血者7例：皮膚黏膜瘀斑、牙齦或鼻腔輕度出血，尿檢紅細(xì)胞陽性且大便隱血試驗(yàn)為陽性。2級出血者11例：大片皮膚瘀斑及穿刺部位出血，鼻腔或牙齦出血不止，或有眼底、顱內(nèi)的出血，肉眼可見血尿、黑便。觀察組41例，男22例，女19例；年齡4～13歲，平均(7.85±1.86)歲。對照組41例，男24例，女17例；年齡4～11歲，平均(7.44±1.80)歲，觀察組與對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；1級出血者7例，男4例，女3例，年齡7～10歲，平均(7.68±0.51)歲。2級出血者11例，男6例，女5例，年齡4～13歲，平均(7.93±1.24)。不同出血程度分組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核(批準(zhǔn)號：2022-K067-01)，所有入組患兒及家屬已簽署知情同意告知書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集收集ALL患兒的一般病情資料，詢問并記錄患兒年齡、性別情況；所有患兒均行臨床體檢和彩超檢查，確定是否有肝脾腫大情況。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測定抽取所有研究對象就診當(dāng)日內(nèi)空腹靜脈血5 mL，血液細(xì)胞分析儀(貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)，UniCel DxH)檢測PLT和白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)。凝血功能指標(biāo)采用血液凝血儀(由日本sysmex公司生產(chǎn)，CA-700)及配套的Dade Behring試劑檢測。分離血漿，用109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝劑 9∶1抗凝，室溫下3000×g離心 8 min，分離獲得血小板血漿待檢，D-二聚體(D-dimer，D-D)和纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrin/fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)采用免疫比濁法檢測，PT、APTT、血漿凝血酶時間(thrombin time，TT)及FIB采用凝固法檢測，采用流式細(xì)胞術(shù)測定檢測原始細(xì)胞比例；AT-III采用發(fā)色底物法檢測。所有操作方法均嚴(yán)格按照試劑盒內(nèi)說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組與對照組止凝血功能指標(biāo)對比觀察組與對照組APTT、AT-III和TT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組PLT水平低于對照組，PT、FIB、D-D、FDP水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 急性淋巴細(xì)胞白血病患兒與健康兒童止凝血功能指標(biāo)對比

2.2 出血亞組與未出血亞組臨床資料比較出血亞組與未出血亞組年齡、性別，脾、肝脾腫大例數(shù)以及APTT、AT-III和TT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出血亞組PLT低于未出血亞組，PT、FIB、D-D、FDP水平和WBC及原始細(xì)胞比例均高于未出血亞組(P<0.05)，見表2。

表2 急性淋巴細(xì)胞白血病患兒出血亞組與未出血亞組臨床資料比較

2.3 不同出血程度分組止凝血指標(biāo)比較2級出血者ALL患兒PLT低于1級出血者患兒，PT、FIB、D-D、FDP水平和WBC及原始細(xì)胞比例均高于1級出血者患兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 急性淋巴細(xì)胞白血病患兒不同出血程度分組止凝血指標(biāo)比較

2.4 不同止凝血指標(biāo)與出血等級的關(guān)系Spearman等級相關(guān)結(jié)果示，PLT與ALL出血等級呈負(fù)相關(guān)(r=-0.416,P<0.05)；PT、FIB、D-D、FDP、WBC和原始細(xì)胞比例與ALL出血等級呈正相關(guān)(r=0.427、0.486、0.455、0.433、0.409、0.507，P<0.05)。

2.5 多因素Logistic回歸分析ALL出血的影響因素Logistic多因素回歸分析示，WBC增高不是ALL出血的危險因素(P>0.05)；PLT下降、PT、FIB、D-D、FDP升高和原始細(xì)胞比例增加是ALL患兒出血的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析ALL出血的影響因素

3 討 論

隨著化療方案的不斷完善及支持治療的進(jìn)步，ALL患兒因腫瘤相關(guān)性死亡越來越少，而嚴(yán)重出血是初診ALL患兒主要死亡原因之一[7-8]。本研究表明，ALL患兒PLT水平低于對照組，PT、FIB、D-D、FDP水平均高于對照組，說明白血病止凝血功能異常機(jī)制復(fù)雜，常伴有多個指標(biāo)的水平異常?？紤]出現(xiàn)凝血纖溶功能異常主要有以下幾個原因：白血病細(xì)胞在自身免疫機(jī)制或接受化療的作用下釋放自身的促凝物質(zhì)，體內(nèi)異常增殖的細(xì)胞能夠加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，通過上述多種機(jī)制激活凝血纖溶系統(tǒng)[9]，PT水平升高說明出血風(fēng)險增加；機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞在遭受損傷后釋放大量纖溶酶原激活物引發(fā)纖溶亢進(jìn)；白血病細(xì)胞可分泌彈性蛋白酶和相關(guān)的炎性因子，減少纖溶系統(tǒng)抑制物的含量，進(jìn)一步加重纖溶亢進(jìn)[10]。FIB、D-D和FDP水平作為纖溶活化的重要指標(biāo)，其水平明顯升高，提示止凝血功能的紊亂。而ALL患兒體內(nèi)往往合并有繼發(fā)性的感染，病原體本身及其分泌的毒素加重血管內(nèi)皮損傷[11]，釋放組織因子抑制血小板的聚集，導(dǎo)致PLT水平的下降。

Cate等[11]研究報道，DIC在ALL患兒中發(fā)病隱匿，發(fā)病率為8.5%～25%。王猛等[12]研究表明ALL合并DIC患者常伴有凝血與纖溶功能的紊亂，凝血功能障礙是導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良預(yù)后的重要因素。本研究結(jié)果表明ALL出血亞組與未出血亞組年齡、性別、脾、肝脾腫大例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，出血亞組PLT低于未出血亞組，PT、FIB、D-D、FDP水平和WBC及原始細(xì)胞比例均高于未出血亞組，這也進(jìn)一步說明了ALL患兒病情出血進(jìn)展與體內(nèi)凝血和纖溶功能失衡密切相關(guān)，前期DIC癥狀隱匿，且常規(guī)凝血指標(biāo)也無明顯變化，這是出血亞組與未出血亞組APTT、AT-III和TT水平無明顯差異的一個重要原因；ALL患兒出血和抗凝系統(tǒng)均有一定異常，通常表現(xiàn)為凝血系統(tǒng)活性的增強(qiáng)和抗凝系統(tǒng)的減弱，因此出血亞組PLT低于未出血亞組，PT、FIB、D-D、FDP水平和WBC及原始細(xì)胞比例均高于未出血亞組，提示對于ALL患兒出血和合并DIC需要綜合多個凝血指標(biāo)進(jìn)行全面評價。

既往研究數(shù)據(jù)表明，白細(xì)胞計數(shù)、FIB、肌酐等是白血病患者早期死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[13]。本研究著重分析了止凝血指標(biāo)與出血的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PLT與ALL出血等級呈負(fù)相關(guān)；PT、FIB、D-D、FDP、WBC和原始細(xì)胞比例與ALL出血等級呈正相關(guān)，且PLT下降、PT、FIB、D-D、FDP升高和原始細(xì)胞比例增加是ALL患兒出血的危險因素，說明及時監(jiān)測ALL患兒止凝血指標(biāo)變化對于判斷病情進(jìn)展有重要作用。分析原因?yàn)镻LT作為評估凝血功能的重要指標(biāo)，其水平的降低提示血小板數(shù)量減少或血小板的聚集減少，加劇機(jī)體出血的風(fēng)險[14]；PT水平是評估外源性凝血途徑的主要指標(biāo)，其水平的升高提示凝血時間延長，出血風(fēng)險增加；ALL患兒白血病細(xì)胞可分泌彈性蛋白酶和相關(guān)的炎性因子，加劇纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致FIB和WBC水平的升高；有研究證實(shí), D-D升高反映高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶激活，說明體內(nèi)有微血栓形成[15]。D-D的檢測可提示活動性纖溶的存在，對血栓形成性疾病具有早期快速診斷價值，是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)。目前公認(rèn)D-D作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一，對 DIC和血栓形成等并發(fā)癥的診斷具有重要參考價值，D-D的測定具有高敏性，能更早地預(yù)測患兒血液的高凝狀態(tài)。FDP是纖維蛋白原在凝血酶和纖溶酶作用下降解產(chǎn)生，其中纖溶酶起主要作用，F(xiàn)DP升高提示纖溶亢進(jìn),其敏感性和特異性亦較高[16]。說明ALL患兒體內(nèi)存在纖溶酶活性增高，可能和白血病細(xì)胞分泌釋放組織纖溶酶原激活物(tissue plamnipen activator，tPA)有關(guān)。初診時骨髓中原始細(xì)胞的比例代表了腫瘤負(fù)荷的高低，隨著腫瘤負(fù)荷程度的增加，白血病細(xì)胞所表達(dá)的促凝及抗凝紊亂更顯著，從而表現(xiàn)為更大程度的凝血功能異常[17]。

本研究中Logistic回歸分析示，WBC不是引發(fā)ALL患兒出血的影響因素，這與裴艷茹等[18]研究結(jié)論存在差異，另外，Tang等[19]研究將7640名ALL患兒作為研究對象，結(jié)果證實(shí)WBC≥50×109/L是中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良事件的危險因素，本研究中出血亞組患兒WBC尚未達(dá)到上述臨界值，這可能是本研究中WBC與初診ALL患兒出血風(fēng)險無明顯關(guān)聯(lián)的主要原因，考慮也與本研究中納入的患兒較少，以及隨訪時間局限有一定關(guān)系。研究報道組織因子(tissue factor，TF)tPA等指標(biāo)的異常，也會造成凝血纖溶功能紊亂[20]。本研究中尚未對上述指標(biāo)進(jìn)行分析，后續(xù)將會進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量并收集更為全面的指標(biāo)對ALL患兒出血的影響因素進(jìn)行深入探討，為預(yù)防進(jìn)一步DIC的發(fā)生和提高患兒生存質(zhì)量提供指導(dǎo)。

綜上所述，初診ALL患兒出血與PLT呈負(fù)相關(guān)，與PT、FIB、D-D、FDP、WBC和原始細(xì)胞比例呈正相關(guān)，PLT下降、PT、FIB、D-D、FDP升高和原始細(xì)胞比例增加是ALL患兒出血的危險因素，臨床需提高對上述指標(biāo)的監(jiān)測和干預(yù)。