彭 祥，李 浩，雙 峰綜述，沈 穎審校

0 引 言

柳葉刀雜志報道指出全球范圍內(nèi)大約80%的人一生中至少經(jīng)歷過一次下腰痛，并已成為一個全球性的公共健康問題，給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。軍人因?yàn)槁殬I(yè)特殊性，高強(qiáng)度高難度的連續(xù)訓(xùn)練以及特殊的工作種類，如駕駛員、修理員、飛行員、特戰(zhàn)隊(duì)員等，長時間處于高強(qiáng)度的手臂活動、重體力工作等被動彎腰姿勢，腰椎穩(wěn)定性下降，椎間盤壓力過大，是訓(xùn)練傷導(dǎo)致的盤源性下腰痛比一般下腰痛更易發(fā)病與復(fù)發(fā)的重要因素。有研究指出軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的下腰痛可占到訓(xùn)練傷總數(shù)的的39.4%[2]，是造成非戰(zhàn)斗減員的重要原因。本文就軍事訓(xùn)練傷導(dǎo)致的盤源性下腰痛在保守治療方面的進(jìn)展作一綜述。

1 疾病概述

椎間盤退變(intervertebral disk degeneration，IDD)是引起腰痛的主要病理基礎(chǔ)，與髓核細(xì)胞死亡和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[3]，其導(dǎo)致的下腰痛稱為盤源性下腰痛(discogenic low back pain,DLBP)，是腰痛的重要類型之一。40歲以下青少年人群下腰痛發(fā)病率約為18%，盤源性下腰痛可占其中的40%。典型臨床表現(xiàn)有長期反復(fù)發(fā)作的腰部疼痛,久坐或久站后加重,常伴隨臀部、髖部及大腿外側(cè)的牽涉性疼痛,嚴(yán)重影響患者正常的生活、訓(xùn)練和工作。公開報道顯示，地勤官兵腰痛患病率為56.50%，亞丁灣護(hù)航海軍艦艇官兵腰痛的發(fā)生率為59.6%[4-5]，發(fā)病率明顯高于普通人群，這與軍人的高強(qiáng)度訓(xùn)練密切相關(guān)。

2 治療方法

2.1 物理治療盤源性下腰痛發(fā)病初期治療多使用物理治療，一般都能取得良好的療效。臥床休息、腰圍制動和牽引治療，能減輕椎間盤內(nèi)壓力，緩解椎間盤對神經(jīng)根及脊髓的壓迫和刺激，減少疼痛誘發(fā)因素。傳統(tǒng)的物理治療儀有電療、磁療、熱療、光療、超短波、微波治療等方法，目前各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均配發(fā)有物理治療儀，合理使用能改善微循環(huán)，增強(qiáng)免疫功能，起抗炎作用，阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，從而緩解疼痛。近年來有研究顯示體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)會明顯改善腰痛患者的VAS及ODI評分，并且能顯著減經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)后患者腰痛癥狀，改善腰椎功能，提高生活質(zhì)量[6]。體外沖擊波療法主要是通過促進(jìn)止痛物質(zhì)釋放、產(chǎn)生機(jī)械作用力、化學(xué)反應(yīng)、刺激感受器以達(dá)到治療腰痛的目的。Walewicz等[7]應(yīng)用體外沖擊波聯(lián)合穩(wěn)定訓(xùn)練治療慢性腰痛，沖擊波劑量選用2.5 bar的壓力、能量密度0.1 mJ/mm2及5 Hz 頻率，每個治療點(diǎn)脈沖數(shù)為2000次，每周2次，持續(xù)5周治療后患者疼痛及功能障礙得到改善。另有多位學(xué)者對沖擊波劑量選擇上各不相同，大多選擇是1周1～2次，4～6次為一個療程。目前利用 ESWT 治療腰痛尚缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如最佳的頻率、治療間隔時間等[8]。

2.2 運(yùn)動療法目前運(yùn)用最為廣泛的是運(yùn)動療法,已經(jīng)逐漸成為該病康復(fù)治療的首選。國內(nèi)運(yùn)動療法開展較晚，也無有效統(tǒng)一的具體訓(xùn)練方法。運(yùn)動療法是以運(yùn)動學(xué)、生物力學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)為基礎(chǔ)，以改善軀體功能、調(diào)節(jié)生理狀態(tài)、提高心理素質(zhì)和消除精神障礙為主要目標(biāo)，以作用力和反作用力為主要因子的治療方法，但是哪種運(yùn)動療法更有效，目前尚無定論[9]。運(yùn)動療法主要包括動作控制、肌力訓(xùn)練和主動功能訓(xùn)練，2019年運(yùn)動療法治療腰痛的專家共識對慢性腰痛患者的推薦意見中，麥肯基療法、軀干肌力訓(xùn)練，核心穩(wěn)定訓(xùn)練均是強(qiáng)推薦使用。運(yùn)動療法可以提高慢性腰痛患者腰背部肌肉的力量和耐力，提高脊柱穩(wěn)定性，改善腰背部的血液循環(huán)，使腰背部的炎癥快速消除，有效緩解疼痛。黃莉等[10]運(yùn)用運(yùn)動療法治療盤源性腰痛118例，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動療法能有效改善患者的臨床癥狀，提高日常生活自理能力，促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)。周立坤等[11]對80例訓(xùn)練致下腰痛軍人進(jìn)行核心肌力訓(xùn)練，可有效提高患者的核心肌力，降低疼痛評分，降低病癥的復(fù)發(fā)率。溫曉華等[12]綜合應(yīng)用微波治療、普通針刺+電針治療和運(yùn)動療法治療部隊(duì)官兵下腰痛臨床療效良好，操作簡便適合在基層部隊(duì)推廣。曹江晨等[13]提出通過人體最熟悉的運(yùn)動模式進(jìn)行鍛煉，有氧運(yùn)動、靠墻靜蹲、抗阻訓(xùn)練等鍛煉方式安全、可行性高，更適用于患者的日常。值得注意的是，主動運(yùn)動獲益優(yōu)于被動運(yùn)動，而運(yùn)動方法多種多樣，個體差異較大，通常難以確定最佳運(yùn)動方式。建議根據(jù)個人喜好和能力，選擇運(yùn)動方式。對于急性腰痛，不推薦進(jìn)行運(yùn)動療法[14]。

2.3 藥物治療根據(jù)北美脊柱學(xué)會(North American Spine Society,NASS)2020年發(fā)布的新版腰痛循證醫(yī)學(xué)指南，對于非藥物治療效果不佳的患者，可以使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)，但不建議在急性期首選對乙酰氨基酚，因?yàn)樽钚碌腞CT表明對乙酰氨基酚和安慰劑的療效無差異。對于阿片類藥物的應(yīng)用要更加謹(jǐn)慎，因?yàn)槁曰颊叱３霈F(xiàn)成癮和濫用，為降低藥物蓄積風(fēng)險，建議短期使用(≤2周)，優(yōu)先選擇緩慢釋放的弱阿片類藥物，并采用規(guī)律給藥代替疼痛時給藥。在NSAIDs的基礎(chǔ)上加用阿片類藥物基本沒有益處。抗抑郁藥和全身性皮質(zhì)內(nèi)固醇均證實(shí)治療無效。該指南認(rèn)為局部使用辣椒素是短期(≤3個月)治療的有效方法，同時對持續(xù)時間超過3個月的患者可能仍具有益處。林木良等[15]經(jīng)過對 360 例部隊(duì)駕駛兵下腰痛傷病員進(jìn)行治療的臨床觀察和分析，證實(shí)了氨酚曲馬多治療下腰痛的效果明確，能顯著改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。亦有學(xué)者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療盤源性腰痛。晏飛等[16]使用腰痛寧膠囊聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片治療椎間盤源性腰痛寒濕痹阻證患者，其鎮(zhèn)痛、改善腰部功能療效確切，且治療6周效果更為明顯。

2.4 生物治療富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是目前生物治療技術(shù)研究的熱點(diǎn)，并且已經(jīng)展開相關(guān)臨床應(yīng)用。富血小板血漿是一種用于刺激和加速組織愈合的新型生物技術(shù)，是通過離心全血而得到的含高濃度血小板的血漿，富含多種生長因子，其制備使用方法簡單，采于自體，不會引起排斥反應(yīng)和疾病傳染。盤源性腰痛的核心病理機(jī)制在于腰椎間盤退變，但椎間盤是一種乏血管組織，退變后很難自我修復(fù)。因此，增強(qiáng)椎間盤再生能力、減輕炎癥反應(yīng)等措施是其治療取得長期效果的關(guān)鍵所在。動物實(shí)驗(yàn)表明，PRP中的大量細(xì)胞生長因子可刺激細(xì)胞的生長、分化，恢復(fù)退變椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)的完整性，還可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和組織免疫起到抑制炎癥的作用[17]。研究顯示將PRP直接注射到椎間盤內(nèi)，臨床癥狀可得到顯著改善[18]。Akeda等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究，證明了盤源性腰痛的自體PRP注射的安全性和可行性。張建波等[20]應(yīng)用PRP椎間盤注射治療患者1年后，VAS 評分及 SF-36 評分較射頻熱凝術(shù)有顯著降低。但該治療尚需通過更大樣本量、更長隨訪時間、更多客觀指標(biāo)的臨床研究以及對椎間盤再生的分子機(jī)制的研究，獲得 PRP治療慢性盤源性腰痛更可靠的證據(jù)[21]。

2.5 中醫(yī)推拿治療推拿是中國最古老的治療方法之一，也是現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)推薦的治療方法。通過推拿手法可以對局部軟組織進(jìn)行放松，活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為推拿手法可緩解肌肉痙攣和緊張度，使局部肌肉松弛，促進(jìn)肌肉的血液循環(huán)暢通，減輕椎間盤和神經(jīng)根的壓迫，糾正小關(guān)節(jié)錯位，緩解軟組織粘連，改善局部組織血液微循環(huán)、促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收和水腫消退，可快速緩解癥狀。有學(xué)者對推拿對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響展開相關(guān)研究，霍苗等[22]應(yīng)用氫質(zhì)子磁共振波譜實(shí)時監(jiān)測推拿緩解慢性下腰痛后中樞代謝物的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)推拿干預(yù)后慢性下腰痛患者腦后扣帶回腦區(qū)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)Glx3濃度降低，可能是其緩解慢性下腰痛的中樞機(jī)制之一。推拿治療和其他療法配合應(yīng)用，往往能體現(xiàn)出更好的治療效果。葛振民等[23]用腰椎手法復(fù)位聯(lián)合NSAIDs藥物口服,能快速、有效地緩解海軍遠(yuǎn)航官兵下腰痛，改善腰椎功能。陳念輝等[24]采用穴位埋線療法、三維正脊療法分別治療 80 例椎間盤源性下腰痛的飛行官兵，可明顯改善腰椎功能狀態(tài)，總有效率在95%以上。隨著信息時代的發(fā)展，推拿治療也逐步走向機(jī)械化、智能化，包括拔罐和按摩兩種功效于一體負(fù)壓按摩儀和中醫(yī)按摩機(jī)器人等。但由于其療程較長、費(fèi)用高、起效慢的缺點(diǎn)，且面臨著患病率和復(fù)發(fā)率較高的局面，臨床使用中常出現(xiàn)患者依從性問題[25]。

3 結(jié) 語

綜上所述，盤源性下腰痛是訓(xùn)練傷中的常見病、高發(fā)病，處理不當(dāng)將遷延難愈甚至活動受限，嚴(yán)重影響官兵身心健康和部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。對于盤源性下腰痛的保守治療應(yīng)該是系統(tǒng)和立體的，遵循循序漸進(jìn)的原則，選擇科學(xué)合理的治療方式。當(dāng)然，不是所有的盤源性腰痛通過保守治療都能取得滿意的效果，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的椎管狹窄、腰椎骨折、腰椎滑脫等，經(jīng)保守治療效果無效，且患者腰痛癥狀明顯，腰腿活動受限并影響生活，甚至出現(xiàn)大、小便障礙或性功能異常等，CT或磁共振檢查提示神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓，則需行手術(shù)治療。