葉 燕 楊偉梅 陸麗娟 崔金銳 馮 雯 盧藝葦 何細(xì)飛

心力衰竭是全世界主要且日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，具有發(fā)病率高、再入院率高和病死率高的特點(diǎn)[1]，是多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征。《心力衰竭容量管理中國(guó)專家建議》[2]指出，容量超負(fù)荷是急、慢性心力衰竭(心衰)發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過(guò)程。容量管理貫穿于整個(gè)心衰治療過(guò)程，加強(qiáng)容量管理及糾正容量超負(fù)荷對(duì)降低再住院率、改善預(yù)后至關(guān)重要。研究[3]表明，護(hù)士是心力衰竭患者容量管理的主要實(shí)施者，能幫助患者維持良好的容量平衡狀態(tài)、提高患者的心功能及預(yù)防心衰的急性加重。護(hù)士在幫助心力衰竭患者認(rèn)識(shí)疾病，養(yǎng)成良好的自我管理能力，以及改善疾病的預(yù)后方面起著重要的作用[4]。護(hù)士的知識(shí)、技能及對(duì)疾病的評(píng)估能力直接影響慢性心衰患者容量管理的質(zhì)量[5]。以護(hù)士為主導(dǎo)的健康指導(dǎo)模式，能提高心力衰竭患者知識(shí)知曉率和服藥依從性，能促進(jìn)患者健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)等[6]。本研究基于知信行理論[7]模式，采用文獻(xiàn)分析和德?tīng)柗茖＜液兎ㄖ贫ㄗo(hù)士對(duì)心力衰竭患者容量管理知信行現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷，以便后期開(kāi)展橫斷面調(diào)查進(jìn)行相關(guān)性分析及影響因素分析，為有效持續(xù)改進(jìn)心力衰竭患者容量管理的護(hù)理水平提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 函詢專家

專家入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)任職于三甲醫(yī)院心血管?？频尼t(yī)療、護(hù)理及管理專家，工齡10年及以上；(2)本科及以上學(xué)歷；(3)取得中級(jí)及以上職稱；(4)專家對(duì)條目的內(nèi)容有一定的了解和認(rèn)知；(5)對(duì)本研究感興趣并愿意接受兩輪函詢的專家。

1.2 方法

1.2.1 成立課題研究小組

由6名人員組成課題小組，包括主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、研究生2名。主任護(hù)師和副主任護(hù)師主要負(fù)責(zé)督導(dǎo)本研究的進(jìn)展，聯(lián)系相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的函詢專家及被調(diào)查醫(yī)院的負(fù)責(zé)人及護(hù)士長(zhǎng)；2名主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)調(diào)查問(wèn)卷的編制；2名研究生主要負(fù)責(zé)問(wèn)卷的發(fā)放和收集，對(duì)專家的評(píng)分結(jié)果和提出的意見(jiàn)進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和分析。

1.2.2 構(gòu)建初始條目池

檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索詞：心力衰竭、容量管理、容量評(píng)估、液體管理、出入量、護(hù)士、知信行、現(xiàn)狀調(diào)查、影響因素。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等。英文檢索詞：heart failure、capacity management、fluid management、volume management、nursing care、KAP、knowledge attitude practice。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：Cochrane Library、PubMed、Medline、Web of Science和Embase。檢索時(shí)間：建庫(kù)至2021年9月。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，以《心力衰竭容量管理中國(guó)專家建議》和《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》(簡(jiǎn)稱2018心衰指南)[8]為基礎(chǔ)，以KAP理論為框架，構(gòu)建護(hù)士對(duì)心力衰竭患者容量管理知信行現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷各條目。經(jīng)課題研究小組討論，初步構(gòu)建護(hù)士對(duì)心力衰竭患者容量管理知信行現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷，包括護(hù)士對(duì)心力衰竭患者容量管理的認(rèn)知現(xiàn)狀(25個(gè)條目)、態(tài)度現(xiàn)狀(16個(gè)條目)及行為現(xiàn)狀(9個(gè)條目)。

1.2.3 編制專家函詢問(wèn)卷

專家咨詢問(wèn)卷內(nèi)容如下。(1)致專家信。介紹課題研究目的、評(píng)價(jià)方法、回復(fù)時(shí)限及聯(lián)系方式等。(2)問(wèn)卷填寫說(shuō)明。介紹問(wèn)卷的組成，說(shuō)明問(wèn)卷填寫要求。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法請(qǐng)專家對(duì)各條目重要程度進(jìn)行評(píng)分，1=非常不重要，2=不重要，3=一般重要，4=很重要，5=非常重要，并在每項(xiàng)條目后設(shè)置開(kāi)放性問(wèn)題，以便了解專家的補(bǔ)充意見(jiàn)和修改建議。(3)專家基本情況調(diào)查表。包括專家的性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)、工齡、職務(wù)和職稱。(4)專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度(Cs)和專家填表的判斷依據(jù)(Ca)。專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度分為非常熟悉、熟悉、一般、不熟悉、非常不熟悉，分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4和0.2分[9]。專家對(duì)咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)分為4類：理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外資料和直覺(jué)判斷，并按影響程度分為大、中、小[10]。

1.2.4 函詢專家主要統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)

(1)專家的積極系數(shù)。用函詢問(wèn)卷的有效回收率來(lái)表示，問(wèn)卷的有效回收率越高，說(shuō)明專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的積極程度越高，結(jié)果越可靠[11]。(2)專家的權(quán)威系數(shù)。專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)由專家的判斷依據(jù)(Ca)和專家對(duì)內(nèi)容的熟悉程度(Cs)決定。計(jì)算公式為Cr=(Ca+Cs)/2，Cr越接近于1，表明專家的權(quán)威程度越高，專家評(píng)判的參考價(jià)值越高。通常認(rèn)為Cr>0.8，表明專家的評(píng)判有重要的參考價(jià)值[12-13]。(3)專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)。用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW)和變異系數(shù)(content validity，CV)表示。Kendall′s W取值范圍為0～1，Kendall′sW越接近1，表明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越高，Kendall′sW檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明專家意見(jiàn)較一致[14]。變異系數(shù)(CV)=(標(biāo)準(zhǔn)差/平均值)×100%。CV越小，表示專家對(duì)該條目的協(xié)調(diào)程度越高[15]。將CV≥0.25作為條目的排除量化標(biāo)準(zhǔn)[16]。

1.2.5 問(wèn)卷各條目的遴選標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)滿足以下2項(xiàng)及以上的條目予以刪除：(1)重要性賦值均數(shù)<4.5分；(2)變異系數(shù)>0.2；(3)選擇率<80%和(或)滿分率<50%[17]。選擇率=(重要性評(píng)分為4分和5分的專家數(shù)/專家總?cè)藬?shù))×100%，滿分率=(重要性評(píng)分為5分的專家數(shù)/專家總?cè)藬?shù))×100%。結(jié)合專家意見(jiàn)新增部分條目，并對(duì)原條目?jī)?nèi)容以及語(yǔ)言進(jìn)行了調(diào)整、補(bǔ)充和修改。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

篩選出20名專家并發(fā)出函詢邀請(qǐng)，最終有19名專家回復(fù)應(yīng)邀。其中女17名、男2名；年齡32～56歲，平均(41.21±6.44)歲；工齡10～37年；本科學(xué)歷11名，碩士6名，博士2名；正高職稱2名，副高8名，中級(jí)9名；科室副主任 1名，護(hù)理部主任 1名，科護(hù)士長(zhǎng)3名，護(hù)士長(zhǎng)11名，醫(yī)師3名。

2.2 第1輪專家函詢結(jié)果

課題研究小組對(duì)第1輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總和討論后，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行如下修改。(1)刪除條目。共計(jì)刪除8個(gè)條目。知識(shí)維度中的5、6、12、20條目，以及行為維度中的1、2、3條目，均是根據(jù)條目遴選標(biāo)準(zhǔn)予以刪除。專家指出，知識(shí)維度中條目7的內(nèi)容已囊括條目11的內(nèi)容，經(jīng)課題研究小組分析研討后，決定采納專家意見(jiàn)，刪除條目11。(2)增加條目。知識(shí)維度中，新增3個(gè)條目：“最可靠的容量超負(fù)荷體征”、“心力衰竭合并低血容量的表現(xiàn)”和“體重監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)”。態(tài)度維度中，新增2個(gè)條目，分別為“護(hù)士應(yīng)掌握食物含水量換算標(biāo)準(zhǔn)”和“護(hù)士應(yīng)掌握心衰患者的體重監(jiān)測(cè)方法”。行為維度中，新增5個(gè)條目，分別為“使用規(guī)范統(tǒng)一的心衰患者自我監(jiān)測(cè)容量管理登記表”、“正確換算食物含水量”、“動(dòng)態(tài)報(bào)告患者容量狀態(tài)并參與容量目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整”、“關(guān)注患者口渴癥狀”和“觀察患者用藥情況及不良反應(yīng)”。(3)修訂條目。態(tài)度維度中，將原2個(gè)條目“護(hù)士應(yīng)會(huì)識(shí)別心衰患者不同的容量狀態(tài)時(shí)的臨床癥狀”和“護(hù)士應(yīng)會(huì)識(shí)別心衰患者不同的容量狀態(tài)時(shí)的臨床體征”合并為1個(gè)條目“護(hù)士需要掌握心衰患者不同的容量狀態(tài)時(shí)的臨床癥狀和體征”；修改原條目“護(hù)士應(yīng)知道急性失代償性心力衰竭的容量管理目標(biāo)”為“護(hù)士應(yīng)知道急性心力衰竭患者的容量管理目標(biāo)”。行為維度中，修改原條目“指導(dǎo)并督促患者監(jiān)測(cè)體重、腹圍”為“指導(dǎo)并督促患者監(jiān)測(cè)體重、腹圍及雙下肢腿圍”。(4)經(jīng)過(guò)第一輪專家函詢，對(duì)問(wèn)卷各條目進(jìn)行刪除、增加和修訂后，形成第二輪專家函詢問(wèn)卷，包括3個(gè)維度共51個(gè)條目，即知識(shí)維度23個(gè)條目、態(tài)度維度17個(gè)條目和行為維度11個(gè)條目，進(jìn)行第2輪專家函詢。

2.3 第2輪專家函詢結(jié)果

第2輪專家函詢過(guò)程中無(wú)增減條目，僅對(duì)個(gè)別條目描述做了修改，如修改行為維度中原條目“使用規(guī)范統(tǒng)一的心衰患者自我監(jiān)測(cè)容量管理登記表”為“使用規(guī)范統(tǒng)一的心衰患者自我監(jiān)測(cè)容量評(píng)估量表”。最終形成《護(hù)士對(duì)心力衰竭患者容量管理知信行現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷》初稿，包括知識(shí)維度23個(gè)條目、態(tài)度維度17個(gè)條目及行為維度11個(gè)條目。第2輪專家函詢中各條目得分情況見(jiàn)表1。

2.4 專家的積極系數(shù)

2輪專家咨詢均發(fā)放問(wèn)卷19份，均回收有效問(wèn)卷19份，有效回收率均為100%?？梢?jiàn)專家對(duì)本研究的關(guān)注度和積極性都很高[18]。見(jiàn)表2。

2.5 專家的權(quán)威系數(shù)

2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.925和0.933，可見(jiàn)專家的權(quán)威程度較高。見(jiàn)表3。

2.6 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)

2輪函詢專家的Kendall′sW分別為0.153和0.170，協(xié)調(diào)系數(shù)W波動(dòng)在0.5的范圍內(nèi)，誤差控制比較好；協(xié)調(diào)系數(shù)(W)P均<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家評(píng)判意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性較好[19]。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 制定護(hù)士對(duì)心力衰竭患者容量管理知信行現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷的臨床意義

知信行理論模式(knowledge attitude practice，KAP)又稱知識(shí)-信念-行為理論，它將人的行為改變分為知識(shí)獲取(K)、態(tài)度轉(zhuǎn)變(A)、行為形成(P)三步連續(xù)過(guò)程，研究者可以觀察任意環(huán)節(jié)以便隨時(shí)尋找不足，并有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，當(dāng)前被廣泛應(yīng)用于疾病防治、護(hù)理管理、教育教學(xué)等諸多方面[20-21]?！缎牧λソ呷萘抗芾碇袊?guó)專家建議》[2]指出完整的容量管理流程為：準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)、確定容量管理目標(biāo)、選擇合適的治療措施、制定個(gè)體化的容量管理方案。而這整個(gè)過(guò)程都需要護(hù)理人員的全權(quán)參與和配合。國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者研究的心衰患者容量管理模式[22-27]中也都指出護(hù)士的角色至關(guān)重要。本研究制定護(hù)士對(duì)心力衰竭患者容量管理知信行現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷， 以便充分了解心血管?？频淖o(hù)士對(duì)心力衰竭患者容量管理知識(shí)掌握情況及信念和行為水平，為之后的橫斷面調(diào)查以及護(hù)理管理者提供有針對(duì)性的培訓(xùn)提供參考。

表1 第2輪各條目函詢結(jié)果

表2 專家的積極系數(shù)

表3 專家的權(quán)威系數(shù)

表4 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)

3.2 函詢結(jié)果的可靠性分析

Delphi法是基于專家共識(shí)的意見(jiàn)和價(jià)值判斷方法，專家的選擇至關(guān)重要[28-30]。本研究制定了函詢專家的選擇標(biāo)準(zhǔn)，遴選出19名專家，均來(lái)自于武漢市三甲醫(yī)院心血管?？频尼t(yī)療、護(hù)理及管理崗位，工作年限均在10年以上，其中工作年限超過(guò)25年以上的專家6名，占31.58%；學(xué)歷均為本科以上，碩士以上學(xué)歷占42.11%；職稱均為中級(jí)以上，副高及以上職稱占52.63%，專家的權(quán)威程度較高，具有較好的學(xué)科代表性，能對(duì)本課題提出全面客觀地建議。2輪專家函詢問(wèn)卷回收率均為100%，第1輪函詢后有12名(63.2%)專家提出修改意見(jiàn)，表明專家對(duì)本研究的關(guān)注度與積極性都很高。專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.925和0.933，表明專家權(quán)威程度較高，能確保指標(biāo)遴選的質(zhì)量[31]。專家的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.153和0.170，說(shuō)明專家意見(jiàn)一致程度較高，函詢結(jié)果可靠。

3.3 本研究的局限性及展望

鑒于我國(guó)目前沒(méi)有心力衰竭患者容量管理相關(guān)的護(hù)理指南或共識(shí)；國(guó)外這塊的研究多為監(jiān)測(cè)技術(shù)及藥物的研究[32-33]。本研究形成的量表?xiàng)l目多為課題組參考國(guó)內(nèi)醫(yī)療相關(guān)的建議或指南、結(jié)合臨床實(shí)際整理出來(lái)的，研究結(jié)果可能存在一定的主觀性。而且本量表的構(gòu)建過(guò)程未考慮到兒科患者，故僅適用于成人心力衰竭患者。下一步將運(yùn)用制定好的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行護(hù)士對(duì)心力衰竭患者容量管理知信行的現(xiàn)況調(diào)查及影響因素分析，為提高心血管?？谱o(hù)士對(duì)心力衰竭患者容量管理的知信行水平、制定相關(guān)培訓(xùn)方案提供參考依據(jù)。