喻 琴 劉曉姝 樊暉瓊 曹 娟

黏液表皮樣癌是一種發(fā)生于黏膜下支氣管腺的惡性腫瘤[1]，在兒童中發(fā)病較罕見。由于該類患兒的臨床表現(xiàn)是可變的和非特異性的，往往會因為反復(fù)呼吸道的癥狀多次就診,易被誤診斷為肺炎、慢性咳嗽或哮喘，影響患兒的身心健康。臨床上對于反復(fù)發(fā)生的支氣管或肺部疾病建議行纖維支氣管鏡檢查輔助臨床判斷。手術(shù)切除是低分化黏液表皮樣癌的最佳治療方法[2]。筆者所在科室于2022年4月收治了1例氣管內(nèi)黏液表皮樣癌的患兒，對該例患兒行支氣管鏡下圈套術(shù)去除腫瘤，且對腫瘤基底部進(jìn)行術(shù)中冷凍，經(jīng)過精心護(hù)理患兒恢復(fù)良好出院?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，12歲7月，因“咳嗽氣喘”2 d于2022年4月19日收治入院，入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏110次/min，呼吸25次/min，血氧飽和度95%?；純荷裰厩宄?，呼吸平穩(wěn)，頸部及胸部無皮下氣腫。聽診左側(cè)呼吸音降低，有吸氣性喘鳴、吸氣性軟組織凹陷，無皮下氣腫。4月19日CT檢查提示：氣管異物或氣管內(nèi)占位性病變待查。當(dāng)日在靜脈麻醉下行氣管鏡，鏡下可見正中氣管下端有新生物，堵塞正中氣管的大部分，極易出血，用異物鉗夾取小塊新生物送病理檢查。4月20日完善纖維支氣管鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒氣管下段隆突上約3 cm水平可見一腫物，形狀不規(guī)則，根蒂起源于膜部，絕大部分管腔被堵塞，腫物隨呼吸擺動，觸碰易出血，支氣管內(nèi)可見陳舊血凝塊。完善胸部增強(qiáng)CT及三維成像檢查，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和可疑的淋巴結(jié)，同時請院內(nèi)會診。4月21日病理檢查結(jié)果顯示：氣管內(nèi)腫瘤性病變，考慮黏液表皮樣癌，建議做免疫組化進(jìn)一步確診。4月22日在多學(xué)科專家團(tuán)隊的共同參與下，患兒在靜脈麻醉下行支氣管鏡下圈套術(shù)，即經(jīng)口腔在電子喉鏡引導(dǎo)下放入支氣管鏡，用圈套器沿腫物基底部完整切除腫物，并在切除部位使用冷凍儀進(jìn)行局部冷凍。4月24日免疫組化結(jié)果提示：氣管內(nèi)黏液表皮樣癌。4月29日再次行支氣管鏡檢查，鏡下顯示氣管下段膜部可見少許腫瘤組織殘留，再次冷凍腫瘤組織左右兩側(cè)，冷凍后負(fù)壓吸引出少許殘留組織，管腔平整?；純盒g(shù)后恢復(fù)良好，于4月30日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

密切觀察患兒病情變化，監(jiān)測患兒生命體征及咳嗽、咳痰情況。協(xié)助患兒進(jìn)行術(shù)前各項檢查，包括心電圖、纖維支氣管鏡、CT檢查、生化全套、血常規(guī)等。行術(shù)前宣教，指導(dǎo)患兒術(shù)前禁食6 h，禁飲3 h[2]，防止術(shù)中誤吸、嘔吐及窒息的發(fā)生。護(hù)理人員評估患兒家屬疾病知識水平、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況，了解其對治療方式的理解和決策，評估家屬的心理狀態(tài)，鼓勵家長表達(dá)自己的疑慮[3]。護(hù)士以簡潔的語言及視頻宣教的方式向患兒家長詳細(xì)介紹支氣管鏡手術(shù)的方法、效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。該例患兒的家屬對患兒病情及手術(shù)較為擔(dān)憂，護(hù)士對其進(jìn)行心理護(hù)理，同時鼓勵患兒家屬與相同疾病治療效果好的患者進(jìn)行交流，以緩解其緊張情緒。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中配合

采用靜脈注射1%丙泊酚行全身麻醉，視情況再加強(qiáng)局部麻醉，局部麻醉采用吸入2%利多卡因，以減少咳嗽反射[3]。協(xié)助患兒取仰臥抱頭位，醫(yī)生在纖維支氣管鏡下用圈套器切除腫物。術(shù)中護(hù)士熟練配合手術(shù)醫(yī)生，隨時處理氣管內(nèi)局部出血的情況，具體操作為通過支氣管鏡向氣管內(nèi)滴入1 ∶1 000稀釋的腎上腺素液，收縮血管，預(yù)防局部止血[4]。術(shù)中及時吸出支氣管內(nèi)分泌物及口腔分泌物，保持呼吸道通暢。密切觀察患兒生命體征及血氧飽和度。當(dāng)血氧飽和度低于80%，立即停止手術(shù)，給予復(fù)蘇球囊升壓給氧，增加氧流量以改善缺氧[2]。待患兒血氧飽和度回升至95%再繼續(xù)操作[5]，該例患兒術(shù)中未發(fā)生呼吸困難，心率、血氧飽和度相對平穩(wěn)，未發(fā)生大出血情況。

2.2.2 局部冷凍的護(hù)理

腫物切除后，醫(yī)生對其底部進(jìn)行局部冷凍。冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡的工作孔道插入，按順序依次通過患兒的聲門、主氣管、氣管隆突上，最后到達(dá)病變部位。冷凍探頭的金屬末端須離支氣管鏡遠(yuǎn)端至少4 mm以上，避免冷凍時凍傷支氣管鏡的鏡頭[6]。冷凍探頭的金屬末端要盡可能置于病灶上或深入病灶內(nèi)，以便產(chǎn)生最大的冷凍效果[7]，每個點冷凍時長約30 s，使腫物基底組織水腫、發(fā)白、壞死。接著松開冷凍開關(guān)讓其自行融解2 min，每個點需反復(fù)冷凍、融解3次[8]，此為完成1次完整的冷凍過程。壞死組織隨冷凍探頭一起抽出時(因為冷凍探頭接觸組織后會形成冰球,使組織黏附于探頭上，可以同時清除壞死組織)，不可強(qiáng)行撕扯壞死組織，以免出現(xiàn)冷凍部位出血，對黏附牢固的壞死組織可利用異物鉗鉗出。冷凍治療最常見的并發(fā)癥是出血[9]，其次為冷凍過度(凍穿)以及氣管黏膜腫脹導(dǎo)致氣管狹窄。避免冷凍相關(guān)并發(fā)癥的要點包括：(1)術(shù)前充分準(zhǔn)備，熟悉病變的具體部位、大小。術(shù)中精準(zhǔn)操作，冷凍金屬探頭對準(zhǔn)病變部位，冷凍時做到精、準(zhǔn)、快。(2)冷凍期間嚴(yán)格控制冷凍的時間，每次不超過30 s，切不可在局部固定長時間冷凍，以免造成病變部位凍穿，引起其他正常組織的損傷，出現(xiàn)不可逆的損傷。冷凍期間護(hù)士注意觀察患兒的面色、嘴唇、甲床的顏色，有無呼吸困難以及刺激性咳嗽，如手術(shù)部位有少量出血，可使用少量冰生理鹽水進(jìn)行沖洗。本例患兒術(shù)中采取邊冷凍邊止血的方式，患兒未發(fā)生冷凍相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

患兒術(shù)后取去枕平臥位，給予1～2 L/min持續(xù)低流量給氧，行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒術(shù)后的生命體征，如有異常及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后禁食水4 h，待患兒麻醉清醒后，嘗試飲少許溫開水，無嗆咳情況可開始進(jìn)食溫的流質(zhì)飲食，術(shù)后3 d嚴(yán)禁進(jìn)食冰冷、辛辣刺激、溫度過高的食物[10]。指導(dǎo)患兒進(jìn)食高熱量、易消化、高蛋白的軟食，如蒸雞蛋羹、瘦肉沫、豆制品、牛奶，注意少食多餐，避免過飽飲食。注意觀察患兒體溫情況，該患兒術(shù)后第2天出現(xiàn)一過性發(fā)熱，體溫38.5 ℃，考慮為腫瘤部位冷凍后，細(xì)胞缺血壞死，釋放致熱源[11]。告知患兒家屬體溫升高的原因，遵醫(yī)囑給予右旋布洛芬混懸液口服及指導(dǎo)患兒家屬采用物理降溫方法后，患兒體溫降至正常。

2.3.2 呼吸道管理

為防止咽喉部不適和氣道痙攣，給予腎上腺素1 mg+布地奈德1 mg霧化吸入。鼓勵患兒咳嗽咳痰，以清除呼吸道分泌物，并且咳嗽有利于冷凍后滯留在氣管中的少許壞死組織排出。采用高頻振動背心排痰機(jī)(型號：普門PV-100)對患兒進(jìn)行物理排痰，2次/d；同時指導(dǎo)家屬對患兒進(jìn)行叩背排痰，采用空心掌由外向內(nèi)，由下往上給患兒拍背，避開脊柱。指導(dǎo)患兒術(shù)后行縮唇呼吸訓(xùn)練和腹式呼吸訓(xùn)練，以改善患兒肺功能[4]，促進(jìn)康復(fù)。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

支氣管鏡圈套術(shù)后，最常見的并發(fā)癥為氣道黏膜出血[11]。術(shù)中可反復(fù)多次注入少量冰生理鹽水或腎上腺素稀釋液止血。也可同時靜脈推注血凝酶、垂體后葉素等藥物止血。但當(dāng)氣道內(nèi)有大量血液時，須慎用促凝藥物，以免形成大血凝塊導(dǎo)致抽吸和取出困難而發(fā)生窒息。其次，支氣管鏡圈套術(shù)后還可并發(fā)喉頭水腫或氣管痙攣，應(yīng)在術(shù)后立即給予糖皮質(zhì)激素霧化吸入，嚴(yán)重的須建立人工氣道立即解除氣道痙攣。該例患兒術(shù)后咯血1次，出血量少，表現(xiàn)為少量痰中帶血，囑患兒平靜呼吸，指導(dǎo)患兒少講話，多休息。同時，護(hù)士注意觀察患兒的皮膚黏膜、指床顏色情況，關(guān)注患兒的血紅蛋白值，同時給予糖皮質(zhì)激素霧化吸入，2次/d。

2.3.4 疼痛護(hù)理

由于纖維支氣管鏡為有創(chuàng)操作，患兒麻醉清醒后立即行疼痛評估，疼痛評估采用數(shù)字疼痛評估量表[11]進(jìn)行評估，0分為無痛，1～3分為輕度痛，4～6分中度痛，7～10分為重度痛。該患兒術(shù)后首次疼痛評分為2分，轉(zhuǎn)移患兒注意力，給予舒緩輕音樂以緩解患兒術(shù)后的疼痛。同時每4 h進(jìn)行疼痛評分1次，連續(xù)評分2 d，患兒疼痛緩解。

2.3.5 隨訪管理

黏液表皮樣癌患兒術(shù)后應(yīng)建立長期的隨訪觀察[12]?；純盒兄夤茜R下圈套術(shù)后，前3個月每個月隨訪1次，之后每半年隨訪1次，直至2歲。隨訪檢查內(nèi)容為CT斷層掃描和纖維支氣管鏡檢查，有任何不適隨時返院復(fù)診。該例患兒術(shù)后2個月內(nèi)的隨訪結(jié)果滿意的，未出現(xiàn)新生腫瘤物，患兒呼吸順暢，胸廓順應(yīng)性及肺功能檢查良好。指導(dǎo)患兒及家屬后續(xù)規(guī)律復(fù)診。

3 小結(jié)

氣管支氣管黏液表皮樣癌在兒童中較罕見[1]。本例患兒采用支氣管鏡下圈套術(shù)割除腫瘤物，并冷凍腫瘤基底部位，該治療方法相對創(chuàng)傷較小，對患兒肺功能影響小[13]。為了保障患兒安全，術(shù)前聯(lián)合多學(xué)科專家團(tuán)隊制定手術(shù)方案，做好術(shù)前患兒準(zhǔn)備、家屬準(zhǔn)備、醫(yī)生準(zhǔn)備、藥品準(zhǔn)備、儀器準(zhǔn)備及心理護(hù)理；術(shù)中做好護(hù)理配合、冷凍時的護(hù)理；術(shù)后做好呼吸道護(hù)理、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理、疼痛的護(hù)理以及隨訪管理，通過及時的診斷，有效的手術(shù)治療和圍手術(shù)期護(hù)理，患兒目前恢復(fù)良好，支氣管鏡下氣道黏膜光滑，未見新生物，肺功能各項指標(biāo)恢復(fù)正常。