楊 洋

先天性肌性斜頸(congenital muscular torticollis，CMT)是一種先天性的姿勢畸形，是由于一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮或纖維化，導(dǎo)致頭部側(cè)屈/側(cè)彎向一側(cè)，可能伴有其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病[1]。先天性肌性斜頸是兒童中第三常見的先天性肌肉骨骼畸形[2]。臨床上治療先天性肌性斜頸的方法有很多種，包括物理療法、正骨療法和手術(shù)療法等[3]，早期通過適當(dāng)?shù)闹委?，大多?shù)嬰兒在出生后1年內(nèi)得到改善，但對于延誤最佳治療時間的患兒則通常需要采取手術(shù)治療，但治療效果較1歲內(nèi)治療的效果差[4]。先天性肌性斜頸學(xué)齡期患兒延誤了最佳治療時機(jī)，且隨著年齡的增長，患兒自主意識增強(qiáng)，更加介意自身的姿勢畸形，在意外界人員的看法?；純簶O易產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響患兒身心健康[5]。因此，采取相應(yīng)的輔助措施，對患兒進(jìn)行心理護(hù)理，穩(wěn)定患兒情緒，對改善治療效果有至關(guān)重要的作用[6]。敘事護(hù)理指通過傾聽和理解患者的故事，幫助患者重建生命和疾病意義的護(hù)理實(shí)踐[7]。實(shí)施敘事護(hù)理需要關(guān)注患者的身體健康以及消極情緒，及時提供輔導(dǎo)，提高治療依從性[8]。研究[9-10]表明，敘事護(hù)理對糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒的焦慮和抑郁情緒有緩解作用。因此，本研究將敘事護(hù)理應(yīng)用于先天性肌性斜頸學(xué)齡期手術(shù)患兒中，探討其干預(yù)效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月-2021年12月筆者所在醫(yī)院骨科收治的81例先天性肌性斜頸學(xué)齡期患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為先天性肌性斜頸；(2)處于學(xué)齡期，年齡6～12歲；(3)理解能力、語言表達(dá)能力正常；(4)均在全身麻醉下行胸鎖乳突肌松解術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺功能不全；(2)依從性不佳；(3)存在其他先天性骨骼畸形；(4)合并精神疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為對照組(n=40)和試驗(yàn)組(n=41)。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患兒家屬簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前做好健康宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)測患兒生命體征，給予手術(shù)切口護(hù)理、飲食護(hù)理等。根據(jù)患兒疼痛情況給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛干預(yù)。對患兒及家屬進(jìn)行健康教育和心理護(hù)理，緩解疾病帶來的負(fù)性情緒。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對照組基礎(chǔ)上采用個性化敘事護(hù)理。住院期間共進(jìn)行4次敘事護(hù)理干預(yù)，每次20 min。(1)準(zhǔn)備階段。入院時，護(hù)理人員與患兒及其家屬深入溝通，詳細(xì)了解患兒疾病情況和家庭情況，包括家庭經(jīng)濟(jì)水平和父母的文化程度等。根據(jù)收集的信息并結(jié)合患兒的個性化特點(diǎn)，制定個性化敘事護(hù)理的措施。(2)訴說與傾聽。術(shù)前護(hù)士再次與患兒及家屬進(jìn)行交流，全面了解斜頸患兒目前的心理問題和對手術(shù)治療的態(tài)度等。本次交流采用開放式訪談形式，以患兒及家屬訴說、護(hù)士傾聽為主。對于交流意愿較低的患兒，不應(yīng)強(qiáng)制干預(yù)，而應(yīng)潛意識地將溝通轉(zhuǎn)移到日常護(hù)理中，提高與患兒日常交流的頻率。(3)問題的解構(gòu)。術(shù)后向患兒和家屬強(qiáng)調(diào)手術(shù)相關(guān)注意事項，對于延誤最佳治療時間的學(xué)齡期斜頸患兒，采取手術(shù)治療是主要解決途徑，術(shù)后頸部功能鍛煉十分重要，鍛煉時應(yīng)注意活動范圍由小到大、循序漸進(jìn)。(4)外化和重構(gòu)故事。引導(dǎo)斜頸患兒尋找疾病之外的生活故事，尋找生活中被他們忽略的積極事件。將日常生活中所蘊(yùn)含的積極力量和值得認(rèn)同的正向觀點(diǎn)深入挖掘。目的是將隱藏在消極事件中的積極力量轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實(shí)生活中。雖然疾病導(dǎo)致了先天的外形缺陷，但通過手術(shù)可以改善，而且他們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^其他方面樹立自己的形象，如積極樂觀、堅強(qiáng)獨(dú)立等。通過積極的心理建構(gòu)，獲得重建新生活的可能性。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在干預(yù)前和干預(yù)后對2組以下指標(biāo)進(jìn)行評價。(1)負(fù)性情緒。采用兒童焦慮障礙自評量表(the screen for child anxiety related emotional disorders,SCARED)[11]和兒童抑郁障礙自評量表(depression self-rating scale for children，DSRSC)[12]進(jìn)行評估。SCARED包括41個項目，采用3級評分法：“經(jīng)常有”評2分,“有時有”評1分,“沒有”評0分。該量表總分82分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮情緒越嚴(yán)重。DSRSC共包含18個項目，每個項目采用3級評分法，從“沒有”到“經(jīng)常有”分別評0～2分。該量表總分為36分，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁狀況越嚴(yán)重。(2)疼痛程度。采用兒童疼痛行為量表[13]進(jìn)行評估，該量表包括面部表情、下肢動作、活動、哭鬧、是否易安慰等5個行為指標(biāo)，每個指標(biāo)評0～2分，各個指標(biāo)評分相加為疼痛總分。兒童疼痛行為量表(face, legs, activity, cry and consolability scale, FLACC)最初是作為評估2個月～7歲兒童術(shù)后疼痛的工具，同樣被證實(shí)可以作為評估5～16歲兒童手術(shù)疼痛的有效工具[14]。分別在術(shù)后的24和72 h進(jìn)行疼痛評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組焦慮和抑郁評分比較

干預(yù)前2組焦慮和抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后試驗(yàn)組焦慮和抑郁評分均低于對照組。見表2。

表2 2組焦慮和抑郁評分比較分)

2.2 2組疼痛評分比較

試驗(yàn)組術(shù)后24 h和72 h的疼痛評分均明顯低于對照組。見表3。

表3 2組疼痛評分比較分)

3 討論

先天性肌性斜頸是兒童常見的先天性肌肉骨骼畸形，嚴(yán)重影響患兒及家屬的生活質(zhì)量，如果不及時治療，畸形會隨著年齡的增長和骨骼肌的生長發(fā)育逐漸變得明顯[15]。先天性肌性斜頸相關(guān)的繼發(fā)后遺癥包括面部不對稱、發(fā)育遲緩、頸椎側(cè)凸等，這些都會對患兒的外形乃至心理健康造成嚴(yán)重影響[16-17]。大多數(shù)先天性肌性斜頸患兒及其家屬都會有不同程度的焦慮和抑郁[18]。此外，對于斜頸的治療臨床干預(yù)主要集中在疾病治療上，對患兒的心理狀態(tài)重視程度不夠。

本研究將個性化敘事護(hù)理應(yīng)用于先天性肌性斜頸手術(shù)患兒中，結(jié)果顯示干預(yù)后試驗(yàn)組焦慮和抑郁評分均低于對照組，表明敘事護(hù)理可以改善患兒的負(fù)性情緒。究其原因，在實(shí)施敘述護(hù)理過程中，護(hù)士認(rèn)真傾聽患兒的疾病故事，對患兒斜頸姿勢畸形困擾的問題要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，幫助患兒和家屬重新認(rèn)識疾病，并且重構(gòu)生活故事中的積極正向意義[19]。敘事護(hù)理作為護(hù)患關(guān)系紐帶，采取關(guān)注、理解、反思、回應(yīng)等技巧，并以訪談形式搜尋患兒生命中的積極事件，使其產(chǎn)生積極心理[9]; 依據(jù)患兒故事，借助適當(dāng)藝術(shù)化處理，既貼近生活現(xiàn)實(shí)的信息表達(dá)，又傳遞專業(yè)觀點(diǎn)，幫助患兒減輕心理壓力，以樂觀的心態(tài)，接受客觀事實(shí)真相。深入挖掘日常生活中所蘊(yùn)含的積極力量和值得認(rèn)同的正向觀點(diǎn)，將隱藏在消極事件中的積極力量轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實(shí)生活中。通過積極的心理建構(gòu)，減輕了患兒的負(fù)性情緒。該結(jié)果與尹雪等[20]的研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h和72 h患兒的疼痛評分均明顯低于對照組，這表明個性化敘事護(hù)理能夠幫助患兒減輕術(shù)后的疼痛程度。究其原因?yàn)?，個性化敘事護(hù)理通過講故事、回憶日常生活中的積極事件，可以分散患兒注意力，從而減輕疼痛感覺；再者心理壓力的緩解也可有效改善患兒的睡眠質(zhì)量，進(jìn)而使機(jī)體炎癥標(biāo)志物水平小幅下降[21]。因此，個性化敘事護(hù)理可以減輕患兒術(shù)后疼痛程度。

綜上所述，對學(xué)齡期行手術(shù)治療的先天性肌性斜頸患兒應(yīng)用敘事護(hù)理，可以緩解患兒的負(fù)性情緒，減輕術(shù)后疼痛程度，值得臨床推廣應(yīng)用。