年新穎 劉 于 瞿 佳 王 穎 張春瑾

隨著醫(yī)療領(lǐng)域的改革和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的發(fā)展，臨床科室分級(jí)由傳統(tǒng)的按照病種劃分逐漸發(fā)展為根據(jù)功能任務(wù)、專(zhuān)科屬性及技術(shù)難度等因素進(jìn)行劃分[1]。劃分科室級(jí)別是實(shí)施護(hù)理崗位管理、指導(dǎo)人力資源配置和績(jī)效分配的重要依據(jù)。近年來(lái)，醫(yī)院科室分級(jí)逐漸得到關(guān)注，已有相關(guān)研究[1-3]進(jìn)行報(bào)道，但實(shí)際分級(jí)過(guò)程中存在一定的局限性，如分級(jí)體系納入的指標(biāo)缺乏全面性和系統(tǒng)性[1]；分級(jí)體系中相同內(nèi)涵的指標(biāo)評(píng)價(jià)方法不盡相同，且指標(biāo)評(píng)價(jià)主觀性強(qiáng)、不易量化，臨床實(shí)際應(yīng)用性不強(qiáng)[2-3]。工作負(fù)荷是指在特定時(shí)期內(nèi)完成或能夠完成的工作數(shù)量[4]。人因工程理論是將人、工作系統(tǒng)和環(huán)境作為整體，研究如何優(yōu)化“人-機(jī)-環(huán)境”體系的理論[5-6]，結(jié)合人因工程理論評(píng)價(jià)護(hù)理工作量能夠系統(tǒng)全面地反映護(hù)理工作負(fù)荷。三級(jí)醫(yī)院因科室類(lèi)別多樣化、精細(xì)化及科學(xué)化管理的需求，其科室分級(jí)更為復(fù)雜。因此，本研究基于人因工程理論，采用德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法構(gòu)建了可量化的三級(jí)醫(yī)院科室分級(jí)體系，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理人力資源配置及績(jī)效管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 函詢(xún)專(zhuān)家情況

根據(jù)研究目的，確定函詢(xún)專(zhuān)家。函詢(xún)專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事醫(yī)院各專(zhuān)科臨床護(hù)理或護(hù)理管理，工作年限≥10年；(2)本科及以上學(xué)歷；(3)中級(jí)及以上職稱(chēng)；(4)積極性高，自愿參與本研究。2輪函詢(xún)遴選湖北省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)理管理及臨床護(hù)理專(zhuān)家共18名，涉及人力資源管理及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、腫瘤科、急危重癥等專(zhuān)科領(lǐng)域。年齡39～59歲，平均年齡(48.83±6.01)歲；正高級(jí)職稱(chēng)4名(22.2%)，副高級(jí)職稱(chēng)13名(72.2%)，中級(jí)職稱(chēng)1名(5.6%)；其中碩士研究生10名(55.6%)，本科8名(44.4%)；工作年限為14～40年。

1.2 方法

1.2.1 初步擬訂評(píng)估指標(biāo)條目池

由6名成員組成研究小組，包括副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師4名及護(hù)師1名；其中博士研究生1名、碩士研究生4名、本科生1名，負(fù)責(zé)實(shí)施整體研究過(guò)程。通過(guò)文獻(xiàn)檢索及頭腦風(fēng)暴法，研究小組初步建立三級(jí)醫(yī)院臨床科室分級(jí)體系；經(jīng)德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法確定指標(biāo)體系，并運(yùn)用層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)計(jì)算指標(biāo)權(quán)重[7]，完成體系構(gòu)建。

確定基于人因工程理論的護(hù)理工作負(fù)荷測(cè)算包含科室、患者、工作和環(huán)境層面[5]。檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和Web of Science、PubMed、Cochrane library、EBSCO等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于該領(lǐng)域的文獻(xiàn)。中文檢索詞為“工作負(fù)荷/工作量”“分級(jí)/科室分級(jí)/分級(jí)管理”“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)/風(fēng)險(xiǎn)管理”“護(hù)理”；英文檢索詞為“workload”“grading/department classification/hierarchical management/grading management”“risk/risk assessment/risk management”“nursing/nursing care”，同時(shí)以滾雪球的形式進(jìn)行文獻(xiàn)補(bǔ)充。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年4月。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，以人因工程理論下的護(hù)理工作負(fù)荷框架為基礎(chǔ)，通過(guò)小組討論修改及專(zhuān)家會(huì)議，結(jié)合臨床實(shí)際，初步形成包括科室、工作、患者和環(huán)境因素在內(nèi)的4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，共12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。

1.2.2 設(shè)計(jì)專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷

自行設(shè)計(jì)專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，包括專(zhuān)家信息表、臨床科室分級(jí)體系調(diào)查表以及專(zhuān)家自評(píng)表。其中專(zhuān)家信息表包括性別、年齡、學(xué)歷、工作性質(zhì)、技術(shù)職稱(chēng)等信息。臨床科室分級(jí)體系調(diào)查表是調(diào)查問(wèn)卷核心部分，包括填表說(shuō)明，一級(jí)指標(biāo)(4項(xiàng))、二級(jí)指標(biāo)(12項(xiàng))及每個(gè)指標(biāo)的內(nèi)涵、評(píng)價(jià)方法和數(shù)據(jù)來(lái)源。專(zhuān)家自評(píng)表包括熟悉程度自評(píng)表和判斷依據(jù)自評(píng)表。

1.2.3 實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún)

2021年4月-5月，通過(guò)紙質(zhì)問(wèn)卷或電子郵件形式發(fā)出問(wèn)卷請(qǐng)專(zhuān)家填寫(xiě)，共進(jìn)行2輪專(zhuān)家函詢(xún)。專(zhuān)家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的重要程度按照Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，從“不重要”到“非常重要”的順序分別計(jì)1～5分，并可在每項(xiàng)指標(biāo)后設(shè)置的意見(jiàn)修改欄提出意見(jiàn)或建議。每輪函詢(xún)結(jié)束后研究小組開(kāi)展小組討論會(huì)，匯總專(zhuān)家的反饋意見(jiàn)，將變異系數(shù)>0.25，重要性評(píng)分均值<0.40的指標(biāo)予以刪除[8]，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行增減、修改。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，整理描述專(zhuān)家基本情況，確定專(zhuān)家積極性、權(quán)威性和意見(jiàn)協(xié)調(diào)性，采用Yaahp 10.1層次分析軟件確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。專(zhuān)家積極系數(shù)以專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷的回收率表示，回收率≥70%說(shuō)明專(zhuān)家積極性較高[8]。專(zhuān)家權(quán)威程度用專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr=[Cs(熟悉程度系數(shù))+Ca(判斷依據(jù)系數(shù))]/2。權(quán)威系數(shù)>0.70為可接受范圍[9]；專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度采用均數(shù)、滿(mǎn)分比及變異系數(shù)(CV)表示，均數(shù)、滿(mǎn)分比越大，CV越小，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)越集中[10]；專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度以肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(Kendall′s W)進(jìn)行評(píng)價(jià)，Kendall′s W越大，表明專(zhuān)家意見(jiàn)越趨于一致[11]。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)程度

(1)積極程度。第1輪函詢(xún)發(fā)放問(wèn)卷18份，回收問(wèn)卷18份，有效回收率100%；第2輪函詢(xún)發(fā)放問(wèn)卷18份，回收問(wèn)卷18份，有效回收率100%。(2)權(quán)威系數(shù)。本研究2輪專(zhuān)家函詢(xún)?yōu)橥慌鷮?zhuān)家，權(quán)威系數(shù)為0.872，專(zhuān)家權(quán)威程度較高，咨詢(xún)結(jié)果可靠性好。(3)意見(jiàn)集中程度。第1輪函詢(xún)，各級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.17～5.00，滿(mǎn)分比為61.1%～100%；第2輪函詢(xún)，各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.50～4.94，滿(mǎn)分比為33.3%～88.9%，專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的重要性評(píng)分一致程度較高。(4)專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度。第1輪函詢(xún)，指標(biāo)變異系數(shù)為0～0.379，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.009～0.100，第2輪函詢(xún)，指標(biāo)變異系數(shù)為0.066～0.210，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.147～0.318。表示指標(biāo)體系的協(xié)調(diào)程度逐漸趨于理想，專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。

2.2 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度和指標(biāo)變異系數(shù)進(jìn)行篩選，指標(biāo)的重要性得分均數(shù)>3.50分，變異系數(shù)<0.25，滿(mǎn)分比>20%的指標(biāo)予以保留[12-13]。第1輪專(zhuān)家函詢(xún)，有18名專(zhuān)家提出修改意見(jiàn)。經(jīng)研究小組共同商討后刪除6項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)：“夜班情況”、“搶救情況”、“中高風(fēng)險(xiǎn)患者比例”、“1歲以下患兒比例”、“高齡老年患者比例”、“患者護(hù)理難度”，增加1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)：“床護(hù)比”，并將一級(jí)指標(biāo)“科室維度”與“工作維度”整合為“科室工作維度”。第2輪專(zhuān)家函詢(xún)，1名專(zhuān)家指出“增加床位使用率指標(biāo)”，1名專(zhuān)家提出“增加護(hù)患比指標(biāo)，反映實(shí)際收治患者數(shù)和護(hù)理人力的匹配關(guān)系”。針對(duì)專(zhuān)家的建議，小組討論后認(rèn)為原指標(biāo)體系中“科室負(fù)荷”反映各護(hù)理單元平均每位護(hù)士需要照護(hù)的住院患者數(shù)量，從數(shù)量上體現(xiàn)了護(hù)士的工作負(fù)荷，可以很好的代表2名專(zhuān)家提出的指標(biāo)，因此不予修改。經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家函詢(xún)，最終確立包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、7項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的臨床科室分級(jí)體系。具體見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 三級(jí)醫(yī)院臨床科室分級(jí)體系構(gòu)建的科學(xué)性和可靠性

本研究基于人因工程理論，在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法和層次分析法構(gòu)建三級(jí)醫(yī)院臨床科室分級(jí)體系，具有科學(xué)的理論支撐且研究方法合理，研究過(guò)程中保證了良好的質(zhì)量控制。在遴選專(zhuān)家時(shí)充分考慮了專(zhuān)家的學(xué)歷、職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)背景、工作年限、配合程度等條件，函詢(xún)專(zhuān)家從事專(zhuān)科護(hù)理或護(hù)理管理工作年限均>10年，且涉及人力資源管理及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、腫瘤科、急危重癥等各個(gè)專(zhuān)科領(lǐng)域，能夠確保專(zhuān)家的代表性。2輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷的有效回收率均為100%，專(zhuān)家的積極程度較高；2輪函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)均為0.872，表明專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果可信度較高；第2輪函詢(xún)后各指標(biāo)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為 0.147～0.318，表明專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。因此，本研究構(gòu)建的三級(jí)醫(yī)院臨床科室分級(jí)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.2 三級(jí)醫(yī)院臨床科室分級(jí)體系內(nèi)容的全面性和客觀性

目前，各醫(yī)院科室分級(jí)體系指標(biāo)的構(gòu)成存在要素不全面的問(wèn)題。李鑫等[2]基于護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)， 從患者、護(hù)士和系統(tǒng)3個(gè)維度構(gòu)建了科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系，但并未考慮環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)；韓瑜姣[15]從護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、護(hù)理指導(dǎo)和醫(yī)療輔助行為4個(gè)維度構(gòu)建了科室分類(lèi)模型， 但未考慮患者特征和組織環(huán)境的影響。徐靜雅[16]以指導(dǎo)人力資源配置為目的， 基于科室特性從科室整體和內(nèi)部?jī)蓚€(gè)角度考量臨床科室分類(lèi)，雖然納入組織環(huán)境指標(biāo)，但未考慮患者特征。

表1 基于人因工程理論的三級(jí)醫(yī)院臨床科室分級(jí)體系

本研究構(gòu)建的科室分級(jí)體系遵循全面性和可客觀量化原則，從“人-機(jī)-環(huán)境”角度充分考慮了護(hù)士在護(hù)理服務(wù)活動(dòng)中所承擔(dān)的負(fù)荷，涵蓋了科室工作、患者及環(huán)境因素3個(gè)維度。科室工作維度是指來(lái)自科室宏觀層面以及直接護(hù)理患者、進(jìn)行護(hù)理操作所產(chǎn)生的工作負(fù)荷[17-18]。其中患者周轉(zhuǎn)情況反映科室的工作效率及醫(yī)療資源利用情況，科室負(fù)荷從護(hù)士人均護(hù)理患者數(shù)量的角度來(lái)體現(xiàn)護(hù)士的工作負(fù)荷。校正工作量是從某三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)囑系統(tǒng)的全部醫(yī)囑條目中篩選護(hù)理相關(guān)醫(yī)囑，建立護(hù)理醫(yī)囑數(shù)據(jù)庫(kù)后，提取科室各項(xiàng)護(hù)理醫(yī)囑使用頻次，結(jié)合相應(yīng)護(hù)理操作的難度系數(shù)，能夠全面反映護(hù)士直接照顧患者所產(chǎn)生的工作量。患者維度是根據(jù)患者情況確定護(hù)理需求而產(chǎn)生的相應(yīng)工作負(fù)荷，反映了護(hù)理工作難度[19]，主要受患者病情危重程度影響[20]。因此，本研究用分級(jí)護(hù)理和危重患者情況來(lái)描述。環(huán)境維度體現(xiàn)了護(hù)理環(huán)境、資源配置等在護(hù)士從事護(hù)理服務(wù)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的負(fù)荷，本研究采用職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和床護(hù)比指標(biāo)。職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)包括臨床護(hù)理工作中護(hù)士所面臨的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、人身安全風(fēng)險(xiǎn)及法律風(fēng)險(xiǎn)等[21]。床護(hù)比反映了當(dāng)前護(hù)理組織人力資源配置情況，研究[22]表明提高組織內(nèi)護(hù)士比例可以有效改善護(hù)士工作環(huán)境，從而減輕護(hù)理工作負(fù)荷。

3.3 三級(jí)醫(yī)院臨床科室分級(jí)體系的實(shí)用性和推廣性

基于科學(xué)的構(gòu)建方法和較全面的要素組成，本研究明確了分級(jí)體系中各指標(biāo)的內(nèi)涵、數(shù)據(jù)來(lái)源及計(jì)算方法，患者周轉(zhuǎn)情況和科室負(fù)荷的數(shù)據(jù)來(lái)源于護(hù)理質(zhì)量管理平臺(tái)；護(hù)理技術(shù)難度系數(shù)、頻次、分級(jí)護(hù)理、危重患者情況相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)囑系統(tǒng)；科室實(shí)際床護(hù)比來(lái)源醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)采用護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷[21]進(jìn)行評(píng)估。這些客觀可量化的數(shù)據(jù)規(guī)避了以往研究中指標(biāo)主觀性強(qiáng)、量化困難的缺點(diǎn)，具有較強(qiáng)的實(shí)用性和推廣性。因此，本研究中可量化評(píng)估的三級(jí)醫(yī)院科室分級(jí)體系對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行臨床科室分級(jí)管理工作有較強(qiáng)的指導(dǎo)性。在實(shí)際應(yīng)用中，可根據(jù)科室分級(jí)體系，調(diào)取醫(yī)院各臨床科室相關(guān)數(shù)據(jù)，依據(jù)計(jì)算結(jié)果對(duì)其進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，并建立全面的、適配不同等級(jí)科室的人力資源配置和績(jī)效考核體系，將人力和績(jī)效分配向等級(jí)較高的科室傾斜，合理分配有限的護(hù)理人力資源，并充分體現(xiàn)護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值，從而更好地調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性。

3.4 研究局限性

為保證客觀性、臨床可操作性和推廣性，本研究構(gòu)建的科室分級(jí)體系主要納入了客觀可量化的指標(biāo)，精簡(jiǎn)或排除了現(xiàn)階段無(wú)法統(tǒng)一量化及直接獲取的指標(biāo)。隨著醫(yī)院信息平臺(tái)的逐步完善，將對(duì)該分級(jí)體系進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，彌補(bǔ)不足。

綜上所述，本研究基于人因工程理論構(gòu)建可量化的三級(jí)醫(yī)院臨床科室分級(jí)體系，該體系構(gòu)建方法科學(xué)合理，內(nèi)容全面，體系中各指標(biāo)的內(nèi)涵、計(jì)算方法和數(shù)據(jù)來(lái)源清晰明確，有較強(qiáng)的實(shí)用性和可推廣性。下一步本課題組將對(duì)該分級(jí)體系進(jìn)行臨床應(yīng)用，從不同的角度驗(yàn)證該體系的特異度、靈敏度和有效性。同時(shí)搭建大數(shù)據(jù)信息化管理平臺(tái)，動(dòng)態(tài)展示體系中指標(biāo)的變化，通過(guò)橫向和縱向比較，綜合評(píng)價(jià)科室分級(jí)情況，并及時(shí)對(duì)科室分級(jí)進(jìn)行調(diào)整，提高護(hù)理管理的效率和科學(xué)性。