崔媛媛 葉德盛 譚穎 馬從順 詹雪君 宋革

1廣東省生殖醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（廣州 510600）；2廣州市婦女兒童醫(yī)療中心生殖醫(yī)學(xué)中心（廣州 510623）

隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive tech?nology，ART）的廣泛應(yīng)用，多胎妊娠發(fā)生率顯著增加[1]。多胎妊娠母體的并發(fā)癥發(fā)生率高，胎兒和新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，給家庭和社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。孕早期通過(guò)經(jīng)陰道減胎術(shù)，減滅一個(gè)或者多個(gè)胎兒，可以有效改善多胎妊娠結(jié)局[2]。

對(duì)于雙絨毛膜三羊膜囊（dichorionic?triamniotic，DCTA）三胎妊娠患者，由于單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic?diamniotic，MCDA）雙胎可能存在胎盤血管交通吻合支，雙胎輸血綜合征、胎兒畸形等并發(fā)癥發(fā)生率高。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)《多胎妊娠減胎術(shù)操作規(guī)范》[3]，建議減滅單絨毛膜雙胎，保留單絨毛膜單胎，以減少產(chǎn)科及圍產(chǎn)期并發(fā)癥。若患者強(qiáng)烈要求保留雙胎，一般選擇減滅單絨毛膜雙胎之一[4]。但相關(guān)臨床研究相對(duì)較少。本研究比較在我院生殖中心行ART治療后獲DCTA三胎妊娠、三絨毛膜三羊膜囊（trichorionic?triamniotic，TCTA）三胎妊娠減滅單胎后與未行減胎術(shù)的雙絨毛膜雙羊膜囊（dichorionic?diamniotic，DCDA）雙胎妊娠的臨床結(jié)局、妊娠期并發(fā)癥和新生兒情況，分析不同絨毛膜性質(zhì)三胎妊娠減滅一胎的有效性和可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2013年9月至2020年9月在廣東省生殖醫(yī)院（原院）生殖科經(jīng)ART治療后獲三胎妊娠，并在孕6～10周行經(jīng)陰道減胎術(shù)的患者共33例。其中人工授精周期13例，新鮮移植周期11例，冷凍移植周期9例。其中，DCTA三胎妊娠14例，TCTA三胎妊娠19例。通過(guò)病例資料匹配方式選擇同期經(jīng)ART治療后獲DCDA雙胎妊娠且未行減胎術(shù)的患者60例作為對(duì)照。本研究已獲得廣東省生殖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查號(hào)：論審研第[2022]（05）號(hào)）。

1.2 經(jīng)陰道減胎術(shù)所有行減胎術(shù)患者均無(wú)陰道流血、宮腔積液等先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。向患者及家屬解釋手術(shù)方法和過(guò)程、手術(shù)的必要性以及可能的并發(fā)癥，并簽署知情同意書(shū)。行血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等術(shù)前檢查未見(jiàn)異常。碘伏陰道抹洗每天1次，共3 d。術(shù)前予間苯三酚靜滴抑制子宮收縮，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。選取含有最小胚體、或靠近宮頸、或有利于操作的妊娠囊進(jìn)行減滅。對(duì)于DCTA三胎妊娠，且強(qiáng)烈要求保留雙胎患者，減滅MCDA雙胎之一。在陰道超聲引導(dǎo)下，采用16G單腔穿刺針對(duì)準(zhǔn)胎心搏動(dòng)位置緩慢進(jìn)針，確定穿刺針尖位于胚胎內(nèi)后，負(fù)壓抽吸胚胎組織，至胎心搏動(dòng)消失，拔出穿刺針。5～10 min后陰道超聲再次觀察確認(rèn)無(wú)胎心復(fù)跳，剩余兩個(gè)胚胎胎心搏動(dòng)良好，提示減胎手術(shù)成功。術(shù)后繼續(xù)間苯三酚靜滴抑制子宮收縮，并予黃體酮或人絨毛膜促性腺激素保胎治療。減胎術(shù)后1 d和7 d復(fù)查陰道超聲無(wú)異常則轉(zhuǎn)產(chǎn)科產(chǎn)檢。

1.3 隨訪所有研究對(duì)象均隨訪至產(chǎn)后42 d。隨訪內(nèi)容：（1）減胎術(shù)后臨床妊娠結(jié)局，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)、活產(chǎn)等；（2）妊娠期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等；（3）新生兒情況，如胎兒畸形、圍產(chǎn)兒死亡、低出生體重兒等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。計(jì)量資料比較用單因素方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況三組患者的平均年齡、輔助孵化和移植胚胎時(shí)期比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DCTA組和TCTA組患者減胎時(shí)孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TCTA組人工授精的比例顯著高于DCTA組及DCDA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者基本情況比較Tab.1 Comparison of basic information among the three groupsx ±s

表1 三組患者基本情況比較Tab.1 Comparison of basic information among the three groupsx ±s

注：*TCTA組與DCTA組、DCDA組兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

年齡（歲）減胎時(shí)孕周（周）人工授精占比[例（%）]輔助孵化占比[例（%）]胚胎時(shí)期[例（%）]卵裂期囊胚期DCTA組（n=14）30.7±3.8 8.2±0.8 1（7.1）5/13（38.5）TCTA組（n=19）28.2±4.3 7.7±0.6 12（63.2）*4/7（57.1）DCDA組（n=60）30.0±4.3-10（16.7）17/50（34.0）P值0.251 0.921＜0.001 0.492 0.077 8/13（61.5）5/13（38.5）6/7（85.7）1/7（14.3）44/50（88.0）6/50（12.0）

2.2 減胎術(shù)后自然減胎率和自然流產(chǎn)率比較所有減胎患者術(shù)中均保留雙胎，無(wú)減胎失敗病例。術(shù)后1 d超聲復(fù)查，DCTA組有10例（71.4%）出現(xiàn)MCDA保留胎兒自然減滅，TCTA組無(wú)自然減胎，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周至孕晚期之間，DCTA組自然減胎2例（14.3%），TCTA組自然減胎1例（5.3%），DCDA組自然減胎10例（16.7%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DCTA組雙胎自然流產(chǎn)發(fā)生率（14.3%）高于TCTA組（0.0%）和DCDA組（5.0%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組減胎術(shù)后自然減胎率和自然流產(chǎn)率比較Tab.2 Comparison of the rate of spontaneous pregnancy reduction and spontaneous abortion among three groups 例（%）

2.3 減胎術(shù)后分娩情況DCTA組單胎活產(chǎn)率（75%）及平均分娩孕周[（38.3±2.2）周），顯著性高于TCTA組（5.3%，（36.6±1.7）周]和DCDA組[17.5%，（37.1±1.7）周，P＜0.05）。足月產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、活產(chǎn)率在三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組分娩情況比較Tab.3 Comparison of delivery outcome among the three groups 例（%）

2.4 妊娠期并發(fā)癥及新生兒情況DCTA組新生兒出生體質(zhì)量（2.7±0.6）kg稍高于TCTA組（2.5±0.4）kg和DCDA組（2.6±0.4）kg，但三組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DCTA組有1例發(fā)生妊娠期貧血，TCTA組有1例胎盤種植，1例妊娠期糖尿病，DCDA組有1例發(fā)生妊娠劇吐。TCTA組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率（10.5%）和低體重兒出生率（48.6%）較DCTA組和DCDA組高，但三組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DCTA組有2例出生缺陷，為同一患者的兩個(gè)新生兒，分別是多發(fā)畸形死產(chǎn)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常；TCTA組有1例出生缺陷，為腸疝；DCDA組有2例出生缺陷，分別是室間隔缺損和膽道閉鎖。三組出生缺陷發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組妊娠期并發(fā)癥及新生兒情況比較Tab.4 Comparison of the pregnancy complication and neonatal outcome among three groups 例（%）

3 討論

本研究回顧性分析經(jīng)輔助生殖技術(shù)治療獲三胎妊娠（包括DCTA和TCTA），且孕6～10周行經(jīng)陰道減胎術(shù)患者，并通過(guò)病例資料匹配選擇同期獲DCDA雙胎妊娠且未行減胎術(shù)的患者作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)減胎術(shù)后1 d，DCTA組MCDA保留胎兒自然減滅率明顯高于TCTA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周至孕晚期，三組自然減胎和自然流產(chǎn)的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DCTA組單胎活產(chǎn)率及平均分娩孕周，均顯著高于TCTA組和DCDA組。

MCDA雙胎妊娠自然發(fā)生率極低。目前認(rèn)為，體外受精-胚胎移植治療過(guò)程中，促排卵、透明帶操作、囊胚培養(yǎng)、胚胎冷凍保存等因素可導(dǎo)致MCDA雙胎妊娠的發(fā)生率顯著增高[5-7]。本研究結(jié)果顯示，DCTA組人工授精比例顯著性低于TCTA組，提示胚胎晚期的分裂可能與體外受精?胚胎移植操作有關(guān)。HVIID等Meta分析[8]囊胚期胚胎移植較卵裂期胚胎移植，其MCDA雙胎妊娠發(fā)生率增高。既往文獻(xiàn)[9]表明，胚胎培養(yǎng)液中的高糖水平，使胚胎產(chǎn)生更多的自由基，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和囊胚內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的分裂，從而增加MCDA雙胎妊娠發(fā)生。隨著單囊胚移植的增多，新的研究認(rèn)為，囊胚內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的分解可能導(dǎo)致了單絨毛膜雙胎的發(fā)生[10]，而囊胚外滋養(yǎng)層評(píng)分與單絨毛膜雙胎有相關(guān)性——發(fā)育良好的外滋養(yǎng)層可以分泌更多的HCG，進(jìn)而延長(zhǎng)子宮內(nèi)膜種植窗，有助于分裂胚胎著床[11]。本研究中，DCTA組囊胚移植的比例（38.5%）較TCTA組（14.3%）及DCDA組（12%）明顯增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。另外，輔助孵化過(guò)程曾被認(rèn)為可能在胚胎孵出的過(guò)程中導(dǎo)致胚胎嵌頓而發(fā)生MCDA，但近期的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，透明帶操作，包括輔助孵化和單精子胞漿注射，并未增加MCDA的發(fā)生率[12]。本研究中，三組間輔助孵化比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王興玲等[13]的研究結(jié)果一致。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)指南[14]，減少胚胎移植根數(shù)是降低多胎妊娠最有效措施，單囊胚移植可大大減少多胎妊娠的發(fā)生[15]。

由于MCDA雙胎共用一個(gè)胎盤，妊娠期間容易出現(xiàn)雙胎輸血綜合征、胎兒畸形、臍帶纏繞等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，母體容易發(fā)生貧血、早產(chǎn)、急性羊水過(guò)多等妊娠期并發(fā)癥。因此，在高序列多胎妊娠中，建議減滅MCDA雙胎，以降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率[16]。部分高序列多胎妊娠患者因我國(guó)計(jì)劃生育政策或個(gè)人因素要求保留雙胎?；仡櫺匝芯勘砻?，對(duì)多胎妊娠孕早期采用經(jīng)陰道胚芽抽吸法減胎是安全有效的，剩余胚胎個(gè)數(shù)與新生兒圍生期結(jié)局相關(guān)[17]。那么高序列多胎妊娠患者在孕早期減滅MCDA雙胎其中一胎，對(duì)剩余胎兒的影響及母嬰健康監(jiān)測(cè)尤為重要。既往文獻(xiàn)報(bào)道，MCDA雙胎減滅其中一胎后，另一胎兒發(fā)生自然減胎的比例為15.38% ～ 44.44%[7，13，18]。本研究中，在減胎術(shù)后1 d陰道超聲觀察發(fā)現(xiàn)，TCTA組均保留雙活胎，而DCTA組有71.4%出現(xiàn)自然減胎，僅存活MCMA單胎，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示孕早期機(jī)械損毀或抽吸等減胎方式對(duì)保留的MCDA胚胎仍有較大影響。已減滅胚胎的壞死組織釋放炎性物質(zhì)及前列腺素等，有可能通過(guò)血管交通支影響另一胚胎發(fā)育，導(dǎo)致胚胎停育。既往有研究建議，MCDA雙胎妊娠減滅雙胎之一，兩個(gè)胚胎距離超過(guò)1 cm更有利于保留另一胚胎[19]。

本研究中，DCTA組共有3例分娩雙胎，其中1例分娩的兩個(gè)新生兒分別為多發(fā)畸形死產(chǎn)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常?；伟l(fā)生于同一產(chǎn)婦的兩個(gè)新生兒，考慮存在減胎以外的其他因素導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常的可能性大。盡管DCTA組出生缺陷發(fā)生率（13.3%）與TCTA組（2.7%）和DCDA組（1.9%）相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在減胎操作中仍需要特別注意避免損傷保留胎兒。三組之間在減胎1周后至孕晚期的自然減胎率（14.3%vs.5.3%vs.16.7%）和流產(chǎn)率（14.3%vs.0%vs.5.0%）的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示減胎手術(shù)操作相對(duì)安全，不增加胚胎丟失風(fēng)險(xiǎn)。高傳龍等[20]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，孕早期對(duì)單絨毛膜雙胎進(jìn)行減胎，可有效改善多胎合并單絨毛膜雙胎的妊娠結(jié)局。薈萃分析顯示，在多胎減胎術(shù)可顯著增加孕周及出生體重，減少早產(chǎn)、低體重兒及妊娠期高血壓的發(fā)生率[21]。本研究中，DCTA組減胎術(shù)后，單胎分娩率顯著增加，其分娩孕周明顯高于TCTA組和DCDA組，但三組之間的足月產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、妊娠期并發(fā)癥率、活產(chǎn)率、新生兒出生體重均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不除外樣本量小可能，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，控制促排卵卵泡發(fā)育個(gè)數(shù)及單囊胚移植是預(yù)防多胎妊娠的有效方法。在三胎妊娠中，DCTA三胎妊娠減滅其中MCDA雙胎之一，另一保留胚胎有71.4%的幾率發(fā)生自然減胎，但其后的自然減胎及自然流產(chǎn)的發(fā)生率與TCTA三胎妊娠和雙胎妊娠未減胎者差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在孕早期三胎妊娠行減胎術(shù)減滅一胎安全可行。但需充分告知減胎術(shù)，尤其是減滅其中MCDA雙胎之一的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。