潘靜潔 黃晉 劉堂營 黎仁彬 劉文雯

廣州市胸科醫(yī)院中醫(yī)科（廣州 510095）

結核病主要累及器官為肺臟發(fā)生肺結核，但亦有約15%為肺外結核，結核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）即為一種高發(fā)病率和高死亡率的神經(jīng)系統(tǒng)結核。NAARRO?FLORES等[1]的系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示TBM占結核病總患者數(shù)的3.67%、占腦膜炎總患者數(shù)的14.63%，我國學者進行的一項大規(guī)模觀察性多中心調查則發(fā)現(xiàn)208 214例肺外結核患者中TBM占7.6%[2]；有文獻[3]報道成人TBM的病死率為22.8%，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥風險為28.7%，主要危險因素為疾病晚期、腦積水、意識改變、感覺器官改變、高齡和腦梗塞；新近THEE等[4]對118例兒童TBM進行了研究，根據(jù)英國醫(yī)學會診斷標準（BMRC）分級，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級病例分別占33.1%、57.6%和9.3%，48.3%的患者入住重癥監(jiān)護病房中位住院時間為10 d，在結局數(shù)據(jù)完整的104例兒童中9.6%死亡，47.1%完全康復，其他則留有長期后遺癥[4]。這些數(shù)據(jù)表明TBM對人類健康、生活質量乃至個體生存的重大威脅。如何有效應對其腦膜刺激癥狀、顱內壓升高、腦梗死、腦內結核瘤、低鈉血癥、與有效抗結核治療相矛盾的體征和癥狀惡化、抗結核藥物的副作用及其與其他藥物的相互作用、抗結核藥物耐藥等等，均為人們不遺余力但迄今仍未找到良好解決方案的重要課題[5-7]，筆者認為核心的問題是目前的治療方法對結核分枝桿菌侵襲腦膜、脊髓和神經(jīng)所致傷害的力所不及?；谕ǘ秸{神針刺法之“督脈循行于脊里、入絡于腦”的理論基礎和“督脈為腦脈、主治腦腑疾病”的學術思想[8]，以及其在減輕炎性反應[9]、調節(jié)自噬[10]、促進血管生成[11]、減輕水腫[12]、提高相對腦血容量及流量[13]等方面的可能作用，在醫(yī)院倫理審查通過[胸醫(yī)倫理（2020）1號]、患者知情同意的情況下，我們對TBM患者進行TBM系統(tǒng)治療的同時，輔以“百會”、“四神聰”、“內關”、“足三里”為主穴的通督調神針刺治療，探討其臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理審查通過并患者知情同意，2021年3-10月在廣州市胸科醫(yī)院住院的100例TBM患者納入研究，其中男70例，女30例，年齡18～75歲，平均56歲，采用隨機數(shù)字表法分為“TBM系統(tǒng)治療+通督調神針刺治療”觀察組和“TBM系統(tǒng)治療”對照組，每組50例。納入標準：（1）符合2019版中國《中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核病診療指南》中的結核性腦膜炎診斷標準；（2）《結核病中西醫(yī)治療學》中“腦癆”范疇，符合“瘀阻腦絡”癥型；（3）已常規(guī)強化抗癆3個月，年齡18～75歲；（4）兩周內未接受針刺治療。排除標準：（1）3個月內參加了其他臨床試驗；（2）其他感染性腦膜炎，腦部腫瘤，合并HI感染，免疫力嚴重低下，有出血性傾向，多器官功能衰竭者；（3）針刺部位有感染、潰瘍和瘢痕等不適宜針刺情況。

1.2 治療方法觀察組實施TBM系統(tǒng)治療+通督調神針刺治療，對照組實施TBM系統(tǒng)治療，分析治療8周前后之觀察指標結果。

1.2.1 TBM系統(tǒng)治療主要包括TBM抗結核治療、抗炎治療和宿主導向治療以及TBM并發(fā)癥（如顱內高壓、低鈉血癥、腦積水、低氧腦損傷和腦梗死等）的支持性治療，參照文獻[7，14]及2019版中國《中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核病診療指南》依據(jù)患者具體情況制定個體化系統(tǒng)治療方案。

1.2.2 通督調神針刺治療以“百會”、“四神聰”、“內關”、“足三里”為主穴，上肢乏力者配穴“極泉”、“尺澤”，下肢乏力者配穴“委中”、“三陰交”，吞咽不利者配穴“舌三針”。主要操作為：（1）“百會”、“四神聰”平刺進針1～1.5寸，針體進入帽狀腱膜下，小幅度、高頻率快速捻轉補法1 min，得氣后留針 20 min，1 min 及 10 min 各運針一次；（2）“內關”直刺0.5～1寸，采用捻轉提插結合瀉法，施手法1 min，局部酸脹感或針下沉重緊滿者為度，得氣后操作同“百會”、“四神聰”；（3）“足三里”直刺1.5～2寸，捻轉提插補法，施手法1 min，局部酸脹感或針下沉重緊滿者為度，得氣后操作同“百會”、“四神聰”；（4）“極泉”沿手少陰經(jīng)下移1寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，用提插瀉法，以患側上肢抽動3次為度，得氣后即出針；（5）“尺澤”伸肘直刺1寸，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽動3次為度，得氣后即出針；（6）“委中”仰臥直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插瀉法，使患側下肢抽動3次為度，得氣后即出針；（7）“三陰交”沿脛骨內側緣與皮膚呈45度角斜刺，進針1～1.5寸，用提插補法，使患側下肢抽動3次為度，得氣后即出針；（8）“舌三針”向舌根斜刺1～1.5寸，小幅度捻轉提插法，咽喉部麻脹感或針下沉重緊滿者為度，得氣后即出針。

1.3 腦脊液觀察指標和檢測方法治療前后行腰椎穿刺抽取腦脊液3 mL，行腦脊液白細胞計數(shù)、神經(jīng)生長因子（NGF）（ELISA法）、蛋白質、葡萄糖和氯化物等指標檢測以及腦脊液壓力測量，其中：白細胞計數(shù)應用儀器配套試劑在sysmex?xn2000儀器系統(tǒng)中進行，NGF試劑盒（ELISA）購自上海橋杜生物科技有限公司，蛋白質、葡萄糖和氯化物應用儀器配套試劑在Robas?c702儀器系統(tǒng)中進行，腦脊液壓力采用80?1475型腦脊液壓力測量儀（美國柯德曼公司）檢測。

1.4 臨床療效評定應用相應量表對患者治療前后進行癥狀量化評分、肢體功能評分、神經(jīng)功能評分和昏迷程度評分。

1.4.1 癥狀量化評分根據(jù)《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》[15]制定量表，對比患者發(fā)熱、頭痛、昏迷、嘔吐、四肢無力、吞咽不利、抽搐、關節(jié)僵硬等癥狀量化評分，按照嚴重程度分為4級，重度3分，中度2分，輕度1分，正常0分。療效標準：（1）治愈，臨床癥狀、體征消失，中醫(yī)證候積分減少≥90%；（2）顯效，臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%；（3）有效，臨床癥狀、體征好轉，中醫(yī)證候積分減少≥30%；（4）無效，臨床癥狀、休征無明顯改善，甚至加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%。有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 昏迷程度評分GCS評分，以睜眼反應、語言反應、肢體運動三者分數(shù)加總來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好。

1.4.3 神經(jīng)功能評分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者神經(jīng)功能受損程度，評分范圍0～42分，分數(shù)越高，提示神經(jīng)受損越嚴重。

1.4.4 肢體功能評分參照Fugl?Meyer（FMA）標準評估兩組患者的肢體功能，分值越低提示患者肢體運動功能障礙越嚴重。

1.4.5 腦脊液檢測指標情況包括腦脊液白細胞計數(shù)、神經(jīng)生長因子（NGF）（ELISA法）、蛋白質、葡萄糖和氯化物等指標檢測以及腦脊液壓力測量。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料應用χ2檢驗，正態(tài)分布計量資料應用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后癥狀改善情況比較依據(jù)中醫(yī)證候積分，將治療前后癥狀改善情況分為治愈、顯效、有效、無效4個等級，比較兩組間的有效率[有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%]。觀察組、對照組的治愈、顯效、有效、無效的百分率分別為22%（11/50）、36%（18/50）、32%（16/50）、10%（5/50）和10%（5/50）、20%（10/50）、56%（28/50）、14%（7/50），有效率分別為90%和86%，兩者間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.142，P=0.043）。

2.2 治療前后中醫(yī)證候積分、昏迷程度（GCS）、神經(jīng)功能（NIHSS）和肢體功能（FMA）評分情況及其比較治療前兩組患者之間的4種評分均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療前后間以及治療后觀察組與對照組間比較4種評分均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后癥狀評分分析及組間、治療前后評分比較Tab.1 Analysis of symptom scores before and after treatment and comparison of scores between groups and before and after treatment M（P25，P75）

2.3 治療前后腦脊液相關檢測情況及其比較從表2可以看到：治療前腦脊液細胞計數(shù)對照組顯著高于觀察組（P=0.004），而治療后二者間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.593）；治療前比較，兩組間腦脊液壓力、NGF、蛋白質、葡萄糖、氯化物差異均統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后觀察組的NGF、氯化物則顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療前后6項指標均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腦脊液相關檢查情況及組間、治療前后中位數(shù)或均數(shù)比較Tab.2 Cerebrospinal fluid examination before and after treatment and comparison of median or mean between groups and before and after treatment M（P25，P75）

3 討論

《難經(jīng)·二十八難》云“督脈者，起于下級之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦”，主治臟腑病、神志病、熱病、頭面五官病和經(jīng)脈循行部位的其他病癥。百會穴為督脈要穴，位于頭頂正中央，為“五臟六腑奇經(jīng)三陽百脈之所會”（《會元針灸學》），主治頭痛、癔癥、癲狂癇癥、疾呆等病癥[16-17]。四神聰穴為經(jīng)外奇穴，位居“百會四面各相去同身寸一寸”（《太平圣惠方》），在督脈循行線上，主治頭痛、眩暈、失眠、癲癇等多種疾病，《針灸資生經(jīng)》云“理頭風目眩，狂亂風痛，左主如花，右主如果”[16，18]。內關穴歸屬手厥陰心包經(jīng)，聯(lián)絡于三焦經(jīng)、通于陰維脈，主治痛證、情志、脾胃、肛腸、肢體等多種疾患[16，19]。足三里屬足陽明胃經(jīng)，位居外膝眼（犢鼻穴）下三寸、脛骨前緣外一橫指處，主治胃腸病證、下肢痿痹、虛勞諸證以及癲狂等神志病[16，20]?！皹O泉”、“尺澤”、“委中”、“三陰交”、“舌三針”等諸配穴則可因人因證實施，共達活血化瘀、改善血液循環(huán)之效[16]，而與主穴針刺治療相得益彰。祖國醫(yī)學認為，結核性腦膜炎屬于“癆祭”范疇，謂之“腦癆”，乃因人體正氣不足，癆蟲趁虛而入，或先侵襲于肺，耗散肺陰，陰虛火旺，灼傷營血，熱盛生風，上擾腦髓所致，日久成淤，痰瘀蒙閉神竅，筋脈失養(yǎng)，病程日久多表現(xiàn)為“瘀阻腦絡”證型?？傊?，以“百會”、“四神聰”、“內關”、“足三里”為主穴，以“極泉”、“尺澤”、“委中”、“三陰交”、“舌三針”為配穴的通督調神針刺療法，百會、四神聰穴可祛風散邪、醒神開竅、刺激神經(jīng)末梢、激發(fā)神經(jīng)沖動，內關可益智寧神、上調腦組織內的血管活性物質，三陰交穴可同調肝脾腎三經(jīng)、健脾益腎、補肝行血、改善腦血液循環(huán)，極泉、尺澤、委中諸穴可共達活血化瘀、通督調神之效而促進結核性腦膜炎受損神經(jīng)元的修復[21-23]。因此，從病因病機、辨證論治、臨征備要、預防調護等各方面來看，通督調神針刺療法對結核性腦膜炎患者的快速康復應該大有裨益，本文結果給出了一些支持性證據(jù)。

本研究結果中，除腦脊液細胞計數(shù)之外，兩組間的其他數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者治療前后各觀察指標間均有顯著性變化，治療后觀察組與對照組間癥候積分、GCS、NIHSS、FMA和腦脊液NGF、氯化物等差異有統(tǒng)計學意義。這些情況表明：兩組間治療前病情狀況具有良好的可比性，TBM系統(tǒng)治療療效確切，若輔以通督調神針刺治療則理能改善疾病狀況并提高治療的有效率。筆者認為“通督調神”針法可對癥治療，而緩解頭痛、昏迷、四肢無力、吞咽不利、抽搐、關節(jié)僵硬等結核性腦膜炎臨床癥狀；能輔助抑制炎癥反應，而改善腦脊液壓力和構成組份；NGF作為神經(jīng)元生長與存活所必需的蛋白質分子，可能在結核性腦膜炎患者神經(jīng)康復中起著極為重要的作用，值得人們關注[24-25]。不過，目前筆者尚未查見類似文獻報道，本研究樣本不大、病情評估也欠全面與深入，是否存在病例選擇偏倚及其影響如何則不得而知，有待更進一步地深入系統(tǒng)研究。