歐益金 鄒燦芳 鐘秀珍 魯義

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院1麻醉科，2老年科（廣州 510370）；3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院麻醉科（廣州 510140）

短期學(xué)習(xí)記憶障礙是精神疾病患者電休克治療（electroconvulsive therapy，ECT）術(shù)后常見并發(fā)癥[1?3]。因生理退化或疾病等原因致中老年人群普遍認(rèn)知功能尤其記憶能力較常人降低，ECT加劇記憶障礙，跌倒骨折致殘的風(fēng)險增加[4]。因此，中老年患者在ECT后的中樞神經(jīng)功能尤其是記憶能力的保護(hù)具有重要臨床意義。有研究[5?7]采用聯(lián)合藥物、心理干預(yù)、經(jīng)顱磁刺激等措施治療電休克后的記憶功能損害，但因藥物不良反應(yīng)、治療風(fēng)險及療效等原因未能推廣應(yīng)用。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）可改善老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能[8]，但在電休克患者的應(yīng)用尚無文獻(xiàn)報道。本研究探討圍術(shù)期應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激對中老年患者電休克致中樞神經(jīng)損傷及記憶能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年12月至2021年6月行ECT治療的住院患者，性別不限，年齡50～70歲，ASAⅡ?Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)腫瘤、血管畸形、腦積水、腦卒中、腦炎等器質(zhì)性病變；阿爾茨海默病及其他癡呆病史；智力缺陷或術(shù)前簡易精神狀態(tài)檢查表（mini?mental state examination，MMSE）得分低于24分；交流溝通困難；刺激穴位皮膚嚴(yán)重感染；有長期物質(zhì)或藥物依賴病史。采用電腦生成隨機(jī)數(shù)字表法，將30例入組患者隨機(jī)分為對照組（C組）和經(jīng)皮穴位刺激組（TEAS組），并記錄兩組患者性別、年齡、受教育程度、疾病診斷等一般情況。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理2019?02?25），患者均被告知研究目的和實驗方案，并積極配合記憶量表的測評。

1.2 經(jīng)皮穴位電刺激方法兩組患者在圍術(shù)期內(nèi)每次ECT治療前日的15時操作，連續(xù)2周，由固定一名接受過中醫(yī)科培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)TEAS操作。取穴：雙側(cè)合谷穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴和大椎穴。合谷穴定位：手背第二掌骨中點的拇指側(cè)，定位時可以用一手的拇指第一個關(guān)節(jié)橫紋正對另一手的虎口邊，拇指屈曲按下，指尖所指處就是合谷穴。內(nèi)關(guān)穴定位：在前臂掌側(cè)，腕橫紋上2身寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。大椎穴定位：后正中線上，第7頸椎棘突下凹陷。酒精擦拭患者皮膚后，貼上電極片連接LH402H韓式穴位神經(jīng)刺激儀，采用疏密波，頻率2/15 Hz，強(qiáng)度為10～30 mA，分別接上陰陽極導(dǎo)線。對照組不接通電源。TEAS組接通電源，強(qiáng)度調(diào)節(jié)至以患者疼痛不能耐受的最大水平，電刺激持續(xù)30 min。

1.3 麻醉與電休克方法兩組患者電休克治療每周1、3、5治療，連續(xù)2周，以6次為一療程。每次麻醉前要求禁飲6 h，禁食8 h。依次靜脈注射阿托品0.5 mg，依托咪酯0.3～0.4 mg/kg，琥珀酰膽堿0.5～0.8 mg/kg，行人工球囊輔助呼吸。等琥珀酰膽堿肌松作用完全起效后行電休克治療。電極放置于雙側(cè)顳部，首次電休克的刺激電量以（生理年齡的5倍×0.8）mc起，根據(jù)腦電監(jiān)測的波形變化調(diào)整下次刺激電量。電休克放電完畢持續(xù)人工球囊輔助呼吸至患者自主呼吸恢復(fù)。Steward評分＞4分后車床送返病房。入組患者的麻醉與電休克治療均由同一組醫(yī)師操作完成。

1.4 觀察指標(biāo)主要指標(biāo)：首次電休克前（T1）、和末次電休克次日（T2）測評簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）和韋氏記憶量表（wechsler memory scale，WMS）；抽取靜脈血檢測中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β蛋白）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspe?cific enolase，NSE）濃度；次要指標(biāo)：兩組電休克圍術(shù)期（首次電休克前日至末次電休克次日）不良反應(yīng)（頭痛、頭暈、惡心嘔吐、肌肉酸痛、發(fā)熱）例數(shù)和發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內(nèi)差異采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較本實驗30例患者中2例因不耐受未能配合堅持穴位刺激全療程，1例因費用問題未能完成6次電休克療程，3例因MMSE評分低于24分而排除。故實際納入24例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組12例，TEAS組12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

組別TEAS組對照組t/χ2值P值男/女（例）6/6 2/10 3.000 0.083年齡（歲）66.33±5.26 65.33±5.88 0.439 0.665小學(xué)/中學(xué)及以上（例）6/6 7/5 0.168 0.682抑郁癥/其他精神障礙（例）11/1 10/2 0.381 0.537

2.2 記憶量表評分的比較在T1時兩組MMSE、WMS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在T2時TEAS組MMSE、WMS評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。組內(nèi)比較，TEAS組患者T2時MMSE評分較T1時下降（P＜0.05），WMS評分T2時與T1時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組T2時兩種記憶量表評分均較T1時下降明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE和WMS量表評分比較Tab.2 Comparison of the scores of MMSE and WMS betwen two groups±s

表2 兩組患者M(jìn)MSE和WMS量表評分比較Tab.2 Comparison of the scores of MMSE and WMS betwen two groups±s

注：與同時刻TEAS組相比，*P＜0.05

組別t值P值t值P值TEAS組對照組t值P值MMSE總分(分)T1 26.92±1.98 27.25±1.60-0.454 0.654 T2 23.58±4.23 19.58±4.80*2.167 0.041 3.743 5.903 0.003 0.000 WMS總分 (分)T1 87.33±17.86 84.25±16.61 0.438 0.666 T2 82.25±18.68 58.67±11.03*3.765 0.001 1.959 0.088 0.076 0.000

2.3 NSE與S100β濃度的比較在T1時TEAS組與對照組相比，NSE與S100β濃度無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在T2時TEAS組NSE與S100β濃度均明顯低于對照組（P＜0.05）。TEAS組患者T2時S100β濃度較T1時下降（P＜0.05），NSE濃度T2時與T1時比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；對照組T2時NSE與S100β濃度均較T1時無明顯下降（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血液檢測指標(biāo)值的比較Tab.3 Comparison of blood test indexes between two groups±s

表3 兩組患者血液檢測指標(biāo)值的比較Tab.3 Comparison of blood test indexes between two groups±s

注：與同時刻TEAS組相比，*P＜0.05

組別TEAS組對照組t值P值NSE（ug/L）T1 15.41±3.61 15.17±2.07 0.201 0.842 T2 13.20±2.08 16.05±2.24*-3.345 0.003 t值2.955-1.241 P值0.013 0.240 S100β蛋白（ug/L）T1 0.07±0.03 0.08±0.02-0.122 0.904 T2 0.04±0.02 0.09±0.03*-4.333 0.000 t值3.931-1.802 P值0.00 0.23

2.4 不良反應(yīng)的比較TEAS組頭痛發(fā)生率較對照組降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余不良反應(yīng)發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表4 兩組患者ECT后累計不良反應(yīng)情況的比較Tab.4 Comparison of adverse reactions after ECT between two groups 例（%）

3 討論

無抽搐電休克（MECT）是治療精神疾病的有效物理方法，但反復(fù)誘發(fā)大腦癲癇樣放電，易致中樞神經(jīng)功能尤其記憶功能的損害[9-10]，然尚無有效的防治技術(shù)。研究[11-14]指出人類學(xué)習(xí)記憶能力與大腦海馬結(jié)構(gòu)及腦內(nèi)化學(xué)成分變化有關(guān)。海馬炎癥發(fā)生、腦組織缺血再灌注損傷、細(xì)胞線粒體損害、細(xì)胞凋亡、變性等，均或是ECT后記憶障礙機(jī)制。而電針刺激能降低海馬組織谷氨酸含量，下調(diào)海馬NMDAR1的表達(dá)，減輕細(xì)胞凋亡的發(fā)生，改善學(xué)習(xí)記憶功能，發(fā)揮腦細(xì)胞保護(hù)作用[15-17]。

針刺療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要部分，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。自1996年韓濟(jì)生院士提出“針刺輔助麻醉”的理念，極大推動了針刺技術(shù)在圍術(shù)期的臨床應(yīng)用。圍術(shù)期電針刺激具有降低應(yīng)激反應(yīng)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，參與多個器官（腦、心臟、肺臟、肝臟等）的保護(hù)作用；可通過啟動內(nèi)源性腦保護(hù)機(jī)制，改善腦組織微循環(huán)及其氧代謝，抑制海馬細(xì)胞凋亡等方式參與腦組織的保護(hù)[18-23]。

經(jīng)皮穴位電刺激是一種經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與針灸穴位療法相結(jié)合的新型針灸治療方法，具有與電針相似的中樞及外周作用[24]，本研究穴位的選取主要根據(jù)中醫(yī)理論基礎(chǔ)和文獻(xiàn)資料相結(jié)合。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)原穴，中醫(yī)理論認(rèn)為能鎮(zhèn)靜安神、疏風(fēng)解表、通經(jīng)活絡(luò)之效。針刺合谷穴可激活部分與認(rèn)知、記憶相關(guān)的腦區(qū)，如顳葉海馬、頂葉等，具有改善記憶功能的作用[25]。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴之一，中醫(yī)認(rèn)為心保經(jīng)絡(luò)與精神疾病有關(guān)，可寧心安神、理氣鎮(zhèn)痛。針刺內(nèi)關(guān)穴可有效改善患者的精神狀態(tài)，降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[26]，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病。大椎穴循督脈上傳頭頸，針刺大椎穴可提高學(xué)習(xí)記憶能力，可能與降低氧化應(yīng)激，增強(qiáng)海馬抗氧化能力有關(guān)[27]。

本實驗神經(jīng)損傷的檢測指標(biāo)[28]有：（1）中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β蛋白），主要由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌。正常濃度S100β蛋白對神經(jīng)細(xì)胞起到營養(yǎng)作用，高濃度的S100β蛋白有神經(jīng)毒素作用，可引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡。（2）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE），特異性地存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，是催化糖酵解過程的關(guān)鍵酶，是維持神經(jīng)元細(xì)胞膜興奮性的必需成分。神經(jīng)元損傷或壞死時，NSE可迅速釋放，通過血-腦脊液屏障進(jìn)入外周血。本研究TEAS組電休克療程結(jié)束后S100β蛋白及NSE濃度低于治療前，且明顯低于同時刻對照組；提示圍術(shù)期經(jīng)皮穴位電刺激可減少ECT后患者血清S100β蛋白及NSE釋放，減少中樞神經(jīng)元損傷與細(xì)胞凋亡，對電休克患者有一定的中樞神經(jīng)保護(hù)作用。本研究TEAS組圍術(shù)期內(nèi)頭痛的例數(shù)和發(fā)生率低于對照組，提示經(jīng)皮穴位刺激可能有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，可能與促進(jìn)血漿內(nèi)??內(nèi)啡肽、腦啡肽等內(nèi)源性阿片肽水平變化有關(guān)[29]。但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不排除因入組例數(shù)偏少而影響差異性比較，擬下一步增加入組病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計。

本實驗定義圍術(shù)期為從首次電休克前1日起至第6次電休克后的次日，共2周。對照組經(jīng)6次ECT后行簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）和韋氏記憶量表（WMS）測評均較術(shù)前明顯下降，驗證了ECT術(shù)后存在一定程度的記憶功能損害。TEAS組電休克療程結(jié)束后MMSE評分較術(shù)前輕微下降，WMS評分無明顯變化，考慮TEAS技術(shù)對電休克術(shù)后海馬功能有一定的保護(hù)作用，與同時刻的對照組相比，TEAS組術(shù)后兩項記憶評分變化方向均一致，均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明圍術(shù)期應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激可減輕電休克術(shù)后記憶能力損害，對記憶功能有一定的保護(hù)作用。這可能與減少血清S100β蛋白及NSE釋放，減少中樞神經(jīng)元損傷與細(xì)胞凋亡，進(jìn)而保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，保護(hù)海馬記憶功能有關(guān)。

本研究采用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位理念，圍術(shù)期內(nèi)經(jīng)皮穴位電刺激術(shù)是無創(chuàng)、無痛、副作用少、依從性高、醫(yī)療風(fēng)險低、易于開展治療，具有較強(qiáng)的創(chuàng)新性，在電休克圍術(shù)期的應(yīng)用較為新穎，國內(nèi)尚無文獻(xiàn)報道，故入組標(biāo)準(zhǔn)較為謹(jǐn)慎，且因人力操作較為繁瑣且耗時較長等主客觀原因致入組例數(shù)偏少。本研究尚有不足：（1）穴位僅是選取易于暴露體表、易于操作的相關(guān)穴位，對其他穴位的電刺激并沒有做對照研究；（2）未對穴位刺激下組織與大腦之間聯(lián)系的遞質(zhì)傳遞等作出研究。以后將創(chuàng)造條件就上述問題做深入研究。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激技術(shù)可減輕中老年患者電休克中樞神經(jīng)損傷，改善電休克術(shù)后記憶損害。