楊茗茹，郭美麗（自貢市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 自貢 643000）

病例男，外院足月順產(chǎn)，出生后5 h，于左側(cè)陰囊捫及質(zhì)硬腫塊并右側(cè)睪丸腫脹。于我院就診時(shí)為出生17 h。超聲檢查：左側(cè)睪丸減小，回聲減低，大小約11 mm×5 mm，睪丸形態(tài)不規(guī)則，邊緣凹陷呈蠶豆樣，左側(cè)睪丸周圍可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)回聲；附睪結(jié)構(gòu)不清，左側(cè)睪丸旁可探及一不均質(zhì)回聲團(tuán)，大小約16 mm×5 mm，睪丸及不均質(zhì)回聲團(tuán)內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)（圖1）。左側(cè)精索末段糾集、模糊，走形不清晰。右側(cè)睪丸大小約12 mm×7 mm，睪丸、附睪形態(tài)、大小、回聲、血流均正常，右側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)可見(jiàn)積液回聲。超聲診斷：①左側(cè)睪丸改變并精索改變，考慮產(chǎn)前睪丸扭轉(zhuǎn)；②右側(cè)睪丸鞘膜腔積液。經(jīng)臨床與患兒家屬溝通后，考慮患兒年齡小，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，且為產(chǎn)前睪丸扭轉(zhuǎn)、已無(wú)活性，家屬放棄手術(shù)治療，選擇不定時(shí)臨床隨訪。

圖1 左側(cè)睪丸減小，回聲減低，睪丸周圍可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)回聲，左側(cè)附睪結(jié)構(gòu)不清，左側(cè)睪丸旁可探及一不均質(zhì)回聲團(tuán)。圖2 左側(cè)睪丸回聲明顯減低，周圍可見(jiàn)環(huán)形鈣化，睪丸內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，周圍可見(jiàn)環(huán)形血流信號(hào)。圖3 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像示左側(cè)睪丸Emean 值為53.7 kPa。圖4 左側(cè)睪丸實(shí)質(zhì)萎縮為一瘢痕結(jié)構(gòu)，呈不均質(zhì)低回聲團(tuán)，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。圖5，6 左側(cè)睪丸萎縮為瘢痕樣結(jié)構(gòu)，呈模糊低回聲。

第一次超聲隨訪于患兒1 月齡，超聲表現(xiàn)：左側(cè)睪丸減小，大小約10 mm×5 mm，左側(cè)睪丸回聲明顯減低呈極低回聲，睪丸周圍可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)回聲，呈“蛋殼樣”，左側(cè)睪丸旁的不均質(zhì)回聲團(tuán)消失，睪丸內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，周圍可見(jiàn)環(huán)形血流信號(hào)（圖2）；右側(cè)睪丸大小約14 mm×8 mm，睪丸及附睪形態(tài)、大小、回聲、血流正常，右側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)可見(jiàn)積液回聲。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像示左側(cè)睪丸Emean值為53.7 kPa，右側(cè)睪丸Emean值為5.7 kPa（圖3）。

第二次超聲隨訪于患兒4 月齡，超聲表現(xiàn)：左側(cè)睪丸實(shí)質(zhì)萎縮為一瘢痕結(jié)構(gòu)，大小約5 mm×3 mm，呈不均質(zhì)低回聲團(tuán)，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，邊緣尚清晰，其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)（圖4）。右側(cè)睪丸大小約15 mm×8 mm，睪丸、附睪形態(tài)、大小、回聲、血流正常，右側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)可見(jiàn)積液回聲。

第三次超聲隨訪于患兒11 月齡，超聲表現(xiàn)：左側(cè)睪丸同前次超聲表現(xiàn)（圖5），大小約4 mm×2 mm。右側(cè)睪丸大小約15 mm×9 mm，睪丸、附睪形態(tài)、大小、回聲、血流正常，右側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)可見(jiàn)積液回聲。

第四次超聲隨訪于患兒1 歲6 月，超聲表現(xiàn)：左側(cè)睪丸同前次超聲表現(xiàn)（圖6），大小約3 mm×2 mm。右側(cè)睪丸大小約16 mm×9 mm，睪丸、附睪形態(tài)、大小、回聲、血流正常，右側(cè)睪丸鞘膜腔未見(jiàn)積液征象。

討論圍生期睪丸扭轉(zhuǎn)是指發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)后30 天以內(nèi)的新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)[1]，包括產(chǎn)前睪丸扭轉(zhuǎn)和產(chǎn)后睪丸扭轉(zhuǎn)。鞘膜外扭轉(zhuǎn)是最常見(jiàn)的病理類型。本病例于出生后出現(xiàn)左側(cè)睪丸質(zhì)硬包塊，超聲圖像呈特異性改變：二維超聲顯示患側(cè)睪丸減小，回聲減低；睪丸一側(cè)凹陷，形似蠶豆樣；睪丸周圍可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)回聲；精索扭轉(zhuǎn)、糾集；彩色多普勒特異性表現(xiàn)：患側(cè)睪丸內(nèi)部無(wú)明顯血流，患側(cè)睪丸周圍可見(jiàn)血流信號(hào)，呈“環(huán)島征”。根據(jù)二維超聲表現(xiàn)考慮睪丸已發(fā)生缺血、壞死，且扭轉(zhuǎn)時(shí)間大于24 h 可能性大[2]，故考慮為產(chǎn)前睪丸扭轉(zhuǎn)，其病理類型為鞘膜外扭轉(zhuǎn)，并伴有精索扭轉(zhuǎn)。在此病例的第一次超聲隨訪中應(yīng)用了實(shí)時(shí)剪切波彈性成像，健側(cè)睪丸表現(xiàn)呈完整充填的均勻藍(lán)色，Emean值為5.7 kPa；而患側(cè)睪丸則表現(xiàn)為不均的紅色，充填完整，Emean值為53.7 kPa。對(duì)比雙側(cè)彈性模量值，患側(cè)明顯增高。對(duì)于此病例而言，若首次超聲檢查時(shí)即應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像，則可更準(zhǔn)確的評(píng)估睪丸的壞死程度，為此病例的不足。

另外，圍生期睪丸扭轉(zhuǎn)屬于小兒泌尿外科急診，但其治療一直存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者建議手術(shù)治療，其中一部分學(xué)者認(rèn)為壞死的睪丸應(yīng)當(dāng)立即手術(shù)切除，保留嚴(yán)重受損的睪丸或沒(méi)有活力的睪丸也許會(huì)給對(duì)側(cè)睪丸帶來(lái)進(jìn)一步損傷[3]。另一部分學(xué)者選擇延遲手術(shù)探查，考慮到新生兒期麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)，建議這種單側(cè)的產(chǎn)前睪丸扭轉(zhuǎn)在患兒一個(gè)月齡以后再進(jìn)行切除，與此同時(shí)，也有必要對(duì)健側(cè)睪丸加做睪丸固定術(shù)[3]。

部分學(xué)者則認(rèn)為，對(duì)于已經(jīng)明確的產(chǎn)前睪丸扭轉(zhuǎn)并且睪丸已壞死的患兒，無(wú)需手術(shù)探查，只需要對(duì)健側(cè)睪丸進(jìn)行臨床觀察即可[4]。結(jié)合本病例，對(duì)于超聲明確診斷為產(chǎn)前睪丸扭轉(zhuǎn)的患兒，可選擇保守治療，同時(shí)需要超聲隨訪觀察。