張 震

一、問題的提出：如何定義疾病

“沒有全民健康，就沒有全面小康”?！敖】抵袊睉?zhàn)略是國家治理的重要組成部分。2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出，健康治理將著力改善生活行為方式、生產(chǎn)生活環(huán)境以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等多種健康影響因素，國家致力于提供全人群和全生命周期的健康服務(wù)和健康保障。(1)《中共中央 國務(wù)院印發(fā)〈“健康中國2030”規(guī)劃綱要〉》，2016-10-25，http://www.xinhuanet.com/politics/2016-10/25/c_1119785867.htm，訪問日期：2021-09-26。然而“健康”是什么，其判定標(biāo)準(zhǔn)又是什么呢？人類的“健康行為”被等同于對“患病行為”的控制，而“患病行為”被界定為“那些感到病痛的人們?yōu)榇_認(rèn)并擺脫該疾病而進(jìn)行的活動”，這些“活動”常常表現(xiàn)為“大多數(shù)人在患病或受傷時會向醫(yī)生尋求幫助”。(2)威廉·考克漢姆：《醫(yī)學(xué)社會學(xué)》，高永平、楊渤彥譯，中國人民大學(xué)出版社，2012年，第78頁、第138頁。由此可見，在人類的生存狀態(tài)中，健康與疾病是一種非此即彼的二分關(guān)系。1989年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將“健康”定義為“身體、精神以及社會活動中的完美狀態(tài)”。隨著健康范疇的延展，疾病范圍也隨之?dāng)U展，從而使全世界陷入一種“病態(tài)”。同時，疾病與醫(yī)學(xué)相關(guān)聯(lián)，從而賦予了醫(yī)生在任何地點(diǎn)干預(yù)一切事務(wù)的合法性。(3)Joel Greenberg, “The Ethnics of Psychiatry: Who is Sick?”Science News, Vol.112, No.21, 1997，pp.346-347.

構(gòu)建“健康—亞健康—非健康”的健康序列，以亞健康作為健康與疾病的過渡狀態(tài)，意在打破“健康—疾病”的二分結(jié)構(gòu)，緩解人們的疾病焦慮，強(qiáng)化健康管理從而弱化醫(yī)療服務(wù)。(4)唐鈞、李軍：《健康社會學(xué)視角下的整體健康觀和健康管理》，《中國社會科學(xué)》2019年第8期。然而，在中國，亞健康概念從其產(chǎn)生開始便助推了集體性健康焦慮，這種焦慮如干柴被科學(xué)火種點(diǎn)燃。(5)景軍：《公民健康與社會理論》，社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2019年，第83頁。隨著生命科學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療可及性的提高，人類的身體和生活日漸被科學(xué)所形塑，并被納入醫(yī)學(xué)的控制之中，“醫(yī)學(xué)帝國主義”興起。在此背景下，人們?nèi)找娣此疾⑴嗅t(yī)學(xué)對身體行為和生活進(jìn)程的過度控制，并將這種過度控制描述為“非醫(yī)學(xué)問題的醫(yī)學(xué)化”(6)Conrad, P., The Medicalization of Society: On the Transformations of Human Conditions into Treatable Disorders, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2007.。本文首先順著“醫(yī)學(xué)化”的思考，來反思疾病的科學(xué)界定，其后反思“醫(yī)學(xué)化”概念，從比較文化和社會互動的視角來探討疾病界定以及醫(yī)療選擇的社會性。

二、“醫(yī)學(xué)化”：疾病的社會建構(gòu)

伴隨近代科學(xué)的發(fā)展，尤其生物學(xué)領(lǐng)域的突破，西方醫(yī)學(xué)由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向?qū)嶒?yàn)醫(yī)學(xué)，成為疾病診斷的普遍性話語和衛(wèi)護(hù)人類健康的利器。醫(yī)學(xué)與社會的關(guān)系成為社會學(xué)研究中的重要議題，研究一般從兩個維度展開，即醫(yī)學(xué)中的社會學(xué)(sociology in medicine)和醫(yī)學(xué)的社會學(xué)(sociology of medicine)。前者意在挖掘影響某種特定健康問題的社會性因素，如性別、年齡等社會性變量與患病率的相關(guān)關(guān)系；后者將醫(yī)學(xué)視為一種人類行為方式，研究醫(yī)學(xué)實(shí)踐中組織角色關(guān)系、規(guī)范、價值觀和信仰等因素。(7)威廉·考克漢姆：《醫(yī)學(xué)社會學(xué)》，高永平、楊渤彥譯，中國人民大學(xué)出版社，2012年，第5-6頁，第109-124頁。面對“健康與疾病的邊界如何厘定”這一問題時，前者認(rèn)為沒有探討的必要性，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識框架中，健康與疾病均被視為客觀的自然事實(shí)，生病是醫(yī)生在科學(xué)知識指導(dǎo)下進(jìn)行的理性判斷；后者則將健康與疾病本身作為反思對象，考察社會性因素如何建構(gòu)疾病與健康的邊界。兩者反映了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中科學(xué)主義和人文主義的張力。早在1951年帕森斯就在《社會系統(tǒng)》中提出“病人角色”的概念，當(dāng)越軌行為被視為疾病時，醫(yī)學(xué)就成了對越軌行為進(jìn)行社會控制以維護(hù)社會系統(tǒng)整體秩序的重要手段。戈特弗雷德森(Gottfredson)延續(xù)帕森斯的思考，并借鑒貝克爾的“標(biāo)簽理論”提出，區(qū)分各種病人角色的依據(jù)是“合法性”概念，疾病問題的各個方面均與社會環(huán)境相關(guān)聯(lián)，越軌行為的相對性決定了疾病的相對性。(8)威廉·考克漢姆：《醫(yī)學(xué)社會學(xué)》，高永平、楊渤彥譯，中國人民大學(xué)出版社，2012年，第5-6頁，第109-124頁。發(fā)現(xiàn)“疾病的相對性”標(biāo)志著疾病的社會學(xué)分析實(shí)際上已經(jīng)帶有了建構(gòu)主義的色彩，但此時“醫(yī)學(xué)化”概念尚未提出。

直到20世紀(jì)70年代，美國社會學(xué)家左拉(Irving Kenneth Zola)描繪了在美國社會中越來越多的社會生活問題被轉(zhuǎn)換成臨床醫(yī)學(xué)問題的社會醫(yī)學(xué)化進(jìn)程。在這一進(jìn)程中，醫(yī)學(xué)潛力與社會需求一拍即合，人類日常生活的更多方面被“醫(yī)學(xué)化”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將“健康”與“疾病”標(biāo)簽賦予了越來越多的人類境遇，從而成為繼宗教和法律之后又一種主要社會控制機(jī)制。(9)Zola, I. K., “Medicine as an Institution of Social Control, ”The Sociological Review, Vol.20, No.4, 1972, pp.487-504.但是左拉的分析局限于對社會現(xiàn)象的宏觀研判，康拉德(Peter Conrad)真正地將社會醫(yī)學(xué)化進(jìn)程具化到對美國多動癥兒童的經(jīng)驗(yàn)研究中來，并明確提出“醫(yī)學(xué)化”概念，即“非醫(yī)學(xué)問題被界定成醫(yī)學(xué)意義上的疾病問題(illnesses)或障礙問題(disorders)并對其加以治療的過程”(10)Conrad, P., The Medicalization of Society: On the Transformations of Human Conditions into Treatable Disorders, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2007．。在過去的四十余年間，西方醫(yī)學(xué)化范疇的發(fā)展和深化所染指的對象包括特定的社會越軌行為，如青少年網(wǎng)癮行為等，以及人體的某些自然生理過程與功能狀態(tài)，如孕產(chǎn)行為等。(11)韓俊紅：《醫(yī)學(xué)脫嵌于社會——當(dāng)代西方社會醫(yī)學(xué)化研究述評(1970—2010年)》，《社會學(xué)研究》2020年第2期。無論其對象為何，“醫(yī)學(xué)化”分析的目標(biāo)皆在于批判性反思現(xiàn)代醫(yī)學(xué)介入人類生活的進(jìn)程，這種反思的產(chǎn)生既有現(xiàn)實(shí)關(guān)切又有理論基礎(chǔ)。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的本身特點(diǎn)來看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)僅僅探討分類疾病的因果機(jī)制，而未能從宏觀上和整體上提出疾病理論，這使得疾病邊界難以判定，從而為過度醫(yī)學(xué)化提供了深入探討的空間。(12)Lemoine M.， “The Naturalization of the Concept of Disease，”In Huneman P., Lambert G., Silberstein M. (ed.), Classification, Disease and Evidence,2015, Springer, Dordrecht.同時，醫(yī)學(xué)化探討是對現(xiàn)代理性深刻的哲學(xué)性反思。自17世紀(jì)啟蒙運(yùn)動以來，二元對立的現(xiàn)代性話語奠定了西方道德和社會秩序的基礎(chǔ)。從二元論的立場出發(fā)，所有的思想和知識本身都被看作自我和他者、身體和心靈、人與動物、健康與疾病、自然與文化以及諸如此類范疇之間的區(qū)分。傳統(tǒng)生命倫理學(xué)有效復(fù)刻了二元對立的現(xiàn)代性話語，維持了作為道德主體的超驗(yàn)自我和身體之間的分裂。身體或涉身主體與另一身體或涉身主體的物質(zhì)、概念的分離，是自治自我的現(xiàn)代性道德的構(gòu)建基礎(chǔ)。這種傳統(tǒng)的道德評價模式來源于一種信念，即固定的規(guī)范模型對所有新知識都是適當(dāng)?shù)?。在這一體系中，不變的生物學(xué)主體成為自主自我的主體的基礎(chǔ)，人的本質(zhì)被視作確定的和固定不變的。在此基礎(chǔ)上建立的生命倫理學(xué)體系并不認(rèn)可不確定性、易變性和暫時性，而是把自身引向明晰與果斷。(13)周麗昀：《現(xiàn)代技術(shù)與身體倫理研究》，上海大學(xué)出版社，2014年，第149-150頁。然而，當(dāng)代社會的多元性和流動性特征日益明顯，二元對立的現(xiàn)代話語已經(jīng)越來越難以解釋當(dāng)代社會現(xiàn)象的復(fù)雜性。因此，人們謀求對現(xiàn)代理性的突破，形成反結(jié)構(gòu)主義的建構(gòu)主義，解構(gòu)趨向?qū)⒔?gòu)主義發(fā)揮到淋漓盡致從而從根本上瓦解結(jié)構(gòu)的束縛。(14)趙萬里：《科學(xué)的社會建構(gòu)： 科學(xué)知識社會學(xué)的理論與實(shí)踐》，天津人民出版社，2002年，第37頁。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對現(xiàn)代理性的反思明顯表現(xiàn)為“健康—疾病”界定的話語斗爭，人們開始深刻反思現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療技術(shù)的科學(xué)基質(zhì)。在馬克思的視野中，科技是推動生產(chǎn)力發(fā)展和社會變遷的進(jìn)步力量。然而，新馬克思主義卻認(rèn)為，在現(xiàn)代工業(yè)社會中，技術(shù)和科學(xué)具備了意識形態(tài)功能。(15)李忠尚：《第三條道路：新馬克思主義與中國崛起之真諦》，人民出版社，第274-278頁。哈貝馬斯明確提出“技術(shù)意識形態(tài)”的概念，醫(yī)學(xué)技術(shù)也成為一種意識形態(tài)，操縱著個體理性。?？聫哪岵傻摹吧眢w”概念出發(fā)構(gòu)造社會理論(16)汪民安、陳永國：《后身體：文化、權(quán)力和生命政治學(xué)》，吉林人民出版社，2003年，前言第7頁。，其運(yùn)用知識考古方法考察了“身體”概念的歷史，其權(quán)力譜系學(xué)則探討了現(xiàn)代國家權(quán)力通過對身體與話語的多重控制與懲戒，從而完成對個體的規(guī)訓(xùn)。(17)Scambler, Graham., Contemporary Theorists for Medical Sociology, New York: Routledge, 2012.?？乱跃癫≡谖鞣降臍v史、臨床醫(yī)學(xué)的誕生、性史等作為批判西方現(xiàn)代文明的切入點(diǎn)。在其筆下，近代西方文明的醫(yī)學(xué)知識結(jié)合著政治權(quán)威織造了一個天羅地網(wǎng)，人在其中無所遁形，無從維護(hù)身體自主。醫(yī)療的歷史不再是英雄式的、標(biāo)榜科學(xué)進(jìn)步的歷史，而是一本充滿悲觀與無力感的歷史。(18)梁其姿：《面對疾病:傳統(tǒng)中國社會的醫(yī)療觀念與組織》，中國人民大學(xué)出版社，2012年，代序第1頁。

知識社會學(xué)與科學(xué)社會學(xué)之后的科學(xué)知識社會學(xué)開辟了另一條反思路徑。身為知識社會學(xué)鼻祖的馬克斯·舍勒(Max Schele)和馬克思一樣均對資本主義有所批判，但舍勒不同意馬克思的社會進(jìn)步觀點(diǎn)，即通過以“發(fā)展生產(chǎn)力、進(jìn)行階級斗爭和社會革命”為主要內(nèi)容的社會主義運(yùn)動就可以消滅資本主義社會而進(jìn)入共產(chǎn)主義社會。舍勒認(rèn)為，這樣的運(yùn)動是無法根本改變上述基本價值觀和主觀體驗(yàn)結(jié)構(gòu)的。從根本上說，人類用來克服“內(nèi)驅(qū)力”與“抵制”的二元對立狀態(tài)所產(chǎn)生的痛苦的技術(shù)以及這些技術(shù)所表現(xiàn)出來的針對自身和世界的態(tài)度分為兩種：一種是西方理性主義傳統(tǒng)和自然科學(xué)技術(shù)所包含的，試圖從概念角度說明和征服實(shí)在并使之技術(shù)化的傾向；另一種則是隱藏在宗教神秘主義背后的技術(shù)路徑，它與現(xiàn)象學(xué)相貼合。(19)馬克斯·舍勒：《知識社會學(xué)問題》，艾彥譯，譯林出版社，2012年，第13-20頁。由默頓開創(chuàng)的科學(xué)社會學(xué)傳統(tǒng)局限于科學(xué)體制研究，并未將反思觸及科學(xué)知識內(nèi)容本身。托馬斯·庫恩(Thomas Samuel Kuhn)的科學(xué)哲學(xué)的相對主義思想為科學(xué)知識社會學(xué)奠定了基礎(chǔ)?？茖W(xué)知識社會學(xué)打開了知識黑箱，反思既有科學(xué)理性，主張知識的社會建構(gòu)。(20)趙萬里：《科學(xué)的社會建構(gòu)： 科學(xué)知識社會學(xué)的理論與實(shí)踐》，天津人民出版社，2002年，第39頁。這一理論也介入對于醫(yī)學(xué)知識的探討。建構(gòu)主義的醫(yī)學(xué)知識社會學(xué)主要關(guān)涉三個主題：醫(yī)學(xué)知識是社會情境的產(chǎn)物；社會實(shí)踐由醫(yī)學(xué)知識調(diào)節(jié)；醫(yī)學(xué)知識的創(chuàng)新產(chǎn)生于一種社會的而不是技術(shù)的、邏輯的發(fā)展過程，即所有新醫(yī)學(xué)理論都受到形塑、阻礙其發(fā)展和傳播的社會因素的影響。(21)Collyer, F M., “Understanding Ulcers: Medical Knowledge, Social Constructionism, and Helicobacter Pylori,” Annual Review of Health Social Sciences,Vol.6, No.1, 2014,pp.1-39.無論沿著上述何種思想脈絡(luò)，醫(yī)學(xué)化研究均指向?qū)ΜF(xiàn)代科技理性的反思，“社會建構(gòu)主義”成為反思現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常用話語。這種反思的根本目的在于使個體從現(xiàn)代理性的“牢籠”中解放出來，從而尋求更為本質(zhì)的自我。

三、比較文化：疾病的多元理解

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過現(xiàn)代生物學(xué)、化學(xué)以及病理學(xué)的發(fā)展逐漸找到了其科學(xué)根基，因此克拉克(A. Clarke)將21世紀(jì)醫(yī)學(xué)化現(xiàn)象概括為生物醫(yī)學(xué)化。然而，在不同地方社會中，由于身體觀和疾病觀的不同，醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)出多元主義面貌。隨之而來的問題是，在醫(yī)學(xué)多元主義的基礎(chǔ)上，如何客觀探討醫(yī)學(xué)化問題，如何理性對待傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間的張力？在《地方知識》中，格爾茨(Clifford Geertz)表述了社會現(xiàn)象闡釋路徑的轉(zhuǎn)變，從“試圖通過將社會現(xiàn)象編織到巨大的因果網(wǎng)絡(luò)之中來尋求解釋”變?yōu)椤皣L試透過將社會現(xiàn)象安置于當(dāng)?shù)厝说恼J(rèn)知框架中來尋求解釋”。(22)克利福德·格爾茨：《地方知識——闡釋人類學(xué)論文集》，楊德睿譯，商務(wù)印書館，2015年，第9頁。在21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)化現(xiàn)象從西方蔓延至全球，中國學(xué)者竭力在中國本土尋覓醫(yī)學(xué)化蹤跡，并嘗試對網(wǎng)絡(luò)成癮等越軌行為和孕產(chǎn)、絕經(jīng)、死亡等正常生理過程的醫(yī)學(xué)化進(jìn)行案例研究和跨文化比較，但它們往往與西方研究遵循同一的社會建構(gòu)主義研究范式，強(qiáng)調(diào)國家干預(yù)、科學(xué)主義和市場驅(qū)動等多重力量形塑疾病邊界，并且同樣對此抱持著批判態(tài)度，(23)韓俊紅：《無疾生病——網(wǎng)絡(luò)成癮醫(yī)學(xué)化的建構(gòu)與實(shí)踐》，華中科技大學(xué)出版社，2017年；楊蕾、任焰：《孕產(chǎn)行為的醫(yī)學(xué)化：一個社會建構(gòu)過程的反思》，《開放時代》2014年第6期。而沒有顧及中西文化中身體觀和疾病觀的差異，以及在此背景下醫(yī)學(xué)化范疇本身是否一致，沒有預(yù)先考慮到“醫(yī)學(xué)化”概念是否普遍適用于不同的地方文化。

疾病的界定不僅是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域本身的重要問題，還是社會學(xué)、心理學(xué)、人類學(xué)等不同學(xué)科透視醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要視角，“軀體化”便是重要例子。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，“精神疾患”與“身體疾患”的界定具有模糊性。在不同族群中，軀體化傾向不同。中國人在就醫(yī)過程中往往強(qiáng)調(diào)軀體疼痛感和不適感，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治后難以查明病因，最終病情往往被認(rèn)定為精神疾患。而在西方社會中，人們多直接指出自己精神上的不適，而較少敘述軀體病征。凱博文(Arthur Kleinman)從文化心理差異角度解釋上述現(xiàn)象，社會成員對病痛共享的文化含義形塑了在診療過程中醫(yī)患的話語表述以及共同的疾病認(rèn)定。(24)凱博文：《苦痛和疾病的社會根源：現(xiàn)代中國的抑郁、神經(jīng)衰弱和病痛》，郭金華譯，生活·讀書·新知三聯(lián)書店，2008年，第145頁。在不同地方文化中，不同的疾病觀和身體觀導(dǎo)致疾病敘述和診治過程的差異，中國傳統(tǒng)的“象思維”使中國人有著與西方人完全不同的因果理解方式，即中國人強(qiáng)調(diào)偶然因，而西方人多強(qiáng)調(diào)必然因，這造成了中國人在疾病診治過程中呈現(xiàn)出較強(qiáng)的軀體化傾向，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又難以解決軀體化困境。(25)呂小康、汪新建：《因果判定與軀體化:精神病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)學(xué)社會學(xué)反思》，《社會學(xué)研究》2013年第3期。在醫(yī)學(xué)社會學(xué)領(lǐng)域中，“軀體化”研究真正開辟了比較文化的研究路徑，即從身體觀和疾病觀的角度嘗試對西方“醫(yī)學(xué)化”概念進(jìn)行本土化闡釋與本土化理解。

“身體觀”是指人們對于身體的基本認(rèn)識與看法，是我們通過理解與反思身體經(jīng)驗(yàn)而形成的一組基本觀念。由于身體是醫(yī)學(xué)研究的基本對象，任何醫(yī)學(xué)體系都奠基于特定的身體觀，而醫(yī)學(xué)問題的提出與解決也都要基于特定的身體模型來展開。因此，身體觀是醫(yī)學(xué)范式以及整個醫(yī)學(xué)世界圖景的核心構(gòu)件，身體觀研究在醫(yī)學(xué)哲學(xué)中具有基礎(chǔ)性的重要意義(26)劉勝利：《推進(jìn)中西醫(yī)身體觀比較研究》，《中國社會科學(xué)報》2020年7月28日。。中西方醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)分別重視穴道和肌肉，它們所彰顯的文化差異不可否認(rèn)，講述西方人關(guān)于身體結(jié)構(gòu)和機(jī)能的觀念不可能不提及肌肉以及肌肉活動，而中國醫(yī)學(xué)概論若不提“脈”和“穴”便稱不上完整。(27)栗山茂久：《身體的語言：古希臘醫(yī)學(xué)和中醫(yī)之比較》，陳信宏、張軒辭譯，上海書店出版社, 2009年，前言第3頁。因此，醫(yī)學(xué)化研究首先需要辨識不同地方社會語境下的身體觀和疾病觀。醫(yī)學(xué)化現(xiàn)象不僅局限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)世界，也存在于印度和南美的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之中。(28)韓俊紅：《無疾生病——網(wǎng)絡(luò)成癮醫(yī)學(xué)化的建構(gòu)與實(shí)踐》，華中科技大學(xué)出版社，2017年，第24頁。中國傳統(tǒng)中醫(yī)理念中的“治未病”說明，在中國古代社會中人們就將醫(yī)學(xué)介入前置視為一種積極行為。忽視地方文化而僅僅重視疾病的社會建構(gòu)的醫(yī)學(xué)化分析，其缺憾在于難以辨清主動醫(yī)學(xué)化與被動醫(yī)學(xué)化，以及何種醫(yī)學(xué)介入應(yīng)該被批判。

四、社會互動：疾病作為架構(gòu)

“醫(yī)學(xué)化”概念的建構(gòu)及其后的探討雖然批駁了“醫(yī)學(xué)帝國主義”，但其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一樣并沒有提供明確的疾病邊界，疾病邊界問題仍然懸而未決。有研究強(qiáng)調(diào)以經(jīng)濟(jì)理性來厘定疾病邊界，即一項(xiàng)疾病是否應(yīng)該被納入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，應(yīng)進(jìn)行成本和收益比較。(29)Emilia, K, “How to Distinguish Medicalization from Over-medicalization?” Medicine Health Care & Philosophy, No.22, 2019, pp.119-128.當(dāng)然，這僅僅是一種經(jīng)濟(jì)理想，在實(shí)踐中難以貫徹。同時，醫(yī)學(xué)化強(qiáng)調(diào)醫(yī)生、醫(yī)院和國家等利益主體對疾病的建構(gòu)，個體往往被描述為在科學(xué)話語面前的失語者與順服者，這一觀點(diǎn)在此類研究中被著重強(qiáng)調(diào)，甚至陷入同義反復(fù)。那么，以何種標(biāo)準(zhǔn)來檢驗(yàn)“醫(yī)學(xué)化”概念建構(gòu)及其醫(yī)學(xué)批判本身的合理性？除這些社會因素外，個體主體性又在其中發(fā)揮何種作用？醫(yī)學(xué)化概念的建構(gòu)是批判話語還是描述社會實(shí)在進(jìn)程的中立話語？若是批判話語，我們該如何界定和評價醫(yī)學(xué)的積極意義？(30)陳翀宇、甘代軍：《國內(nèi)醫(yī)學(xué)化研究現(xiàn)狀的文獻(xiàn)計量學(xué)分析》，《醫(yī)學(xué)與社會》2019年第5期。回答上述問題需要從社會互動視角出發(fā)看待疾病界定與醫(yī)療選擇，這一視角更加關(guān)注個體對疾病的真情實(shí)感，以及在不同層次的共同體中，個體圍繞身體不適與他者展開互動界定疾病并選擇醫(yī)療方式，疾病界定及其治療又反過來影響共同體內(nèi)部的社會互動。

(一)醫(yī)患關(guān)系中的疾病界定與醫(yī)療選擇

雖然流動性和多元性已成為當(dāng)代日常生活的現(xiàn)實(shí)特征，但對個體而言，他們總要在復(fù)雜的社會生活中尋求確定性，醫(yī)學(xué)的目標(biāo)正是提供一套關(guān)于身體的確定性知識結(jié)構(gòu)。當(dāng)社會建構(gòu)主義打破了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)的權(quán)威之后，個體將面臨“確定性”焦慮。雖然在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中健康與疾病的邊界模糊不清，但對個體而言，在現(xiàn)實(shí)生活中身體隨時可能出現(xiàn)不適感，并對生活造成實(shí)質(zhì)性影響，原來某些不適感(如精神上的不適)的疏解能夠更多依賴于親屬網(wǎng)絡(luò)，而現(xiàn)在伴隨社會原子化，疏解不適感只能求助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，疾病分類的延展與細(xì)化便于提前判斷個體不適癥狀，從而遏制疾病病程的發(fā)展。同時，只有當(dāng)不適感被確認(rèn)時，個體才能在與他者互動中享有特權(quán)，而有效確認(rèn)的途徑便是通過賦予不適感以疾病名稱?？傮w而言，在個體生命進(jìn)程中，疾病起著承上啟下的作用，當(dāng)個體被界定為某種疾病時，他們總要反思逝去的生活，從過去的生活慣習(xí)中尋求病因，同時也將展望未來生活，重新界定自己在家庭生活中的身份角色，調(diào)整家庭成員之間的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。

無論在何時，同患者的好奇心理一樣，醫(yī)生也總要對患者的不適狀態(tài)做出解釋。在不同時代、不同地域，有關(guān)身體疾病的典型解釋模式有所不同。(31)查爾斯·E.內(nèi)森伯格：《疾病的架構(gòu)：疼痛·社會·歷史》，薛鳳、柯安哲編：《科學(xué)史新論：范式更新與視角轉(zhuǎn)換》，吳秀杰譯，浙江大學(xué)出版社，2019年，第80-95頁?？v觀醫(yī)學(xué)歷史，醫(yī)學(xué)理論從古代希臘的體液說和古代中國的陰陽五行學(xué)說發(fā)展到現(xiàn)代病菌和細(xì)胞學(xué)說。古代醫(yī)學(xué)知識是經(jīng)驗(yàn)性的，醫(yī)生并非權(quán)威角色，如古代中國社會既有世醫(yī)也有儒醫(yī)，他們的醫(yī)學(xué)知識來源于不同途徑，社會公眾易于掌握經(jīng)驗(yàn)性的醫(yī)學(xué)知識，其擁有更多與醫(yī)生交流的機(jī)會。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識具有實(shí)驗(yàn)科學(xué)性，醫(yī)患之間知識分布的不對稱狀態(tài)加劇，患者完全處于被支配地位。正如馬克斯·舍勒所分析的，科學(xué)知識原本是下層階級為了反對宗教特權(quán)和貴族形而上特權(quán)的武器，然而最終在科學(xué)知識上又形成了新的階級區(qū)隔。(32)馬克斯·舍勒：《知識社會學(xué)問題》，艾彥譯，譯林出版社，2012年，第219-251頁。其實(shí)，醫(yī)學(xué)化看似是反對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治范圍的大肆擴(kuò)張，實(shí)則是反對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治方式的冷酷?，F(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)建基于笛卡爾的身心二元論，人們無法從此中尋求精神慰藉，同時醫(yī)患間關(guān)系是權(quán)威性的而不是扶助性的。克雷曼(Arthur Kleinman)的觀點(diǎn)具有啟示性，“專業(yè)化——醫(yī)學(xué)化為其重要組成部分——是世界范圍內(nèi)的現(xiàn)代化進(jìn)程的中心環(huán)節(jié)。其實(shí)問題并不是醫(yī)學(xué)化與否，而是怎樣改變專業(yè)化(的內(nèi)容)以適應(yīng)中國情境，以使我們提出的問題得到更好應(yīng)對。”(33)Kleinman, Arthur, Patients and Healers in the Context of Culture: An Exploration of the Borderland between Anthropology, Medicine, and Psychiatry, Berkeley, Los Angeles, London: University of California Press, 1980.

(二)集體共識中的疾病界定與醫(yī)療選擇

疾病界定與醫(yī)療選擇不僅僅局限于醫(yī)患之間的互動，更是社會集體的共識行動?！搬t(yī)學(xué)化”分析本身并不能有效解決實(shí)際的“醫(yī)學(xué)化”困境，原因在于醫(yī)學(xué)化的形成不僅是疾病的社會建構(gòu)過程，其背后還有社會結(jié)構(gòu)性因素。現(xiàn)代社會由生產(chǎn)社會轉(zhuǎn)向消費(fèi)社會，社會研究的焦點(diǎn)也由生產(chǎn)不平等轉(zhuǎn)向消費(fèi)不平等。健康醫(yī)療已成為重要的消費(fèi)領(lǐng)域，在現(xiàn)代社會中，公民健康的社會分層階梯存續(xù)。(34)景軍：《公民健康與社會理論》，社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2019年，第3-11頁。因此，醫(yī)學(xué)化也呈現(xiàn)出社會分層階梯的特征，即社會成員的醫(yī)學(xué)化機(jī)會并不是均等的。如不同社會階層的人對死亡醫(yī)學(xué)化采取不同的措施，在處理死亡后續(xù)事件之時，階層較低的人反而免受醫(yī)學(xué)化的困擾。(35)袁兆宇、高良敏：《死亡醫(yī)學(xué)化的社會階梯與文化抉擇——基于云南省某市2009—2014年人口死亡地點(diǎn)分析》，《北京社會科學(xué)》2018年第1期。但是，較高階層地位的人開辟并引領(lǐng)著消費(fèi)時尚，醫(yī)學(xué)化成為其“炫耀性消費(fèi)”。較低社會階層的民眾往往為了追求醫(yī)療待遇均等化，要求社會公共醫(yī)療制度為其埋單，從而不自覺地卷入醫(yī)學(xué)化進(jìn)程中。民眾的從眾心理和攀比心理使得整個社會陷入了醫(yī)學(xué)化的再生產(chǎn)，醫(yī)學(xué)化現(xiàn)象日益普遍。

醫(yī)學(xué)化還映射出社會集體道德觀。有研究表明，越軌行為醫(yī)學(xué)化的優(yōu)點(diǎn)在于將越軌行為歸結(jié)為個體疾病，緩解了集體對個體行為的道德懲戒，其缺點(diǎn)在于將集體問題視為個體問題以尋求個體化解決方案。蘇珊·桑塔格(Susan Sontag)則揭示了癌癥和艾滋病等疾病的隱喻，這些疾病被標(biāo)簽化，作為集體表征而接受道德批判。(36)蘇珊·桑塔格：《疾病的隱喻》，程巍譯，譯林出版社，2003年。艾滋病的去醫(yī)學(xué)化進(jìn)程表明，去醫(yī)學(xué)化的本質(zhì)并非擺脫現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段的介入，而是去除疾病的道德化標(biāo)簽。艾滋病的去醫(yī)學(xué)化成功的根本在于，人們對于越軌行為的日漸包容和重新認(rèn)知，即社會認(rèn)知規(guī)范的修正。醫(yī)學(xué)化表面上反對醫(yī)學(xué)帝國主義，其實(shí)質(zhì)是反對社會群體對特定疾病的異樣眼光，抵制賦予特定疾病以消極標(biāo)簽與隱喻。疾病的界定不僅關(guān)涉集體道德共識，現(xiàn)代疾病分類也是許多集體公共制度的起點(diǎn)和基礎(chǔ)，疾病目錄與科層治理緊密關(guān)聯(lián)。(37)查爾斯·E.內(nèi)森伯格：《疾病的架構(gòu)：疼痛·社會·歷史》，薛鳳、柯安哲編：《科學(xué)史新論：范式更新與視角轉(zhuǎn)換》，吳秀杰譯，浙江大學(xué)出版社，2019年，第80-95頁。社會醫(yī)療保險制度最為關(guān)鍵的在于病種目錄與藥品目錄的設(shè)置，兩個目錄界定了公眾健康領(lǐng)域的國家責(zé)任，商業(yè)醫(yī)療保險中的疾病范圍基于保險精算，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)利潤與社會公益的共融。此外，如在工作中，職工請假事由之一便是病假，職工不得不到醫(yī)院找醫(yī)生賦予身體不適以名稱，工傷中職業(yè)病的認(rèn)定則依賴于工作過程與疾病發(fā)生之間的相關(guān)性與因果性判定。在法庭審判中，罪犯是否患有精神疾患也成為確定量刑尺度的重要依據(jù)。

(三)國家話語中的疾病界定與醫(yī)療選擇

疾病界定與醫(yī)療選擇同時受到民族國家的影響。在現(xiàn)代化進(jìn)程中，社會原子化日益加強(qiáng)，個人看似擺脫了國家約束，獲得了更多的自主空間。然而，與此趨勢恰恰相反的是，個體身體卻愈加具有公共性，個體的反常行為有可能危害公共秩序，個體疾病或可蔓延至整個社群乃至國家危害公共健康，個體疾病損耗了市場勞動力從而阻礙國家經(jīng)濟(jì)的整體發(fā)展。原來人們對身體的關(guān)照僅僅局限于家庭和宗族之內(nèi)，強(qiáng)調(diào)身體健康對家庭興盛與家族延續(xù)的道德作用和經(jīng)濟(jì)作用，而現(xiàn)在家戶內(nèi)的人口生育和個體的身體健康則關(guān)涉社會經(jīng)濟(jì)、文化和國家安全等諸多方面，身體愈加從自我指向轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣赶?。國家與個體爭奪身體控制權(quán)，現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)作為國家進(jìn)行身體控制的有效手段而存在，“非醫(yī)學(xué)問題變?yōu)獒t(yī)學(xué)問題”的趨勢由此強(qiáng)化。然而，個體自我與總體國家對偏常與正常、健康與疾病的界定不一致往往會導(dǎo)致他們之間矛盾與沖突的加劇。

在歷史上，國民健康成為民族國家強(qiáng)盛的隱喻，衛(wèi)生行政作為建構(gòu)公民國家認(rèn)同的基礎(chǔ)而存在。西方醫(yī)學(xué)之所以能為中國社會廣泛接納，并非僅僅依賴其知識基礎(chǔ)的科學(xué)性，同時也受其公共性的影響。在民國時期的中國社會，中西醫(yī)并存。1929年，西醫(yī)余巖提出了“廢止中醫(yī)案”，把中西醫(yī)從思想到行動的交鋒推向了前臺，變成了一場有關(guān)中西醫(yī)生死的決斗。但中西醫(yī)的斗爭已不是中西醫(yī)醫(yī)理的辯論，而是與當(dāng)時的社會革命主題相呼應(yīng)。中醫(yī)沒有資格成為現(xiàn)代“社會醫(yī)學(xué)”的理由是其僅僅面對分散的病人個體，而現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)應(yīng)以群體體魄改造為基本功能，最終指向保國、保種與民族國家建設(shè)的基本目標(biāo)。具體而言，西醫(yī)相較于中醫(yī)具有更加完備的衛(wèi)生行政能力，以推行群體預(yù)防和治療步驟。(38)楊念群：《再造“病人”：中西醫(yī)沖突下的空間政治》，中國人民大學(xué)出版社，2006年，第9頁、第253-254頁。在當(dāng)代中國，隨著中醫(yī)被逐漸整合進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療體制之中，加之中醫(yī)科學(xué)化進(jìn)程加快，其公共性指向日益增強(qiáng)，且中醫(yī)知識通過現(xiàn)代媒介技術(shù)傳播愈加深入人心。在現(xiàn)實(shí)生活中，現(xiàn)代商品市場借用中醫(yī)話語的消費(fèi)仍然極其廣泛。

五、結(jié)論和討論

現(xiàn)代科學(xué)知識為人們的生活提供著確定性，然而當(dāng)代社會流動性與多元性特征日益明顯，時刻沖擊著科學(xué)這種確定性的知識結(jié)構(gòu)。當(dāng)代社會原子化趨勢無法避免，然而個體身體卻具有了更強(qiáng)的公共性。在這種張力之中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一方面成為人們信任的力量，另一方面成為人們批評反思的對象。在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)化研究中，疾病的社會建構(gòu)成為普遍而統(tǒng)一的研究范式，疾病的社會建構(gòu)分析批判了隱藏在醫(yī)學(xué)還原主義話語之后的權(quán)力關(guān)系及其控制手段，科學(xué)主義、自由市場、國家干預(yù)往往成為一致的批判對象，醫(yī)學(xué)化反思促使人們不再迷信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。然而，“醫(yī)學(xué)化”概念的建構(gòu)一方面忽視了不同地方文化、不同身體觀和疾病觀背景下疾病界定與醫(yī)療選擇的多樣性；另一方面，將個體視為科學(xué)話語下的馴服者與失語者，忽視了個體與社會的互動。因此，基于比較文化和社會互動的醫(yī)學(xué)化討論才更有價值。

比較文化視角強(qiáng)調(diào)，在不同的地域文化中，身體觀和疾病觀差異的辨識是對醫(yī)學(xué)化概念進(jìn)行本土化理解的基礎(chǔ)，在疾病的多元理解與醫(yī)學(xué)的多元主義的基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)化的范疇并非一致。社會互動視角則強(qiáng)調(diào)，疾病的建構(gòu)是位于社會系統(tǒng)之中的，疾病是在不同層次的共同體內(nèi)個體與他者互動之后達(dá)成的共識。因此，有必要從社會互動的角度探討疾病界定與醫(yī)療選擇的結(jié)構(gòu)性規(guī)律，比如醫(yī)患互動中知識的對稱性、不同社會階層醫(yī)療消費(fèi)的平等化、疾病界定的集體道德關(guān)照以及疾病定義對集體公共制度的影響、國民健康作為民族國家強(qiáng)大的象征性隱喻，等等。通過這兩個方面的探討，疾病界定與醫(yī)療選擇的地方性以及在其中多元主體的互動協(xié)商才能在醫(yī)學(xué)社會學(xué)研究中凸顯出來，從而成為完善醫(yī)療體制的學(xué)理基礎(chǔ)。