王東梅,張 靜,許安有

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,福建 廈門 361009)

自抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開展以來,抗菌藥物的使用明顯更加規(guī)范,不合理應(yīng)用情況有所減少,取得了一定的成果[1]。但研究發(fā)現(xiàn)[2],骨科Ⅰ類切口手術(shù)的抗菌藥物過度使用問題仍存在,需要規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況。在脊椎手術(shù)、髖部手術(shù)、內(nèi)固定手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)中,由于異物植入,具有較高的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),因此多需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。同時(shí),在臨床治療時(shí),由于擔(dān)心植入異物、物品及器械消毒不到位、手術(shù)室環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等誘發(fā)術(shù)后感染,尤其是部分存在感染高危因素的患者,抗菌藥物過度使用情況較多,不僅可能造成真菌感染,增加細(xì)菌耐藥,還會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此,為保證醫(yī)療質(zhì)量,控制細(xì)菌耐藥,促進(jìn)抗菌藥物的合理使用,迫切需要加強(qiáng)藥學(xué)干預(yù)。本文將以骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者作為研究對(duì)象,實(shí)施藥學(xué)干預(yù),并分析其對(duì)抗菌藥物使用的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院治療的380例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者,對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析,病例納入時(shí)間為2019年6月-2020年6月期間。將開展藥學(xué)干預(yù)前(2020年1月)的148例患者作為對(duì)照組,開展藥學(xué)干預(yù)后的232例患者作為觀察組。對(duì)照組:男性98例,女性50例,年齡23～68歲,平均(40.52±5.79)歲;平均住院時(shí)間為(14.28±2.78)d;有感染高危因素17例(11.49%);手術(shù)類型:內(nèi)固定術(shù)38例,前交叉韌帶斷裂34例,關(guān)節(jié)置換32例,內(nèi)固定裝置取出26例,其他18例。觀察組:男性134例,女性98例,年齡24～69歲,平均(40.40±5.56)歲;平均住院時(shí)間為(14.09±2.64)d;有感染高危因素24例(10.34%);手術(shù)類型:內(nèi)固定術(shù)94例,前交叉韌帶斷裂50例,關(guān)節(jié)置換46例,內(nèi)固定裝置取出28例,其他14例。兩組年齡、性別、住院時(shí)間、手術(shù)類型等基線資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

收集患者的相關(guān)信息,包括:基本信息、手術(shù)相關(guān)信息、抗菌藥物使用信息、手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)情況等?；拘畔⒔y(tǒng)計(jì)項(xiàng)目:性別、年齡、體征、診斷情況、住院時(shí)間;手術(shù)信息:手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)間、出血量等;抗菌藥物:藥物種類、用法、用量、療程等。以抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則為依據(jù),評(píng)估其用藥合理性。藥學(xué)干預(yù)方法:(1)成立藥師干預(yù)小組,掌握骨科Ⅰ類切口患者的病情,分析其感染風(fēng)險(xiǎn)及抗菌藥物使用過程中存在的問題,參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物 管理細(xì)則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2015版》等,合理設(shè)定抗菌藥物預(yù)防性使用的管控指標(biāo)、使用標(biāo)準(zhǔn);對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn),確保其掌握抗菌藥物的使用原則。(2)明確抗菌藥物合理性判斷標(biāo)準(zhǔn),合理用藥:有明確適應(yīng)癥;預(yù)防用藥品種包括頭孢唑林鈉、頭孢呋辛等1、2代頭孢菌素,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌高?；颊呖蓱?yīng)用萬(wàn)古霉素、β內(nèi)酰胺類過敏者可應(yīng)用克林霉素;術(shù)前0.5～1h給藥;術(shù)中若手術(shù)時(shí)間超過3h,或出血量超過1500mL,可追加給藥;療程48h內(nèi);有指征并有協(xié)同作用,可聯(lián)合用藥。不合理:無(wú)指征用藥;其他抗菌藥物種類;術(shù)前1h以上給藥或僅術(shù)后給藥,但萬(wàn)古霉素、氟喹諾酮除外;手術(shù)時(shí)間、出血量超過標(biāo)準(zhǔn)但未追加藥物;用藥時(shí)間超過28h;聯(lián)合給藥但無(wú)指征,或聯(lián)用藥物選擇無(wú)協(xié)同或相加作用。(3)藥師床前用藥指導(dǎo),與護(hù)理人員配合床前發(fā)藥,均為靜脈注射給藥,例如頭孢呋辛注射液,發(fā)藥時(shí)應(yīng)為患者詳細(xì)說明用法、用量,核對(duì)患者信息,介紹用藥注意事項(xiàng);要求護(hù)理人員嚴(yán)格控制劑量、滴速,同時(shí)注意觀察用藥后反應(yīng);對(duì)年齡較大、意識(shí)不清醒的患者,應(yīng)進(jìn)行家屬宣教,囑咐其觀察患者用藥反應(yīng),有不良反應(yīng)應(yīng)立即告知患者。(4)監(jiān)督、考核及培訓(xùn):藥師應(yīng)定期進(jìn)行骨科處方、病歷點(diǎn)評(píng),分析抗菌藥物使用情況,對(duì)不合理用藥情況應(yīng)及時(shí)反饋,納入績(jī)效考核,與責(zé)任醫(yī)師溝通,要求其按要求整改;定期進(jìn)行藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn),提高其藥學(xué)知識(shí)掌握程度。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)分析兩組不同手術(shù)類型患者的預(yù)防性抗菌藥物使用率。(2)分析兩組預(yù)防用藥療程、給藥時(shí)間、藥品種選擇等合理率。(3)分析干預(yù)前后的抗菌藥物使用情況,主要比較使用率前5位的藥物。(4)比較兩組的SSI 發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防性抗菌藥物使用率比較

觀察組患者的預(yù)防性抗菌藥物使用率為33.62%,低于對(duì)照組的64.86%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從不同手術(shù)類型患者用藥情況上看,觀察組內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定裝置取出手術(shù)患者的抗菌藥物使用率均更低,尤其是內(nèi)固定裝置取出、內(nèi)固定術(shù),下降幅度更大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組預(yù)防性抗菌藥物使用率比較[%(n/n)]

2.2 抗菌藥物管理評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

觀察組患者的預(yù)防用藥療程合理率、給藥時(shí)間合理率、藥品種選擇合理率均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組抗菌藥物管理評(píng)價(jià)指標(biāo)比較[%(n/n)]

2.3 使用率前 5 位的抗菌藥物比較

對(duì)照組使用最多的抗菌藥物為頭孢硫脒(31.25%)、頭孢呋辛鈉(30.21%),觀察組使用最多的為頭孢呋辛鈉(33.33%)、頭孢唑林鈉(30.77%),見表3。

表3 兩組使用率前 5 位的抗菌藥物比較[n(%)]

2.4 SSI 發(fā)生情況比較

對(duì)照組預(yù)防性用藥患者SSI 發(fā)生率為4.17%(4/96),觀察組患者發(fā)生率為2.56%(2/78),無(wú)明顯差異(χ2=0.33,P>0.05)。

3 討論

近年,雖然抗菌藥物的使用逐步規(guī)范,國(guó)家相繼出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2015版》、《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》等規(guī)范,但研究發(fā)現(xiàn),在骨科Ⅰ類切口手術(shù)中,抗菌藥物使用的合理性仍存在諸多的問題[4]。Ⅰ類切口手術(shù)雖然為清潔手術(shù),但涉及手術(shù)種類較多,包括內(nèi)固定手術(shù)、脊柱融合、植骨、關(guān)節(jié)置換等,因此無(wú)法按照原本衛(wèi)生部的≤30%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,需要更加具體的判斷的感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。一般情況下,Ⅰ類切口手術(shù)無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,但若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、手術(shù)范圍廣、涉及異物植入、存在高危感染情況時(shí),可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,而椎間盤摘除術(shù)則建議使用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染。在本次研究中,觀察組患者的預(yù)防性抗菌藥物使用率為33.62%,明顯低于對(duì)照組的64.86%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可見進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后,其藥物使用率出現(xiàn)下降,且下降幅度約為50%。一般認(rèn)為,植骨術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓核摘除術(shù)、內(nèi)固定術(shù)等均屬于有預(yù)防用藥指征,而一般關(guān)節(jié)鏡術(shù)、內(nèi)固定取出等手術(shù),或無(wú)高危因素患者,均屬于無(wú)指征用藥。以往有研究顯示,Ⅰ類切口手術(shù)中的無(wú)指征用藥率約為18.48%。而在本次研究中,內(nèi)固定術(shù)、前交叉韌帶斷裂、關(guān)節(jié)置換等手術(shù)的抗菌藥物使用率較高,而以往內(nèi)固定裝置取出手術(shù)的用藥率也處于較高水平,而進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后,其用藥率顯著下降,可見無(wú)指征用藥情況基本得到控制。同時(shí),內(nèi)固定手術(shù)的用藥率也從78.95%降至36.17%,主要是由于在判斷是否需要預(yù)防性用藥時(shí),綜合考慮了多種指標(biāo),若手術(shù)時(shí)間較多、創(chuàng)傷較輕、出血量較少,則不再預(yù)防性用藥。但應(yīng)注意的是,對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血量較大的患者,不僅應(yīng)術(shù)前預(yù)防性用藥,術(shù)中也需要追加用藥,預(yù)防術(shù)后感染。

同時(shí),除預(yù)防性用藥使用率以外,本文還采取了多種評(píng)價(jià)指標(biāo),包括用藥療程、給藥時(shí)間以及藥物選擇等[6]。在本次研究中,觀察組患者的預(yù)防用藥療程合理率、給藥時(shí)間合理率、藥品種選擇合理率均高于對(duì)照組(P<0.05),可見應(yīng)用藥學(xué)干預(yù)后,在給藥時(shí)間、療程以及具體藥品選擇方面均有了改進(jìn),用藥合理率得到提高。在本次研究中,主要以術(shù)前0.5～1h為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。根據(jù)2015年版的抗菌藥物使用原則,建議在皮膚、黏膜切開前 0.5～1h,或在麻醉開始前,進(jìn)行靜脈滴注給藥,在完成藥物滴注后,開始手術(shù)操作,確保其藥物濃度能夠殺滅手術(shù)期間沾染的致病菌。但在實(shí)際工作中,仍有部分患者的給藥時(shí)間不合理,主要與醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知程度不足有關(guān),例如醫(yī)囑書寫隨意, 或未表明用藥時(shí)間,影響護(hù)理人員的執(zhí)行。部分護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,時(shí)間操作時(shí)間與要求時(shí)間不符。因此,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)給藥時(shí)間的管理,確保其得到有力的執(zhí)行。在給藥療程方面,本文以48h為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷,根據(jù)用藥指導(dǎo)原則,清潔手術(shù)的抗菌藥物療程應(yīng)控制在24h以內(nèi)。且有研究指出,用藥持續(xù)時(shí)間超過48h并不會(huì)使感染預(yù)防效果進(jìn)一步提高,但會(huì)增加耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)。但在實(shí)際工作中,醫(yī)師考慮的問題較多,包括排除易感染患者傷口愈合能力、恢復(fù)能力等因素、對(duì)無(wú)菌操作或護(hù)理存在疑慮等,導(dǎo)致用藥療程會(huì)有所延長(zhǎng),可能超過24h甚至48h。在藥品種類選擇方面,研究發(fā)現(xiàn),金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌是骨科Ⅰ類切口患者術(shù)后發(fā)生感染的主要致病菌。在選擇藥物時(shí),可選擇第1、2代頭孢菌素藥物,同時(shí)考慮患者的耐藥情況,適當(dāng)調(diào)整。從整體上看,大部分醫(yī)師均能夠按照原則合理選擇抗菌藥物,但仍有10%左右的患者用藥時(shí)無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),選用了氧頭孢烯類或第3代頭孢菌素等[7]。在本次研究中,對(duì)照組使用最多的抗菌藥物為頭孢硫脒(31.25%)、頭孢呋辛鈉(30.21%),觀察組使用最多的為頭孢呋辛鈉(33.33%)、頭孢唑林鈉(30.77%),可見藥學(xué)干預(yù)后,藥物種類選擇更加合理,有顯著改善。從用藥結(jié)果上看,對(duì)照組預(yù)防性用藥患者SSI 發(fā)生率為4.17%,觀察組患者發(fā)生率為2.56%,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),可見優(yōu)化抗菌藥物使用并不會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,藥學(xué)干預(yù)能夠降低骨科Ⅰ類切口患者的預(yù)防性抗菌藥物使用率,提高其用藥合理性,且不會(huì)導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加。